左主干病變的介入治療（94頁(yè)）

1、左主干病變的介入治療 1LM病變的概念左主干病變是指左冠狀動(dòng)脈主干的病變，通常由動(dòng)脈粥樣硬化、多發(fā)大動(dòng)脈炎、縱隔放療或醫(yī)源性所致。 2021/4/262LM病變分類按部位分為：開口干段/體部末段按側(cè)枝情況分為：有保護(hù)主干病變：指以前經(jīng)冠脈移植搭至左冠脈一支或多支主干的通暢血管橋或自身存在右向左的良好側(cè)枝循環(huán)無(wú)保護(hù)左主干病變：指不存在上述移植血管橋和自身的側(cè)枝循環(huán)2021/4/263分類按部位2021/4/264分類按側(cè)枝2021/4/265有保護(hù)左主干病變2021/4/266無(wú)保護(hù)左主干病變2021/4/267無(wú)保護(hù)左主干（ULMCA）病變的特點(diǎn) 無(wú)保護(hù)左主干血流被阻斷，后果嚴(yán)重，將易出現(xiàn)嚴(yán)重

2、的心肌缺血并發(fā)癥，如室顫、心臟驟停或心源性休克；主干開口病變斑塊多延續(xù)至主動(dòng)脈壁，具備所有開口病變的特點(diǎn)，富含彈性纖維；左主干遠(yuǎn)端病變，即三分叉（左主干、前降支及回旋支）病變，具備所有分叉病變的特點(diǎn)；左主干病變具有血管腔徑較大、病變長(zhǎng)度較短及較少扭曲的特征； 開口病變及分叉病變比例較高。 2021/4/268ULMCA不同治療方法的臨床療效評(píng)價(jià) 2021/4/269冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）八十年代初，冠脈搭橋術(shù)以其顯著改善病人的生存率而成為ULMCA病人的首選治療手段；與藥物治療相比，明顯降低無(wú)保護(hù)左主干病變病人的死亡率。2021/4/26109、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2

3、022/7/232022/7/23Saturday, July 23, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/232022/7/232022/7/237/23/2022 8:23:38 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/232022/7/232022/7/23Jul-2223-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022/7/232022/7/232022/7/23Saturday, July 23, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022/7/232022/7/232022/7/232022/7/237/23/202214、抱最大的希望，作最大的努

4、力。23 七月 20222022/7/232022/7/232022/7/2315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/232022/7/232022/7/237/23/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/232022/7/2323 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/232022/7/232022/7/232022/7/23單純球囊成形術(shù) （PTCA）一般認(rèn)為，ULMCA病變以其管腔大、短病變及少扭曲等特征應(yīng)是PTCA術(shù)的良好適應(yīng)癥；研究結(jié)果表明單純球囊成形術(shù)早期死亡率高、操作并發(fā)癥較多、遠(yuǎn)期預(yù)后較差；美國(guó)心

5、臟學(xué)會(huì)將無(wú)保護(hù)左主干病變指定為球囊成形術(shù)的絕對(duì)禁忌癥。 2021/4/2612First PCI of Left Main in the WorldGruntzig A. Transuminal dilation of Coronary-artery stenosis. Lancet 1978; 1:2632021/4/2613冠脈內(nèi)支架術(shù) 無(wú)保護(hù)左主干病變選擇性支架術(shù)可以減少球囊擴(kuò)張后血管急性閉塞的危險(xiǎn)性、增加術(shù)后即刻獲得管徑且降低再狹窄率；研究顯示介入治療在多數(shù)情況下可達(dá)到CABG同樣的效果，藥物洗脫支架的出現(xiàn)明顯的降低了介入術(shù)后再狹窄率和靶血管重建率；多項(xiàng)研究結(jié)果表明，外科搭橋高風(fēng)險(xiǎn)病人

