卒中一級預(yù)防指南(2014)(共10頁)

1、AHA/ASA 卒中一級預(yù)防指南(zhnn)（2014）近日，Stroke雜志上，發(fā)表了最新版AHA/ASA(美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會)卒中一級預(yù)防指南，旨在為首次卒中的有效預(yù)防，提供廣泛而又及時的循證性建議(jiny)。而本文將對這些循證性建議，進(jìn)行一一闡述，具體如下：在美國，每年有近795000人罹患卒中，其中約610000名患者為首次發(fā)作。目前，卒中在美國，被列為第四大致死性原因。全球范圍來看，過去40年間(ninjin)，高收入國家，卒中發(fā)病率下降42%，但在中低收入國家，卒中發(fā)病率增加幅度超過100%。現(xiàn)如今，中低收入國家卒中發(fā)病率，遠(yuǎn)超發(fā)達(dá)國家。另外，卒中是導(dǎo)致功能性障礙的主要原

2、因，它不僅改變了患者的生活，還給家庭成員以及看護(hù)著的生活帶來影響。盡管，目前可以通過再灌注療法等，治療急性缺血性卒中患者；但有效的預(yù)防措施，仍是降低卒中負(fù)擔(dān)的最佳方式。鑒于超過76%的卒中為首次發(fā)作，可知卒中的一級預(yù)防尤為重要。因此，本文總結(jié)了已經(jīng)明確的，以及新發(fā)現(xiàn)的卒中風(fēng)險因素，對詢證性建議進(jìn)行歸類與闡述。一、首次卒中風(fēng)險的評估（建議）使用卒中風(fēng)險評估工具（如AHA/ACC CV風(fēng)險計算工具），是合理的；因為這些工具有助于鑒定能夠從治療性干預(yù)手段中獲益的患者，以及不能通過單一風(fēng)險因素治療的患者。這些計算工具，能夠提醒臨床醫(yī)生與患者可能存在的風(fēng)險，但治療決策的制定，需要考慮患者整體風(fēng)險。（II

3、a類推薦；證據(jù)等級B級）二、不可干預(yù)的風(fēng)險因素（年齡、性別、低出生體重、種族、遺傳因素）-建議1.詢問家族史，有助于識別卒中風(fēng)險增高的患者；（IIa類推薦；證據(jù)等級A級）2.對于少見遺傳病因的卒中患者，可以考慮推薦進(jìn)行遺傳咨詢；（IIb類推薦；證據(jù)等級C級）3. Fabry病可以考慮酶替代療法，但其并未顯示出降低卒中風(fēng)險的作用，同時效果未知；（IIb類推薦；證據(jù)等級C級）4.超過2名1級親屬罹患(l hun)蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）或顱內(nèi)動脈瘤的患者，進(jìn)行未破裂顱內(nèi)動脈瘤的非侵入性篩查是合理的（IIb類推薦；證據(jù)等級C級）5.對于超過1名親屬罹患常染色體顯性多囊腎?。ˋKDPD）伴SAH，或超

4、過1名親屬罹患AKDPD伴顱內(nèi)動脈瘤的AKDPD患者，應(yīng)該考慮(kol)進(jìn)行未破裂顱內(nèi)動脈瘤的非侵入性篩查；（IIb類推薦；證據(jù)等級C級）6.對于頸部纖維肌性發(fā)育不良的患者，可以考慮進(jìn)行未破裂顱內(nèi)動脈瘤的非侵入(qnr)性篩查；（IIb類推薦；證據(jù)等級C級）7.當(dāng)開始治療時，應(yīng)該考慮維生素 K 拮抗劑的藥理學(xué)劑量；（IIb類推薦、證據(jù)等級C級）8.對于不超過1名親屬罹患SAH或顱內(nèi)動脈瘤的患者，不建議進(jìn)行未破裂顱內(nèi)動脈瘤的非侵入性篩查；（III類推薦；證據(jù)等級C級）9.對于常染色體顯性遺傳性多囊腎病或Ehlers-Danlos IV型突變攜帶者，不建議進(jìn)行未破裂顱內(nèi)動脈瘤的非侵入性篩查；（II

