急診科急性顱腦損傷臨床診療指南

1、急診科急性顱腦損傷臨床診療指南急性顱腦損傷的現(xiàn)場(chǎng)急救處理（一）初步檢查頭部傷情：有無頭皮血腫、裂傷、頭皮大面積撕脫、 活動(dòng)性出血、腦脊液漏、腦組織溢出、顱骨骨折。生命體征：（1）呼吸功能：觀察有無發(fā)紺、呼吸急促、缺氧、呼吸 暫停、窒息情況。（2）循環(huán)功能：有無脈搏細(xì)速、過緩或不齊、低血壓、 休克等征象。3 .其他部位的嚴(yán)重?fù)p傷：如胸腹部及肢體的損傷。（二）傷情判斷：除呼吸循環(huán)功能外，在顱腦損傷現(xiàn)場(chǎng)的 傷情判斷目前主要是采用臨床分級(jí)結(jié)合格拉斯哥昏迷評(píng) 分法（Glasgow Coma Scale, GCS），將顱腦損傷分為3 級(jí)。（三）現(xiàn)場(chǎng)搶救：顱腦損傷的病人急救能否取得效果的關(guān) 鍵，在于急救人員

2、能否進(jìn)行正確和及時(shí)的現(xiàn)場(chǎng)搶救，急 救人員應(yīng)在快速、簡(jiǎn)潔地了解患者的受傷時(shí)間、地點(diǎn)、 原因及過程后，立即對(duì)頭部和全身情況的迅速認(rèn)真的檢 查，在綜合病史及初步檢查情況做出病情判斷后隨即開 始現(xiàn)場(chǎng)急救?，F(xiàn)場(chǎng)急救的重點(diǎn)是呼吸與循環(huán)功能的支持， 及時(shí)糾正傷后發(fā)生的呼吸暫停與維持血壓的穩(wěn)定?，F(xiàn)場(chǎng) 急救順序?yàn)椋罕３趾粑劳〞常杭毙燥B腦損傷的病人由于多因出 現(xiàn)意識(shí)障礙而失去主動(dòng)清除分泌物的能力，可因嘔吐物 或血液、腦脊液吸入氣管造成呼吸困難，甚至窒息。故 應(yīng)立即清除口、鼻腔的分泌物，調(diào)整頭位為側(cè)臥位或后 仰，必要時(shí)就地氣管內(nèi)插管或氣管切開，以保持呼吸道 的通暢，若呼吸停止或通氣不足，應(yīng)連接簡(jiǎn)易呼吸器作 輔助呼

3、吸。2制止活動(dòng)性外出血：頭皮血運(yùn)極豐富，單純頭皮裂 傷有時(shí)即可引起致死性外出血，開放性顱腦損傷可累計(jì) 頭皮的大小動(dòng)脈，顱骨骨折可傷及顱內(nèi)靜脈竇，同時(shí)顱 腦損傷往往合并有其他部位的復(fù)合傷均可造成大出血引 起失血性休克，而導(dǎo)致循環(huán)功能衰竭。因此制止活動(dòng)性 外出血，維持循環(huán)功能極為重要?，F(xiàn)場(chǎng)急救處理包括：對(duì)可見的較粗動(dòng)脈的搏動(dòng)性噴血可用止血鉗將血管 夾閉。對(duì)頭皮裂傷的廣泛出血可用繃帶加壓包扎暫時(shí)減 少出血。在條件不允許時(shí)，可用粗絲線將頭皮全層緊密 縫合，到達(dá)醫(yī)院后需進(jìn)一步處理時(shí)再拆開。靜脈竇出血現(xiàn)場(chǎng)處理比較困難，在情況許可時(shí)最好使傷員頭高位或半坐位轉(zhuǎn)送到醫(yī)院再做進(jìn)一步處理。對(duì)已暴露腦組織的開放性創(chuàng)面

