高危兒篩查及系統(tǒng)管理課件

1、高危兒篩查及系統(tǒng)管理兒 童 保 健 隨著圍產醫(yī)療保健技術的提高，高危新生兒存活率越來越高。但是由于早產、低出生體重、窒息等因素造成腦損傷，遺留神經系統(tǒng)后遺癥（如腦癱、智力低下等）卻越來越多，給社會和家庭帶來沉重的負擔 據(jù)有關資料統(tǒng)計，在我國0-4歲兒童中，約有2.7%殘疾兒，其中智力殘疾占70%足月窒息兒中，全國每年新產生2.3萬名智力低下的兒童極低體重兒的腦癱發(fā)生率是足月兒的4070倍，早產兒腦癱發(fā)生率約29% 腦癱、智力低下患兒涉及一個家庭的幸福和一個兒童的成長以及國民素質的提高。 這不僅是醫(yī)學問題，也是社會問題智力殘疾66%聽力語言殘疾14%綜合殘疾10%其它殘疾10%上海一調查:7歲以

2、下兒童殘疾:1/100 智力低下:0.515/100腦性癱瘓:4%-7%窒息兒 7%-8%早產兒腦性癱瘓患病率:1.22.7每個兒童應該擁有一個最佳的人生開端高危兒早期篩查的依據(jù)?窒息兒干預效果 窒息兒早期干預組正常兒組窒息兒常規(guī)組 智力發(fā)育指數(shù)105分100分90分有9%智力低下早產兒干預效果 早產兒早期干預組正常兒組早產兒常規(guī)組智力發(fā)育 指數(shù)104.5分98.889.96.7%智力低下年齡腦重腦/成人腦出生時350-400 克25%六個月700-800 克50%一歲60-70%四歲1400-1600 克接近成人腦重腦發(fā)育的不同階段腦神經元圖出生時突觸密度遠低于成人出生幾個月后突觸數(shù)目迅速增

3、加，包圍神經元軸突的髓鞘在生后大量增加兒童時突觸密度保持在遠高于成人的水平神經回路的發(fā)育，形成信息傳遞和加工的網絡，可塑性強，用進廢退 出生時 6個月 2歲神經元的發(fā)育 從出生到2歲，神經纖維組織快速發(fā)育三種不同器官系統(tǒng)和組織的成長情況和軀體一般成長情況比較。圖中020歲的發(fā)育情況以百分比變化表示。到兒童期末兒童淋巴腺組織的成長幾乎達到成人的兩倍，隨后逐漸下降。為什么早期干預能有效防治高危兒智力低下大腦具有可塑性,損傷的腦組織雖然不能再生,但未損傷的腦組織經過治療能代償其功能而6個月以下的嬰兒腦組織發(fā)育未完善,發(fā)育的潛力最大,可塑性最強,此為治療的黃金期,對促進腦恢復、防治傷殘可達到事半功倍的

4、效果如果錯過治療時機,療效將大幅度下降.研究發(fā)現(xiàn)，如果在孩子兩歲以前，也就是孩子大腦發(fā)育最快、代償能力最強的時期，給予適當?shù)拇碳?，就能最大限度地挖掘大腦潛力，促進代償性恢復，病癥較輕的腦癱患兒甚至可以基本恢復到正常兒的狀況大部分中輕度智力低下的兒童得到了可能康復的機會 因此高危兒保健己成為兒童保健的一項新課題，屬于跨學科、綜合性、防治結合的醫(yī)療保健服務，對于降低殘疾兒的發(fā)生率、提高兒童健康素質具有重要意義腦發(fā)育的加速度和敏感期動物實驗證明，在腦發(fā)育的某段時間里，腦視覺區(qū)若要得到正常發(fā)育，必須積累豐富多樣的視覺經驗如果讓一只初生的小貓呆在黑暗中34天，腦的該區(qū)域就會退化，如果呆在黑暗中2個月，損

