下頜骨轉(zhuǎn)移性肝癌附2例報告及文獻分析

1、下頜骨轉(zhuǎn)移性肝癌（附2例報告及文獻分析） 作者：劉洪偉 馮元勇 李寧毅 賈暮云 袁榮濤 尚偉 【摘要】 目的 探討下頜骨轉(zhuǎn)移性肝癌的發(fā)病規(guī)律、臨床特點和診斷要點。方法 結合有關文獻報道，對2例經(jīng)病理確診的下頜骨轉(zhuǎn)移性肝癌病人臨床資料進行總結。結果 下頜骨轉(zhuǎn)移性肝癌多見于中年人，男性多發(fā)，表現(xiàn)為下頜骨膨隆伴下唇麻木，多數(shù)病人HBsAg陽性。局部手術切除腫瘤后轉(zhuǎn)腫瘤科繼續(xù)治療。結論 下頜骨轉(zhuǎn)移性肝癌比較罕見，臨床癥狀不典型，診斷困難，需要行B超、CT、AFP等檢查進一步明確診斷。 【關鍵詞】 肝腫瘤；腫瘤轉(zhuǎn)移；下頜骨 ABSTRACTObjectiveTo study the clinical f

2、eatures and diagnosis of metastatic hepatic carcinoma to mandible.MethodsClinical data of two patients with metastatic liver cancer to mandible were reviewed and summarized in references to literatures.ResultsThe metastasis was mostly seen in middleaged male, manifesting as swelling of mandible, num

3、bness in lower lip. Some showed positive HBsAg. The patients were transferred to department of oncology for further treatment after the metastaic tumors had been resected.ConclusionMetastatic hepatic carcinoma to mandible is rare. It is difficult to diagnose due to lack of typical manifestations. Fo

4、r confirmation, ultrasonography, computerized tomography and AFP are needed. KEY WORDSLiver neoplasm; Tumor metastasis; Mandible 惡性腫瘤遠處轉(zhuǎn)移可至肺、肝、骨等器官，轉(zhuǎn)移至口腔頜面部較少見,有文獻報道頜骨轉(zhuǎn)移癌原發(fā)灶多來源于乳腺、肺、腎、骨及直腸等部位，但肝臟惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到頜骨者很少。2005年7月2007年3月，我院收治2例下頜骨右側(cè)升支包塊病人，后經(jīng)病理檢查確診為頜骨轉(zhuǎn)移性肝癌，現(xiàn)結合相關文獻報告以下。 1 資料和方法 例1， 男，57歲，因右耳下、耳前區(qū)無痛性

5、包塊近6個月，CT示下頜骨右側(cè)升支骨質(zhì)破壞，于2005年7月3日以下頜骨占位病變收住院。入院時查體：一般情況良好，無黃疸與出血點，表淺淋巴結不大，腹部無壓痛，肝脾未觸及。頜面部不對稱，右側(cè)耳下、耳前區(qū)可見4.0 cm4.5 cm5.0 cm大小包塊，質(zhì)韌，無壓痛，邊界清；右下頜升支及右下唇皮膚有麻木感；口腔內(nèi)檢查發(fā)現(xiàn)右上頜結節(jié)至磨牙后區(qū)包塊，質(zhì)地軟，表面光滑。CT示：下頜骨右升支骨質(zhì)呈蟲蝕狀破壞，骨皮質(zhì)不連續(xù)，周圍見放射狀骨針影，髓腔內(nèi)密度增高且不均勻，病變周圍示軟組織包塊。胸部X線片無異常發(fā)現(xiàn)。實驗室檢查：肝腎功能正常，HBcAb陽性,HBsAg陽性,乙肝病毒前S1抗原陽性。全麻下行腫瘤及下

6、頜骨升支擴大切除術，術后病理報告為轉(zhuǎn)移性肝細胞癌。術后5 d行肝掃描示肝左右葉中上段占位病變。經(jīng)外科會診診斷為肝癌轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)腫瘤科全身化療并服中藥治療，2個月后出現(xiàn)腹水，1年后死亡。 例2， 男，37歲，因下頜右側(cè)升支無痛性包塊3個月，下唇麻木1個月，于2007年3月2日收住院。4個月前病人感覺右側(cè)牙痛，口服抗生素后癥狀有所緩解，不久后面部出現(xiàn)不適癥狀；3個月前發(fā)現(xiàn)下頜右升支區(qū)1.0 cm1.0 cm1.0 cm大小的包塊，隨包塊增大下唇出現(xiàn)麻木，CT示下頜骨右升支占位病變，門診以下頜包塊收住院。入院后查體：體溫37.1 ,神志清，發(fā)育良好，營養(yǎng)中等，皮膚、黏膜無黃疸，全身淺表淋巴結不大，腹部軟