6、的支架術(shù)后死亡率明顯高于外科低風(fēng)險(xiǎn)病人。外科高風(fēng)險(xiǎn)病人：年齡75歲；LVEF40%；腎功能衰竭；阻塞性肺病。 2021/4/2614左主干病變PCI：ACC/AHA/ESC指南指南臨床/重建方式適應(yīng)證/證據(jù)2001 ACC/AHA PCI指南SAPUA/NSTEMIIII /B2002 ACC/AHA UA/NSTEMI適合CABG者不適合CABG者III/ BIIb/ C2002 ACC/AHA Stable-CAD不適合CABG者適合CABG者IIb/ CIII/ B2004 ACC/AHA STEMI急診CABG年齡大于75歲者年齡小于75歲者心梗后擇期CABGIIa /BI /BI /

7、A2010 ESC PCI不適合CABG者置入DES冠狀動(dòng)脈syntax中低危者IIa/ BIIa / B2021/4/2615實(shí)踐DES in LM Registries作者ParkChieffoValgimigli例數(shù)1028595(12例心源性休克)入選標(biāo)準(zhǔn)適合的解剖適合的解剖&CABG禁忌與外科醫(yī)生協(xié)商排除標(biāo)準(zhǔn)EF40%；AMIAMI連續(xù)入選擇期/急診擇期擇期擇期&急診EF(%)60.451.141無(wú)保護(hù)比例(%)10010084開口&體部/分叉(%)29/7119/8135/65院內(nèi)事件心源性死亡(%)0010.5 支架血栓(%)0-0 QMI(%)004長(zhǎng)期隨訪時(shí)間1年6月16月

8、心源性死亡(%)03.510.5 MI(%)014 TLR(%)214.16(均為分叉病變） 無(wú)事件生存率(%)9875.3762021/4/2616左主干：BMS vs CABGSeung et al. NEJM 2008；358.1-12在這一大型左主干對(duì)照研究中，兩組死亡、聯(lián)合安全終點(diǎn)事件發(fā)生率無(wú)明顯差別，但BMS組TVR發(fā)生率高于CABG組2021/4/2617左主干：DES vs CABGSeung et al. NEJM 2008；358.1-12同BMS組相似，DES組死亡、聯(lián)合安全終點(diǎn)事件發(fā)生率與CABG組無(wú)明顯差別；DES組TVR發(fā)生率較BMS組有所降低，但仍高于CABG組。

9、2021/4/2618Clinical Outcomes up to 4 yearsLM SubsetAll-Cause DeathCVAMyocardial InfarctionAll-Cause Death/CVA/MICABG (N=348)TAXUS (N=357)2021/4/2619LM PCI所面臨的問(wèn)題缺乏對(duì)于PCI適應(yīng)癥的有效甄別工具；LM分叉病變PCI效果不滿意（LCX開口再狹窄率高）；器材受限（大直徑的支架）；2021/4/2620Syntax: good predictive ability inthe PCI scenario, while poor in CABG

10、scenarioClinical Outcomes (Composite of Death, Stroke, MI and Repeat Revascularization) Stratied by SYNTAX Score Tertile Presented at TCT 2009Among 705 pts randomized to PCI or CABG with UPLM disease2021/4/2621Improved AUC of CSS compared with Syntax score or ACEF scoreMortality MACCE Circ Cardiovas

11、c Interv. 2010;3:317-326.CSS AUC 0.80CSS AUC 0.675 yrs follow-up among pts with triple vessel disease 2021/4/2622EuroScore SystemEur J Cardiothorac Surg 1999; 16:9-132021/4/2623The Global Risk Classification (GRC)Am Heart J 2010:159:103-92021/4/2624Comparison of different risk models- GRC score had

12、the highest predictive value2021/4/2625Comparing different risk score for LM revascularization: Syntax, EuroScore, CSS, GRC The best balance in terms of discrimination and calibration for cardiac mortality offered by the GRC for LM pts with PCIACEF score is best balanced for pts undergoing CABGJACC