5、傷就是永久性的嚴重的刺激剝奪還會影響到整個大腦家養(yǎng)的寵物與隔離喂養(yǎng)的動物相比，寵物的腦更重，密度更大(Greenough & Black, 1992)用轉基因技術剔除小鼠大腦中海馬CA1區(qū) NMDAR1基因的遺傳突變,小鼠的學習記憶能力減退然而在豐富環(huán)境的干預下,使海馬突觸密度增加,樹突增多,小鼠的學習記憶能力增強采用原位雜交方法研究不同伺養(yǎng)環(huán)境對大鼠海馬腦源性神經營養(yǎng)因子mRNA表達的影響，以及環(huán)境刺激與大鼠空間記憶力能力的關系，發(fā)現(xiàn)豐富環(huán)境中生存的大鼠，在進行水迷宮行為檢測后，其海馬CA1區(qū)錐體細胞神經營養(yǎng)因子mRNA水平可增加48%，且空間記憶能力明顯好于孤獨環(huán)境的大鼠運動訓練可增加大鼠

6、海馬CA1、CA3、CA4區(qū)錐體細胞等多種神經營養(yǎng)因子mRNA的表達，與大鼠運動量呈正相關母鼠與仔鼠長時間分離可使仔鼠體內ACTH、 GH水平和室旁核應激誘導的c-fos mRNA升高，而海馬GC-Rs mRNA降低如果恢復母鼠飼養(yǎng)仔鼠，母鼠的行為可逆轉上述應激指標的變化.患斜視的兒童對兒童的研究也獲得了間接的證據(jù)。例如，患斜視癥的兒童，如果早期沒有進行外科手術治療，其深度知覺將受到永久性損害，因為深度知覺依靠融合而成的雙眼視覺圖像(Birch, 1993)高危兒在胎兒期或新生兒期存在危險因素的活產兒稱為高危兒約占活產兒的 60%-70%他們潛在的危險是腦損傷需要特殊的醫(yī)療保健服務.高危兒高危

7、因素在胎兒期或新生兒期對胎兒或新生兒的生長發(fā)育(尤其是腦發(fā)育)有潛在危險的因素叫高危因素包括胎兒期、分娩期和新生兒期的危險因素產前(胎兒期)高危因素孕早期陰道流血孕期感染：如弓形體、風疹、單純皰疹、水痘、巨細胞病毒等（TORCH）射線、化學物質和藥物母妊高征宮內窘迫其他：不良環(huán)境、貧血、臍帶繞頸、多胎妊娠、胎盤功能不良等產時（分娩期）高危因素產時窒息剖宮產其他難產產傷產后（新生兒期）危險因素早產、低出生體重缺氧缺血性腦病顱內出血感染性疾病寒冷損傷高膽紅素血癥高危環(huán)境因素和高危生物學因素根據(jù)危險因素的來源可分為高危環(huán)境因素和高危生物學因素前者是指不良的家庭和社會環(huán)境因素，如貧窮家庭、單親家庭、青

8、少年父母家庭、低文化父母、精神病或殘疾父母家庭、孤兒院等后者即產前、圍產期以及出生后的母親或兒童自身的病理因素，如早產、圍產期窒息、顱內出血等。這兩類危險因素常?！半p重”存在研究表明，“雙重危險”的兒童發(fā)生智殘的危險度是非高危兒的2倍，是智殘期前干預的重點對象 高危因素腦發(fā)育不良腦缺氧缺血腦中毒、產傷腦損傷腦結構改變腦功能障礙成本核算檢查次數(shù)體檢費60元/次檢查費 治療費高危兒童(10次)600元CT等20次/一療程50元/次1000元/一療程腦癱兒童5000元/月高危兒保健對高危兒在新生兒期和日后發(fā)育期的保健服務稱為高危兒保健。其內容包括： 1、高危兒的一般保健 2、高危兒監(jiān)測 3、腦損傷的