5、I類推薦；證據(jù)等級C級）10.不建議為預(yù)防首次卒中，而對常規(guī)人群進(jìn)行遺傳學(xué)篩查；（III類推薦；證據(jù)等級C級）11. 當(dāng)考慮使用他汀治療時，不建議通過遺傳學(xué)篩查肌病風(fēng)險；（III類推薦；證據(jù)等級C級）三、詳細(xì)記錄的可以干預(yù)的風(fēng)險因素（建議）（一）缺乏體育活動：1.建議進(jìn)行體育活動，因為它與卒中風(fēng)險的降低相關(guān)；（I類推薦；證據(jù)等級B級）2.健康成人，每周至少應(yīng)該進(jìn)行3-4次，每次至少持續(xù)40分鐘的中等程度/高強度的有氧運動；（I類推薦；證據(jù)等級B級）（二）血脂異常：1.2013年“ACC/AHA控制血液膽固醇降低成人動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)風(fēng)險指南”中提到，對于具有10年心血管事件

6、風(fēng)險的患者，除改變生活方式外，HMG 輔酶A 還原酶抑制劑（他?。╊愃幬铮唤ㄗh用于缺血性卒中的一級預(yù)防；（I類推薦；證據(jù)等級A級）2.對于高密度脂蛋白（HDL）膽固醇降低或脂蛋白（a）升高的患者，可以考慮煙酸治療，但它對這些患者缺血性卒中的預(yù)防效果(xiogu)尚未明確。煙酸能夠增加肌病風(fēng)險，應(yīng)謹(jǐn)慎使用；（IIb類推薦；證據(jù)等級B級）3. 纖維(xinwi)酸衍生物可以考慮用于高甘油三酯血癥患者的治療，但其預(yù)防缺血性卒中的效果尚未明確；（IIb類推薦；證據(jù)等級C級）4.除他汀外的其他降脂療法，如纖維酸衍生物、膽汁酸螯合劑、煙酸和依澤替米貝，可以考慮(kol)用于無法耐受他汀的患者，但是它們預(yù)

7、防卒中的效果尚未證實；（IIb類推薦；證據(jù)等級C級）（三）飲食與營養(yǎng)：1.正如美國飲食指南所提到的建議，應(yīng)該降低鈉攝入、增加鉀攝入以降低血壓（類推薦；證據(jù)等級A 級）2.推薦DASH飲食（強調(diào)水果、蔬菜和低脂乳制品的攝入，并減少飽和脂肪酸），降低血壓；（類推薦；證據(jù)等級A 級）3.富含水果與蔬菜的飲食有益（增加鉀的攝入），有可能降低卒中風(fēng)險；（類推薦；證據(jù)等級B級）4.富含堅果的地中海飲食，有可能降低卒中風(fēng)險；（IIa類推薦；證據(jù)等級B級）（四）高血壓：1.建議進(jìn)行血壓的常規(guī)篩查，并通過改變生活方式、藥物治療等手段對高血壓患者進(jìn)行合適的治療；（類推薦；證據(jù)等級A 級）2.對高血壓前期（收縮壓1

8、20-139mmHg/舒張壓80-89mmHg）患者，建議每年進(jìn)行高血壓的篩查并促進(jìn)健康生活方式；（類推薦；證據(jù)等級A 級）3.高血壓患者需要進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)血壓應(yīng)低于140/90mmHg；（類推薦；證據(jù)等級A 級）4.相比于其它因素，成功降壓對于卒中風(fēng)險的降低更加重要，并且應(yīng)該進(jìn)行個體化治療；（類推薦；證據(jù)等級A 級）5.建議進(jìn)行血壓的自我測量與自我監(jiān)測，從而改善血壓的控制；（類推薦；證據(jù)等級A 級）（五）肥胖與脂肪分布：1.對于(duy)超重（BMI：25-29kg/m2）與肥胖(fipng)（BMI30kmg/m2）的個體，建議(jiny)減輕體重從而降低血壓；（類推薦；證據(jù)等級A 級