13、Intv 2011;4:2872021/4/2626左主干病變介入治療的適應(yīng)癥和禁忌癥 2021/4/2627有保護(hù)左主干病變 有保護(hù)左主干病變由于存在橋血管或側(cè)支血管的保護(hù)，其介入治療適應(yīng)癥和禁忌癥等同于其它非左主干病變。 2021/4/2628無(wú)保護(hù)左主干病變適應(yīng)癥左心功能好且左主干病變解剖位置適合支架術(shù)者，如開口和干段病變；左心功能好，病變累積左主干遠(yuǎn)端（分叉病變），但其中一支發(fā)育細(xì)小或閉塞；急診臨床情況如急性左主干閉塞； 由于進(jìn)展性慢性阻塞性肺疾病或腎功能嚴(yán)重衰竭而不能耐受外科手術(shù)或外科手術(shù)高危病人； 合并左主干的多支血管彌漫病變而解剖部位不適合移植橋吻合的病人。 2021/4/262

14、9無(wú)保護(hù)左主干病變相對(duì)禁忌癥左心功能差（LVEF40%）；合并多支血管彌漫病變、解剖特點(diǎn)適合冠脈搭橋術(shù)且左心功能差；右冠脈閉塞；Syntax score33左主干短（40%，分叉病變且其中一支血管粗大、供血范圍廣。 2021/4/2630左主干病變理想的暴露體位 2021/4/2631左主干開口 2021/4/2632左主干開口通常在頭位顯示更清楚，根據(jù)在左竇內(nèi)開口位置選擇左右前斜和正位投照，尤其是短LM；LM開口病變是最危險(xiǎn)的病變，也是最容易被忽視的病變；在左冠脈造影時(shí)應(yīng)首先觀察該部位情況，如發(fā)現(xiàn)病變更應(yīng)輕柔操作并盡快結(jié)束造影。2021/4/2633LM體部/干段2021/4/2634LM體

15、部/干段根據(jù)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊負(fù)荷情況和冠狀動(dòng)脈走形在頭位和足位均可清楚暴露該部位病變；相對(duì)左主干開口，體部病變是較容易顯示和發(fā)現(xiàn)的。2021/4/2635LM末端2021/4/2636LM末端左主干末端病變往往累及前降支和回旋支開口，通常在足位會(huì)顯示更加清楚；蜘蛛位僅能清楚顯示主干末端三分叉部位，而前降支和回旋支近段在此位置上是短縮的，如上述位置均受累，在右前斜足位應(yīng)該能充分顯示整個(gè)病變情況。 2021/4/2637器械選擇及手術(shù)技巧 2021/4/2638手術(shù)路徑-與選擇的器械大小及病變特點(diǎn)有關(guān) 盡量采用股動(dòng)脈路徑： 操作簡(jiǎn)單、迅速，血管較少痙攣、變異，可保證手術(shù)順利、快速完成； 一旦需要更

16、換特殊器械可不受導(dǎo)管和路徑的限制。如股動(dòng)脈入路困難也可選則橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈入路。但當(dāng)病變累及左主干分叉時(shí)，橈動(dòng)脈入路將會(huì)使介入手術(shù)受到很大限制。2021/4/2639導(dǎo)引導(dǎo)管 -不影響冠脈灌注、避免損傷血管為原則左主干開口、干段病變：需較好支持力、不影響血管遠(yuǎn)端灌注的導(dǎo)引導(dǎo)管，我們的經(jīng)驗(yàn)是常規(guī)選擇短頭的導(dǎo)引導(dǎo)管。如JL ST。大腔的6F導(dǎo)管雖然可不阻塞左主干開口，但更容易深插、損傷開口斑塊，還有遺漏開口狹窄的可能；而且較軟，當(dāng)導(dǎo)管撤離時(shí)提供的支持力差。不要使用易深插的Amplatz左導(dǎo)引導(dǎo)管，避免損傷血管；左主干分叉病變：常需雙球囊對(duì)吻技術(shù)，或斑塊旋切術(shù)的應(yīng)用，因此推薦使用7F導(dǎo)引導(dǎo)管，以減少由