9、早期診斷 4、腦損傷的早期治療 高危兒的一般保健措施提倡和指導母乳喂養(yǎng)，換乳期的營養(yǎng)指導 補充維生素A、D、E、K1、B1、B6、鈣、碘指導家庭進行視、聽、觸覺的訓練高危兒家庭監(jiān)測，定期體檢,早期發(fā)現(xiàn)腦損傷高危兒監(jiān)測從高危兒人群中篩查腦損傷患兒，從而進行腦損傷的早期診斷和早期康復治療，達到減少傷殘兒發(fā)生、促進兒童健康的目的。包括以下內容高危兒家庭監(jiān)護高危兒定期醫(yī)學檢查高危兒篩查腦損傷早期診斷高危兒監(jiān)測網（高危兒的社區(qū)保?。└呶旱募彝ケO(jiān)護（1）家長發(fā)現(xiàn)嬰兒有以下情況，提示有腦損傷可疑，應及時到有條件的醫(yī)療保健單位就診:1、 手腳經常“打挺”、用力屈曲或伸直；2、 滿月后,頭往后仰,豎頭不穩(wěn)；3

10、、 3個月還不能抬頭；4、 4個月緊握拳,拇指內收；高危兒的家庭監(jiān)護（2）5、 5個月前臂不能支撐；6、 6個月扶立時尖足；7、 7個月不能發(fā)pa、ma聲；8、 8個月不能獨坐；9、 頭和手頻繁抖動；10、 整日哭鬧不安或太安靜，很少哭高危兒定期醫(yī)學檢查高危兒存在腦損傷的潛在危險。通過定期醫(yī)學檢查可以早期發(fā)現(xiàn)腦損傷。根據(jù)高危因素及其影響程度確定醫(yī)學檢查的時間和次數(shù)。 0-6個月：每個月檢查一次6個月后：每2個月檢查一次高危兒定期檢查內容除一般健康檢查和保健指導外，應進行視、聽感覺功能、運動功能、肌張力、姿勢、神經反射等檢查在社區(qū)兒童保健或兒科門診中對每個高危兒進行“高危兒腦損傷篩查”，以早期發(fā)

11、現(xiàn)腦損傷兒早期發(fā)現(xiàn)腦損傷意義早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療高危兒腦損傷篩選 利用簡單的檢查方法，從高危兒群體中篩查腦損傷可疑兒童，以便作進一步檢查、診斷，達到早期診斷和治療的目的。包括5項內容： 1、視、聽感覺檢查； 2、拉起抬頭檢查； 3、俯臥抬頭和手支撐檢查； 4、肌張力檢查； 5、異常姿勢檢查。（高危兒篩查） 視反應檢查正常：1個月 眼球能追視90（左右各45） 2-3個月 眼球追視大于90 4個月 追視、轉頭180（左右各900）異常：不能注視， 不能追視，或追視轉頭范圍小。（高危兒篩查） 聽反應檢查正常： 1-3個月：聽聲有反應：瞬目、皺眉、轉頭 4個月： 頭轉向聲源異常： 對聲音無反應； 4個

12、月不能聽聲轉頭（高危兒篩查） 人臉反應（視聽結合）正常： 1個月：追視人臉90（左右各45） 2-3個月：追視大于90 4個月：追視、轉頭180（左右各90）異常： 不能注視 追視、轉頭范圍?。ǜ呶汉Y查） 拉起抬頭檢查正常： 01個月 頭后垂，坐位時豎頭5 23個月 頭輕微后垂,坐位豎頭15 4個月 頭與軀干呈直線抬起，豎頭穩(wěn)異常： 頭明顯后垂、背屈 豎頭不穩(wěn)（高危兒篩查） 俯臥抬頭與手支撐檢查正常： 1個月 不能抬頭，臀高位 2個月 抬頭45 3個月 抬頭超過45,肘支撐胸部離開床面 4個月 抬頭90，肘支撐，左右轉頭異常: 2個月 不能抬頭,臀高位 34個月 不能支撐與抬頭（高危兒篩查）