9、）2.對于超重與肥胖個體，建議減輕體重從而降低卒中風(fēng)險；（類推薦；證據(jù)等級B級）（六）糖尿?。?.對于1型、2型糖尿病患者，建議控制血壓，與AHA/ACC/CDC高血壓管理聲明的目標(biāo)一致，即140/90mmHg；（類推薦；證據(jù)等級A 級）2.對于糖尿病患者，尤其伴其它風(fēng)險的患者來說，建議使用他汀類治療，從而降低首次卒中風(fēng)險；（類推薦；證據(jù)等級A 級）3.對于10年心血管風(fēng)險因素較低的糖尿病患者來說，阿司匹林預(yù)防首次卒中的效果未知（IIb類推薦；證據(jù)等級B 級）4.使用他汀治療的糖尿病患者，聯(lián)用貝特類藥物，對卒中風(fēng)險的降低無益；（III類推薦；證據(jù)等級B 級）（七）吸煙：1. 建議通過咨詢，聯(lián)合

10、煙堿、安非他酮或伐尼克蘭的替代治療，輔助吸煙者戒煙；（類推薦；證據(jù)等級A 級）2. 建議無吸煙史的患者不要吸煙，因為基于流行病學(xué)研究顯示，吸煙與缺血性卒中和蛛網(wǎng)膜下腔出血間具有相關(guān)性；（類推薦；證據(jù)等級B級）3.社區(qū)或全州范圍的戒煙是合理的，為了降低卒中以及心梗的風(fēng)險；（IIa推薦；證據(jù)等級B級）（八）房顫/AF：1. CHA2DS2-VASc 評分2分的瓣膜性房顫患者，罹患卒中的風(fēng)險較高，而出血性并發(fā)癥風(fēng)險較低；建議長期進(jìn)行口服華法林的抗凝治療，并且目標(biāo)INR為2.0-3.0；（類推薦；證據(jù)等級A 級）2.對于CHA2DS2-VASc 評分2分的非瓣膜性房顫患者，罹患出血性并發(fā)癥的風(fēng)險較低，

11、推薦口服抗凝劑治療（類推薦）。選擇包括華法林(INR:2.0-3.0)(證據(jù)等級A級)，達(dá)比加群酯（證據(jù)等級B級），阿哌沙班（證據(jù)等級B級），利伐沙班（證據(jù)等級B級）。依據(jù)患者風(fēng)險因素（尤其具有顱內(nèi)出血風(fēng)險的患者）、費用、耐受性、患者喜好、藥物間潛在相互作用等，進(jìn)行抗血栓藥物的個體化選擇。3.在初級看護(hù)機構(gòu)，對65歲的患者，應(yīng)主動進(jìn)行AF的篩查，把脈以及隨后的心電圖能夠發(fā)揮作用；（IIa類推薦(tujin)；證據(jù)等級B級）4.對于CHA2DS2-VASc評分(png fn)為0分的非瓣膜性房顫患者，忽略抗栓治療是合理的；（IIa類推薦；證據(jù)等級B級）5. 對于CHA2DS2-VASc評分為1分

12、的非瓣膜性房顫患者(hunzh)，罹患出血性并發(fā)癥的風(fēng)險較低，可以考慮抗凝或阿司匹林治療（IIb類推薦，證據(jù)等級C級）。另外，根據(jù)患者風(fēng)險因素（尤其是具有顱內(nèi)出血的患者）、花費、耐受性、患者喜好、藥物間潛在相互作用等，而進(jìn)行個體化抗栓藥物的選擇。6.對于不適宜抗凝的高危AF患者，可以考慮進(jìn)行左心耳封堵術(shù)；（IIb類推薦;證據(jù)等級B級）（九）其它心臟問題：1.對于二尖瓣狹窄伴栓塞事件的患者，建議進(jìn)行抗凝治療；（I類推薦；證據(jù)等級B級）2.對于二尖瓣狹窄并左心房血栓的患者，建議進(jìn)行抗凝治療；（I類推薦；證據(jù)等級B級）3.華法林（目標(biāo)INR：2.0-3.0）以及低劑量阿司匹林，推薦用于主動脈瓣膜置換