7、，無壓痛，肝脾肋下未觸及。右腮腺區(qū)可觸及2.5 cm4.0 cm4.0 cm 大小包塊，質(zhì)地韌，活動度差，包塊與皮膚無粘連，界清，壓痛不明顯。CT示：右下頜骨升支上半部分溶骨破壞，范圍4.8 cm6.0 cm，與咬肌、翼外肌分界不清，其內(nèi)可見多發(fā)不規(guī)則點狀及條索高密度影，腮腺受擠壓移位。胸X線片、肝腎功能無異常發(fā)現(xiàn)。實驗室檢查：HBsAg陽性，HBeAb陽性，HBcAb陽性,S1抗原陽性。全麻下行下頜骨右側(cè)升支及腫瘤擴大切除術+腮腺全葉摘除術+面神經(jīng)切斷術+面神經(jīng)吻合術。術后病理報告為轉(zhuǎn)移性肝細胞癌。立即行腹部B超檢查，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)低回聲結節(jié)，腹腔內(nèi)腹膜后多個淋巴結大，診斷為肝癌轉(zhuǎn)移。腹部增強CT

8、顯示：肝臟體積增大，肝臟右前葉見一不規(guī)則形低密度影，邊緣欠清，大小約為7.0 cm7.3 cm8.5 cm。肝內(nèi)外膽管未見擴張，膽囊不大，脾臟增大達11個肋單元，腹膜后見多個淋巴結大，大者直徑約為2.3 cm。將病人轉(zhuǎn)入腫瘤科繼續(xù)治療至今。 2 結 果 作者復習自1991年以來的文獻資料，有關肝癌轉(zhuǎn)移至頭頸部者共15例，加上本文報告2例共計17例。文獻15例病人均因不明原因頭頸部包塊入院，病史最長者9個月，最短1個月。其中5例病人包塊位于牙齦，3例病人包塊在扁桃體，3例病人包塊位于頦部，2例病人包塊位于下頜骨，2例病人包塊因頸部不適被發(fā)現(xiàn)頸椎轉(zhuǎn)移。17例病人中，男性16例，女性1例，年齡385

9、1歲，平均47.1歲。17例HbsAg均陽性，入院查體未觸及肝大。其中4例下頜骨轉(zhuǎn)移性肝癌見于中年人，男性多發(fā)，表現(xiàn)為下頜骨膨隆伴下唇麻木。局部手術切除包塊明確診斷后，轉(zhuǎn)入相關科室繼續(xù)治療，預后差。 3 討 論 原發(fā)性肝癌在世界范圍內(nèi)發(fā)病率占第5位，病死率占第3位，而在我國則是第2位致死的惡性腫瘤1，多見于中年人，男性多于女性。肝癌組織類型可分為肝細胞癌、膽管上皮癌及混合細胞癌，肝癌一般晚期發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移，可轉(zhuǎn)移到肺、腎上腺、腦及骨等處2，骨轉(zhuǎn)移至脊柱、肋骨和長骨3，但骨轉(zhuǎn)移較前三者少見。轉(zhuǎn)移到頭頸部的肝細胞癌多數(shù)被報道轉(zhuǎn)移到牙齦、頦部、扁桃體等部位，轉(zhuǎn)移到下頜骨很罕見。肝癌轉(zhuǎn)移至下頜骨機制目前

10、尚未完全闡明，可能與腫瘤的病理類型及分化程度、局部血管解剖特點、骨組織和腫瘤細胞的特征有關。BANERJEE4認為，癌細胞轉(zhuǎn)移至下頜骨與血管的結構特點及紅骨髓容量有關，由于下頜角部和頦孔區(qū)的血管走行方向突然改變，使血流速度變慢，為瘤栓形成創(chuàng)造良好條件，是造成下頜骨轉(zhuǎn)移癌發(fā)生原因之一。VAN DER WAAL等5研究表明，紅骨髓中的血流速度緩慢也增加瘤栓沉積的機會，據(jù)統(tǒng)計成人25%下頜骨都是紅骨髓，大都分布于下頜第三磨牙區(qū)，其次為前磨牙區(qū)，是造成下頜骨轉(zhuǎn)移瘤的原因之二。曾有報道1例肝癌轉(zhuǎn)移到下頜骨右側(cè)角及升支，首診癥狀下頜骨膨隆并伴下唇麻木，CT檢查示下頜角及升支廣發(fā)性溶骨性破壞，破壞區(qū)無成骨伴