17、于腔徑勉強(qiáng)通過(guò)雙球囊或旋切器械，而造成手術(shù)當(dāng)中操作的風(fēng)險(xiǎn)。多選用支持力好的Voda、XB 、EBU等導(dǎo)引導(dǎo)管。 2021/4/2640導(dǎo)引導(dǎo)絲-良好地支持一般不十分重要，但盡量使用尖端柔軟的導(dǎo)絲以避免損傷主干斑塊，尤其是易損斑塊；如BMW、ATW、Stablizer Supersoft等；對(duì)于開口病變，由于操作中常需將導(dǎo)管撤離左冠脈開口，一般選擇支持力較高的導(dǎo)引鋼絲；如為旋磨后擬植入支架，需更換支持力好的導(dǎo)引導(dǎo)絲。 2021/4/2641球囊-充分預(yù)擴(kuò)張 一般不推薦直接支架術(shù)，除非病變經(jīng)仔細(xì)觀察除外鈣化。省略預(yù)擴(kuò)張可能增加支架不能充分釋放的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，影響支架術(shù)后的即刻最小腔徑，造成支架貼壁不良

18、；預(yù)擴(kuò)張均選用直徑為2.5mm的半順應(yīng)性球囊，擴(kuò)張的時(shí)間10秒，壓力6atm-8atm；不宜高壓，防止造成內(nèi)膜撕裂等急性缺血并發(fā)癥；如果病變?yōu)閲?yán)重鈣化，可先旋磨，再擴(kuò)張，再植入支架，以減少術(shù)后亞急性血栓的發(fā)生。 2021/4/2642支架-良好的支撐植入支架的時(shí)間3.5mmD=2.5mmD=2.5mmR2LM = R2LAD + R2LCX2021/4/2655Bifurcation natural branching lawsD1D2D3Finets lawD1 = 0.67(D2 + D3)D1D2D3Murrays lawD13*= D23* + D33* 2.3 HK lawIndir

19、ect evidences suggest that keeping “the natural law of bifurcation”may improve the clinical outcomes.From Koo, EBC, 20102021/4/2656What about LM diameter?From some cast measurements, it was found:Rlm=0.789(Rlad+Rlcx+Rramus)SORlm=0.789(2.5mm+2.5mm)=3.89mm2021/4/2657Dilation Limit after PostdilationCo

20、rrado Tamburino et al.LM artery disease 20092021/4/2658Double stent technique-1 V stenting SKS technique Crush technique2021/4/2659Kiss StentingSo simple! But 2021/4/2660Kiss stenting : asymmetrical metal overlap and double lumen 2021/4/2661Insights Into the Crush Technique2021/4/2662Crush Technique

21、The technique can be performed easily . It assures both branches patency and provides excellent coverage of the SB ostium .but .2021/4/2663The Crush Technique Insight From Bench2021/4/2664Reach the Carena & Fit the anatomyA sligtly modified stent with a a different stent implantation technique?2021/

22、4/2665Culotte stentingDouble stent technique-2T stenting 2021/4/2666Complete coverage of the SB ostium is still a challenge for “T” stentingVariants of T-Stenting2021/4/2667Culotte TechniqueThis technique is suitable for all angles of bifurcations and provides near-perfect coverage of the SB ostium.

23、2021/4/2668Intravascular Ultrasound Classification of Plaque Distribution in Left Main Coronary Artery BifurcationsIVUS showed that bifurcation disease was rarely focalContinuous plaque LMCA LAD 90% LMCA LCX 66.4% LMCA both LAD and LCX 62% Plaque only localized to LAD 9.3% Plaque only localized to L

24、CX 17.1% Oviedo C, et al. Circ Cardiovasc Interv. 2010 Conclusion: Angiographic classification of LMCA bifurcation lesions is rarely accurate2021/4/2669動(dòng)脈粥樣硬化斑塊好發(fā)于分叉處，嵴較少累及2021/4/2670Treatment of SB compromiseplaque shift vs. carina shiftGentle kissing to relocate the carina2021/4/2671Bifurcation an

25、gle and long-term outcomeA high bifurcation angle (50) is an independent predictor of long term MACE after bifurcation crush stentingDzavik Am Heart J 2006;152:762-9Bifurcation angle is an independent predictor of binary restenosis (HR 1.53 1.042.23 per 10 degree increase) after Culotte stentingAdri

26、aenssens Eur Heart J 2008;29:28682876With steep SB angles (70) and Crush, conventional kissing post-dilatation does not fully expand the stent at the SB ostium. Need for 2 step kissing.Ormiston Catheter Cardiovasc Interv 2004;63:332-336A narrow LMCA-LCX angle was associated with less expansion of th