4、出血可用明膠海綿貼 附再以干紗布覆蓋，包扎不宜過緊，以免加重腦組織損 傷。維持有效的循環(huán)功能：?jiǎn)渭冿B腦損傷的病人很少出現(xiàn) 休克，往往是因?yàn)楹喜⑵渌K器的損傷、骨折、頭皮裂傷 等造成內(nèi)出血或外出血而致失血性休克引起循環(huán)功能衰 竭。但在急性顱腦損傷時(shí)為防止加重腦水腫而不宜補(bǔ)充大 量液體或生理鹽水，因此及時(shí)有效的制血，快速地輸血或 血漿是防止休克，避免循環(huán)功能衰竭的最有效的方法。局部創(chuàng)面的處理：以防止傷口再污染、預(yù)防感染、減 少或制止出血為原則，可在簡(jiǎn)單清除創(chuàng)面的異物后用生理 鹽水或涼開水沖洗后用無菌敷料覆蓋包扎，并及早應(yīng)用抗 生素和破傷風(fēng)抗毒素。防止和處理腦疝：當(dāng)患者出現(xiàn)昏迷及瞳孔不等大，則 是顱

5、腦損傷嚴(yán)重的表現(xiàn)，瞳孔擴(kuò)大側(cè)通常是顱內(nèi)血腫側(cè)， 應(yīng)靜推或快速靜脈點(diǎn)滴(15-30分鐘內(nèi))20%甘露醇250 毫升，同時(shí)用速尿40毫克靜推后立即轉(zhuǎn)送，并注意在用 藥后患者意識(shí)和瞳孔的變化。（一）轉(zhuǎn)送前的準(zhǔn)備:強(qiáng)調(diào)“急” “快”“救”的原則，特別是對(duì)成批傷 員的情況。確保轉(zhuǎn)運(yùn)途中搶救器材的齊全和功能完好性，及搶 救藥品的足夠。轉(zhuǎn)送前對(duì)病情做正確的評(píng)估，對(duì)途中可能發(fā)生的變 化應(yīng)有足夠的認(rèn)識(shí)，和變化時(shí)的應(yīng)急措施。確保良好的通訊設(shè)施，途中與目的地醫(yī)院保持聯(lián)系， 將病情和搶救信息提前告知，以便目的地醫(yī)院提前做好 搶救準(zhǔn)備。（二）在轉(zhuǎn)送過程中應(yīng)遵循以下原則：對(duì)有嚴(yán)重休克或呼吸困難疑有梗阻者應(yīng)就地就近搶 救，

6、待病情有所穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)送，切忌倉促搬動(dòng)及遠(yuǎn)道轉(zhuǎn) 送。轉(zhuǎn)送過程中，為防止昏迷病人因誤吸入嘔吐物、血 液、腦脊液引起窒息，應(yīng)將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，對(duì)確認(rèn)無頸椎 骨折者可托起頸部，另一只手壓前額使之盡量后仰。必 要時(shí)先行氣管插管后再轉(zhuǎn)送。并注意途中隨時(shí)清除口腔 和呼吸道的分泌物。對(duì)于煩躁不安者，可予以適當(dāng)?shù)乃闹s束，在引起 煩躁的原因未解除前，慎用鎮(zhèn)靜劑。四肢和脊柱有骨折的病人應(yīng)用硬板擔(dān)架運(yùn)送，在轉(zhuǎn)送前應(yīng)做適當(dāng)固定，以免在搬運(yùn)過程中加重?fù)p傷。陪送的醫(yī)護(hù)人員在轉(zhuǎn)送過程中應(yīng)密切注意病人的呼 吸、脈搏及意識(shí)的變化，情況緊急時(shí)隨時(shí)停車搶救處理。到達(dá)目的醫(yī)院后，陪送的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向接受單位的 醫(yī)護(hù)人員分別詳細(xì)地將所了解的