11、周圍軟組織包塊，肝功能檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常，HBsAg（+）6。本文2例病人都發(fā)生于髁狀突和升支，術中沒發(fā)現(xiàn)瘤體侵犯顱骨和關節(jié)盤，但為了防止腫瘤復發(fā)一同摘除關節(jié)盤。 查本科近10年的頭頸部轉(zhuǎn)移癌病歷資料，僅發(fā)現(xiàn)2例有關肝細胞癌轉(zhuǎn)移到下頜骨者，首診癥狀為右耳前包塊近1個月伴下唇麻木，CT示下頜骨髁狀突及升支呈溶骨性破壞和新骨形成，同時出現(xiàn)放射狀骨射線，入院后初步診斷為下頜骨骨肉瘤或軟骨肉瘤，病人肝腎功能檢查未有異常，實驗室檢查發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性，HBcAb陽性,乙肝病毒前S1抗原陽性。國內(nèi)外有關肝癌轉(zhuǎn)移到下頜骨病例報道較少，并且其中多數(shù)病人HBsAg陽性，檢查早期很少發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶，一般是頜骨出現(xiàn)包塊

12、后手術切除并病理組織學明確診斷為肝細胞癌轉(zhuǎn)移后，進一步追查發(fā)現(xiàn)腫瘤原發(fā)灶。 據(jù)CLAUSEN7報道，有33%的病例口腔轉(zhuǎn)移腫瘤早于原發(fā)灶被發(fā)現(xiàn)，這應引起口腔醫(yī)生高度重視，從本文2例及有關的文獻可以看出，下頜骨轉(zhuǎn)移癌臨床表現(xiàn)為受累區(qū)域疼痛、三叉神經(jīng)樣痛，張口受限及較典型的下唇麻木。同時，我們可以得出3點體會：轉(zhuǎn)移病灶往往癥狀突出，并且由于轉(zhuǎn)移灶發(fā)病率低，以致忽略了原發(fā)灶。因此，詳細了解病史、全面查體和輔助檢查對明確診斷有重要的意義。對懷疑為轉(zhuǎn)移癌或原發(fā)惡性腫瘤的病例，應行SPECT/CT全身軟組織和骨掃描，有條件的可以行PET檢查，以免忽略原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶。對有肝炎病史或?qū)嶒炇覚z查發(fā)現(xiàn)有HBsAg

13、（+）、HBcAb(+)或乙肝病毒前S1抗原（+）病人，應行腹部B超、CT或AFP檢查，排除肝部腫瘤。但是AFP對于肝癌并不是一個特異指標，劉玉誠等8認為AFP在25 mg/L以下者，AFP值逐漸增高對早期診斷原發(fā)性肝癌有極為重要意義。 近幾年來，PET和SPECT技術的廣泛應用，有效地提高了頭頸部轉(zhuǎn)移癌原發(fā)灶的診斷率9。 目前，對肝癌轉(zhuǎn)移腫瘤應盡力采取綜合序列治療措施，盡管對轉(zhuǎn)移灶做了手術、放療或化療，但不久即發(fā)生其他部位的轉(zhuǎn)移，最后全身器官功能衰竭死亡。可是只要醫(yī)務工作人員重視，能早期發(fā)現(xiàn)治療原發(fā)灶，就可大大減少轉(zhuǎn)移癌的發(fā)生率，即使發(fā)生了轉(zhuǎn)移瘤，只要能早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，也能提高生存率。

14、【參考文獻】 1PARKIN D M, BRARY F, FERLAY J, et al. Global cancer statistics,2002J. CA Cancer J Clin, 2005,55(2):74108. 2HIRSHBERG, BUCHNER, Metastatic tumours to the oral regionJ. Oral Oncol Eur J Cancer, 1995,31(6):355359. 3KUHLMAN J E, FISHMAN E K, LEICHNER P K, et al. Skeletal metastases from hepatoma

15、: frequency, distribution, and radiographic featuresJ. Radiology, 1986,160(1):175 178. 4BANERJEE S C. Metastasis to the mandibleJ. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1967,23(1):7177. 5VAN DER WAAL R I, BUTER J, VAN DER WAAL I. Oral metastases: report of 24 casesJ. Br J Oral Maxillofac Surg, 2003,41(1):36. 6徐劍波,陳鋒,侯德法，等. 肝癌下頜骨轉(zhuǎn)移1例J. 中國耳鼻喉頭頸外科, 2005,12(12):748. 7CLAUSEN F. Metastatic carcinoma to the jawsJ. Acta Pathol Microbiol Scand, 1963,57:361374. 8劉玉誠,張世杰,張建立