13、 肌張力檢查 肌張力指肢體在靜止狀態(tài)下肌肉的緊張度，可通過被動運動肢體和關節(jié)活動度了解肌張力的高低。肌張力異常是腦損傷最常見、最早出現(xiàn)的體征肌張力異常表現(xiàn)為： 肌張力增高 肌張力低下 肌張力障礙（高低不定）（高危兒篩查） 正常嬰兒的關節(jié)活動度（度） 部位 13月 46月 79月內收肌角 4080 70110 100140 摑窩角 80100 90120 110160足背屈角 6070 6070 6070足跟耳角 80100 90130 120150 肌張力增高與痙攣分級 肌張力增高是活動肢體時感到有阻力。評定肌張力增高的程度可用Ashworth痙攣量表。 Ashworth痙攣量表 等級 標 準

14、 0 肌張力不增加，被動活動肢體無阻力 1 肌張力輕度增加，被動活動有輕微阻力 2 肌張力中度增加，被動活動肢體阻力較大，仍容易活動 3 肌張力重度增加，被動活動肢體比較困難 4 肌張力極度增加，肢體僵硬于屈曲或伸展位（高危兒篩查） 異常姿勢檢查 由于原始反射和異常肌張力的影響而出現(xiàn)異常姿勢常見的異常姿勢有： 頭背屈、角弓反張、緊握拳、 拇指內收、上臂硬性后伸、 尖足、下肢內收交叉、足內翻等高危兒篩查結果分析 高危兒篩查5項中有一項異常者列為篩查異 常，需進一步作腦損傷檢查 高危兒篩查一次正常，需在1個月后復查，因有些異常表現(xiàn)需逐步出現(xiàn) 高危兒篩查的診斷符合率為90.0%，靈敏度為97.8%，

15、特異度為94.7%?？尚哦雀撸椒ê唵?，有實用價值檢查時注意事項檢查環(huán)境應暖和、安靜，衣著少，手腳暴露；嚴格按照標準方法進行；檢查者要熟練；檢查時小兒要清醒、安靜。腦損傷的早期診斷1、中樞性協(xié)調障礙 （Central Coordination Disturbance，CCD） CCD是小嬰兒腦損傷的臨床綜合征，表現(xiàn)為運動發(fā)育落后、姿勢異常和肌張力改變。是對6個月以下的小嬰兒腦損傷早期診斷的名稱。2、發(fā)育落后：對僅有運動發(fā)育落后的小嬰兒的早期診斷名稱CCD診斷條件1、新生兒神經行為測定（NBNA）35分；2、運動發(fā)育落后；3、肌張力改變（增高、降低或障礙）；4、姿勢異?；騐ojta姿勢反射異常；

16、5、輔助診斷：頭顱B超、CT、MRI、EEG。嬰兒腦損傷的診斷1、病史：高危因素，嬰兒的病史和發(fā)育史；2、高危兒篩查結果；3、臨床檢查：體格發(fā)育，肌張力，肌力，姿勢及姿勢反射，神經反射，視聽感覺檢查等；4、輔助檢查：智能診斷，頭顱B超，CT，MRI，EEG，骨齡檢查，血液檢查（包括甲狀腺功能及染色體檢查）等。高危兒監(jiān)測網1.新生兒科、兒童保健科：新生兒疾病的治療和早期康復，NBNA，嬰兒撫觸，指導定期檢查；2.家庭和社區(qū)保?。焊呶杭彝ケO(jiān)護,高危兒基本篩查,健康教育3. 區(qū)鎮(zhèn)醫(yī)院兒保，兒科門診： 高危兒篩查、高危兒保健與健康教育4.市級婦幼保健機構、醫(yī)院康復中心： 腦損傷早期診斷，早期綜合治療，評估， 技術培訓，科研及高危兒保健管理嬰兒腦損傷發(fā)現(xiàn)途徑1、危重新生兒搶救治療后繼續(xù)康復治療（早期）2、家庭監(jiān)護中由家長或社區(qū)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)（早期）3、兒保、兒科門診經高危兒篩查發(fā)現(xiàn)（早期）4、典型