7、受傷時(shí)間、原因、初步 的體檢及診斷、現(xiàn)場(chǎng)和途中的病情變化以及處理情況。急診室處理（一）處理原則：應(yīng)本著先救命后治病的原則，特別是在 傷員集中送達(dá)時(shí)，應(yīng)分輕重緩急。（二）開通顱腦損傷綠色通道：在患者到達(dá)急診科后20分 鐘以內(nèi)需完成以下任務(wù)：接診護(hù)士：當(dāng)病人到達(dá)急診科時(shí)，急診接診護(hù)士通 過分診并初步對(duì)病情做出判斷，疑有腦疝形成時(shí)立即通 知神經(jīng)外科醫(yī)生，同時(shí)通知檢驗(yàn)科、輸血科等有關(guān)科室。神經(jīng)外科急診值班醫(yī)生：迅速完成采集病史、體征、 書寫病歷并根據(jù)患者的病情迅速下達(dá)醫(yī)囑。護(hù)士在通知醫(yī)生及有關(guān)科室后，完成測(cè)血壓、脈搏、 呼吸及建立靜脈通道，在建立靜脈通道時(shí)同時(shí)留取足夠 的血液標(biāo)本分別送檢驗(yàn)科、血庫查血

8、常規(guī)、血型及血交 叉、電解質(zhì)、腎功能、血糖等。當(dāng)有休克體征時(shí)，應(yīng)盡 快建立深靜脈通道并進(jìn)行心電、血壓、血氧飽和度及中 心靜脈壓監(jiān)測(cè)，深靜脈通道應(yīng)首選鎖骨下靜脈，因其粗 大（15-20毫米）且不會(huì)因血容量不足而塌陷，一般情 況下不需要剃毛備皮可節(jié)約時(shí)間。檢驗(yàn)科：當(dāng)接到標(biāo)本后立即做出結(jié)果并報(bào)告醫(yī)生。輸血科：查出血型并交叉配血準(zhǔn)備血源備用。理發(fā)員：5分鐘內(nèi)完成理發(fā)任務(wù)。護(hù)士遵醫(yī)囑對(duì)有顱內(nèi)高壓患者快速輸入20%甘露醇 250-500毫升以降顱內(nèi)壓；通知放射科或CT室作好檢查 準(zhǔn)備；通知麻醉科和手術(shù)室作好手術(shù)準(zhǔn)備。若系三無患 者（無家屬及親友、無姓名、無單位），則應(yīng)通知醫(yī)院 有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)。（三）神經(jīng)外科

9、急診值班醫(yī)生任務(wù)：采集病史：簡(jiǎn)明扼要地將受傷時(shí)間、原因、外力作 用的部位、傷后的意識(shí)改變、瞳孔的變化、有無嘔吐、 誤吸，曾做何種急救處理，既往的重要病史等。重點(diǎn)體格檢查和損傷分級(jí)：（1）頭部外傷情況：有無活動(dòng)性出血、顱骨骨折、腦 脊液漏；（2）胸腹部有無壓痛、出血、呼吸困難；（3）脊柱、四肢有無骨折；（4）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：包括神志、瞳孔、眼球位置、肢體活動(dòng)、錐體束征等；綜合以上檢查做出損傷分級(jí)。在10-20分鐘內(nèi)完成采集病史、體征、書寫病歷并 根據(jù)患者的病情迅速下達(dá)醫(yī)囑，決定患者的去向。急診處理要求：輕型(I級(jí))留急診室觀察24小時(shí)；觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征變化；顱骨X線攝片，必要時(shí)CT檢查；對(duì)癥處理；向家屬交待有遲發(fā)性顱內(nèi)血腫可能。中型(II級(jí))意識(shí)清楚者留急診室或住院觀察4872小時(shí)，有意識(shí)障礙者必須住院；觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征變化；顱骨X線攝片，頭部CT檢查；對(duì)癥處理；有病情變化時(shí)頭部CT復(fù)查，作好隨時(shí)手術(shù)的準(zhǔn)備 工作。重型(III級(jí))須住院或重癥監(jiān)護(hù)病房；觀察意識(shí)、瞳孔