13、術(shù)（雙葉機械瓣）患者（I類推薦；證據(jù)等級B級）；華法林（目標(biāo)INR：2.5-3.5）與低劑量阿司匹林推薦用于主動脈置換術(shù)（機械瓣）以及風(fēng)險因素患者（I類推薦；證據(jù)等級B級）；華法林（目標(biāo)INR：2.5-3.5）以及低劑量阿司匹林推薦用于二尖瓣置換術(shù)（機械瓣）患者（I類推薦；證據(jù)等級B級）。風(fēng)險因素包括：AF、血栓栓塞事件、左心室功能不全、高凝狀態(tài)4. 心房粘液瘤患者，推薦進(jìn)行手術(shù)切除治療（I類推薦；證據(jù)等級C級）5. 推薦使用外科手術(shù)治療1cm或出現(xiàn)移動的彈力纖維瘤，即使無癥狀；（I類推薦；證據(jù)等級C級）6.阿司匹林用于的主動脈瓣或二尖瓣置換術(shù)（生物合成瓣），是合理的；（IIa類推薦；證據(jù)等級

14、B級）7.主動脈瓣或二尖瓣置換術(shù)（生物合成瓣）后頭3個月，華法林治療實現(xiàn)(shxin)INR：2.0-3.0是合理的；（IIa類推薦；證據(jù)等級C級）8.對于沒有房顫或血栓栓塞病史的心衰患者，抗凝或抗血小板藥物是合理的；（IIa類推薦；證據(jù)(zhngj)等級A級）9. 急性ST段抬高型心肌梗死及無癥狀的左心室附壁血栓患者，進(jìn)行維生素K拮抗劑治療是合理的；（IIa類推薦(tujin)；證據(jù)等級C級）10.超聲心動圖顯示，左房徑55mm及嚴(yán)重二尖瓣狹窄的無癥狀患者，可以考慮抗凝治療；（IIb類推薦；證據(jù)等級B級）11.對于超聲心電圖顯示重度二尖瓣狹窄、左心房增大的患者，可以考慮進(jìn)行抗凝治療；（IIb

15、類推薦；證據(jù)等級C級）12.對于急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）合并前尖壁失運動或反向運動的患者，可以考慮進(jìn)行抗凝治療；（IIb類推薦；證據(jù)等級C級）13.卵圓孔未閉（PFO）患者不推薦使用抗凝治療，作為卒中的一級預(yù)防；（III類推薦；證據(jù)等級C級）（十）無癥狀性頸動脈狹窄：1.無癥狀性頸動脈狹窄患者應(yīng)該遵循醫(yī)囑，每日服用阿司匹林或他汀類藥物?；颊邞?yīng)該篩查其它可治療的卒中風(fēng)險因素，進(jìn)行合適的治療并改變生活方式；（I類推薦；證據(jù)等級C級）2. 行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)的患者，圍手術(shù)期與手術(shù)后建議服用阿司匹林，有禁忌癥除外；（I類推薦；證據(jù)等級C級）3.對頸內(nèi)動脈狹窄70%的無癥狀患者來

16、說，如果圍手術(shù)期卒中、心梗、死亡風(fēng)險很低（3%），考慮進(jìn)行CEA是合理的。然而療效尚未確定；（IIa類推薦；證據(jù)等級A級）4.動脈粥樣硬化狹窄50%的患者，每年由技術(shù)專家進(jìn)行超聲多普勒檢查是合理的，用于評估疾病的進(jìn)展或消退，以及對治療反應(yīng)；（IIa類推薦；證據(jù)等級C級）5.對于高選擇性無癥狀頸動脈狹窄的患者（血管造影狹窄率60%，超聲多普勒狹窄率70%），可以考慮預(yù)防性頸動脈支架置入術(shù)（CAS），但是它的療效尚未明確；（IIa類推薦；證據(jù)等級B級）6.對于頸動脈血管重建術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險較高的無癥狀患者，血管重建術(shù)的效果尚未明確（IIb類推薦；證據(jù)等級B級）7.不推薦對低危人群，進(jìn)行無癥狀性頸動脈狹

17、窄的篩查；（III類推薦；證據(jù)(zhngj)等級C級）（十一(ShY)）鐮狀細(xì)胞病/SCD1.兒童SCD患者，在2歲以后建議進(jìn)行超聲多普勒篩查（TCD），并每年(minin)重復(fù)直至16歲；（I類推薦；證據(jù)等級B級）2.對于風(fēng)險增高的兒童來說，輸血治療（血紅蛋白S，降至30%以下）能夠有效降低卒中風(fēng)險；（I類推薦；證據(jù)等級B級）3. 盡管尚未確定最佳的篩查間隔，但年幼兒童和邊界性異常 TCD 流速者進(jìn)行更頻繁的篩查，從而鑒定出需要干預(yù)的高危TCD 指征是合理的（IIa類推薦；證據(jù)等級B 級）4.即使對于TCD流速恢復(fù)正常的患者，持續(xù)進(jìn)行輸血可能是合理的；（IIa類推薦；證據(jù)等級B 級）5.對于

18、無法或不愿意進(jìn)行定期紅細(xì)胞輸注治療的高危卒中兒童，考慮羥基脲或骨髓移植可能是合理的；（IIb類推薦；證據(jù)等級B 級）6.目前， MRI 和MRA篩查需要使用輸血作為卒中一級預(yù)防手段的兒童的標(biāo)準(zhǔn)尚未確立，因此，不建議它們?nèi)〈鶷CD；（III類推薦；證據(jù)等級B 級）。四、尚未充分確定的，潛在可以干預(yù)的風(fēng)險因素（建議）（一）偏頭痛：1.對于女性先兆性偏頭痛患者，強烈建議戒煙（I類推薦；證據(jù)等級B 級）2.替代口服避孕藥（OCs）療法（尤其含有雌激素），可以考慮用于先兆性偏頭痛女性（IIb類推薦；證據(jù)等級B 級證據(jù)）3.降低偏頭痛頻率的治療，可能是合理降低卒中風(fēng)險的方法；（IIb類推薦；證據(jù)等級C 級

19、證據(jù)）4.卵圓孔未閉封堵術(shù)，不推薦用于偏頭痛患者卒中的預(yù)防；（III類推薦，證據(jù)等級B級）（二）代謝綜合征：推薦用于代謝綜合征管理的方法，包括：生活方式（如鍛煉、適當(dāng)減少體重、合理飲食）、藥物療法（降壓藥、降脂藥、控制血糖和抗血小板治療等），在本指南的其它(qt)部分被提到；（請參閱每個部分的具體推薦類別與證據(jù)等級）（三）飲酒(yn ji)：1.根據(jù)2004年美國預(yù)防(yfng)服務(wù)工作組更新的建議，重度飲酒者，應(yīng)減少飲酒或戒酒；（I類推薦；證據(jù)等級A級）2.對于飲酒者，男性每日飲用2 杯、非妊娠女性每日1 杯，可能是合理的；（IIb類推薦；證據(jù)等級B級）（四）藥物濫用：與卒中相關(guān)的藥物濫用者

20、（包括：可卡因、安非他命、阿拉伯茶）轉(zhuǎn)介至合適治療項目，是合理的（a 類推薦；證據(jù)等級C 級）（五）睡眠呼吸紊亂：1.因為睡眠呼吸紊亂與卒中風(fēng)險相關(guān)，建議通過詳細(xì)詢問病史，篩查睡眠呼吸暫停；（IIb 類推薦；證據(jù)等級C 級）2.通過治療睡眠呼吸暫停，降低卒中風(fēng)險是合理的，盡管其預(yù)防一級卒中的效果尚未確定；（IIb 類推薦；證據(jù)等級C 級）（六）高同型半胱氨酸血癥：復(fù)合維生素B、吡多辛（維生素B6）、鈷胺素（維生素B12）和葉酸，可以考慮用于高同型半胱氨酸血癥患者缺血性卒中事件的預(yù)防，但是它的效果尚未證實（IIb 類推薦；證據(jù)等級B級）（七）脂蛋白（a）升高/LP（a）1.對于高LP（a）的患者

21、，使用煙酸，降低LP（a）從而預(yù)防缺血性卒中，可能是合理的，但是煙酸的效果尚未證實；（IIb 類推薦；證據(jù)等級B級）2.使用LP（a）預(yù)測卒中風(fēng)險的臨床收益，尚未確定；（IIb 類推薦；證據(jù)等級B級）（八）高凝狀態(tài)：1.使用遺傳學(xué)篩查手段，檢測遺傳性高凝狀態(tài)，從而預(yù)防首次卒中的效果，尚未確立；（IIb 類推薦；證據(jù)等級C級）2.無癥狀性遺傳性或獲得性易栓癥患者通過特異治療，預(yù)防首次卒中的效果，尚未明確；（IIb 類推薦；證據(jù)等級C級）3.抗磷脂抗體持續(xù)陽性者，不推薦使用低劑量阿司匹林（81mg/d），進(jìn)行首次(shu c)卒中預(yù)防；（III 類推薦；證據(jù)等級B級）（九）炎癥(ynzhng)與感

22、染：1.慢性炎癥（類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或系統(tǒng)性紅斑狼瘡）患者，應(yīng)該考慮(kol)卒中風(fēng)險的升高（I類推薦；證據(jù)等級B級）2.每年接種流感疫苗，能夠有效降低高危卒中患者，罹患卒中的風(fēng)險；（IIa類推薦；證據(jù)等級B級）3.在沒有心血管疾病患者中，可以考慮使用炎癥標(biāo)志物如血清高敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）或脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2鑒定卒中風(fēng)險的增加，盡管在常規(guī)臨床工作中，它們的效果尚未明確；（IIb類推薦；證據(jù)等級B級）4.可以考慮用他汀類藥物，治療hs-CRP2.0mg/dL的患者，從而降低卒中風(fēng)險；（IIb類推薦；證據(jù)等級B級）5.不推薦使用抗生素治療慢性感染，作為卒中預(yù)防方法之一；（III類推薦；證據(jù)

23、等級A級）五、抗血小板藥物與阿司匹林：1.使用阿司匹林預(yù)防心血管疾病（包括卒中，但不對其特異）是合理的，對于高風(fēng)險的患者（10年風(fēng)險10%），其收益遠(yuǎn)超過治療相關(guān)的風(fēng)險；（IIa類推薦；證據(jù)等級A級）2.阿司匹林（81mg/天或100mg隔日）可以用于女性首次卒中的預(yù)防，包括糖尿病患者，其收益遠(yuǎn)超過風(fēng)險；（IIa類推薦；證據(jù)等級B級）3.阿司匹林可以考慮用于慢性腎病患者，首次卒中的預(yù)防（腎小球率過濾45ml/min/1.732m2）（IIb類推薦；證據(jù)等級C級）。這一建議并不適用于嚴(yán)重腎病（4、5期，腎小球率過濾30ml/min/1.732m2）4. 西洛他唑用于外周動脈疾病患者，首次卒中的預(yù)防可能是合理的；（IIb類推薦；證據(jù)等級B級）5.對于低