27、e LCX stent at the ostium (during crush stenting) and a higher likelihood of incomplete stent apposition.Murasato Catheter Cardiovasc Interv 2007;69:248-2562021/4/2672LMCA bifurcation angle2021/4/2673SYNTAX : MACCE to 3 Years 2 stents in LM Bi/TrifurcationMonths Since AllocationCumulative Event-Free

28、 (%)1009080706050012243677.961.360.5 BA 107 BA 82-106 BA 75歲；左心功能不全，LVEF40%；嚴(yán)重鈣化；左主干分叉病變；術(shù)者經(jīng)驗(yàn)。2021/4/2676術(shù)前、術(shù)后處理 2021/4/2677術(shù)前術(shù)后處理阿司匹林和氯吡格雷血小板治療；監(jiān)測(cè)血小板聚集率；定期隨診；6個(gè)月復(fù)查造影。2021/4/2678病例及病例討論 2021/4/2679病例1 男性，54歲，快步行走1000米胸痛、胸悶1月入院。既往HBP病史10年，口服藥物治療。吸煙1包/日。實(shí)驗(yàn)室檢查: TRIG 275mg/dl; TCHO 308mg/dl；LVEF65。 2021

29、/4/2680病例1LM體部局限病變，狹窄90 2021/4/2681病例16F JL4STSupersoftBX Sonic 4.08mm 2021/4/2682病例1選擇短頭導(dǎo)引導(dǎo)管是為了避免導(dǎo)引導(dǎo)管插入過(guò)深，造成嵌頓或左主干夾層；LM支架應(yīng)選擇支撐力好的管狀雕刻支架，而不應(yīng)選擇柔軟支撐力差的纏繞支架；LM體部支架定位以不影響LM遠(yuǎn)端三分叉和LM開口并完全覆蓋病變?yōu)橐?；支架釋放?yīng)采取短暫高壓力釋放。釋放時(shí)應(yīng)同時(shí)推注造影劑，判斷支架釋放直徑與參考血管直徑是否相匹配。如小于參考血管直徑，應(yīng)增大壓力直至兩者相匹配；壓力泵內(nèi)造影劑應(yīng)經(jīng)過(guò)1:1（造影劑:水）的稀釋，使擴(kuò)張后球囊能夠迅速回縮，減少對(duì)血

30、流的影響；必要時(shí)可應(yīng)用IVUS指導(dǎo)支架釋放，務(wù)必使支架貼壁良好。 手術(shù)技巧提示2021/4/2683病例2女性，66歲。步行500米或上34層樓后胸骨后緊縮樣痛，伴胸 悶、憋氣5月，休息2分鐘緩解。近1周癥狀發(fā)作頻繁，多于安靜狀態(tài)下發(fā)病，程度加重，硝酸甘油20分鐘緩解。既往HBP病史20年，間斷藥物治療。實(shí)驗(yàn)室檢查正常。LVEF63。 2021/4/2684病例2LM開口90狹窄，LCX遠(yuǎn)段60狹窄 2021/4/2685病例26F JL4STSupersoft Larus 2.010mm 2021/4/2686病例2Cypher 3.013 mm 2021/4/2687病例2造影發(fā)現(xiàn)LM開口

31、病變后應(yīng)在清楚暴露病變的前提下盡快結(jié)束造影；術(shù)前應(yīng)先將球囊和支架選好備用；應(yīng)盡量使用短頭帶側(cè)孔的導(dǎo)引導(dǎo)管，或?qū)?dǎo)引導(dǎo)管置入LM開口外，導(dǎo)絲懸空進(jìn)入左冠內(nèi)（要求較高的手術(shù)技巧）；球囊定位應(yīng)突出LM開口1-2mm；支架定位應(yīng)選擇LM開口的切線位。支架到位后，支架近端“mark”應(yīng)距離導(dǎo)引導(dǎo)管頭端2-3mm，鎖死“Y”接頭，使支架和導(dǎo)引導(dǎo)管同步運(yùn)動(dòng)，回撤導(dǎo)引導(dǎo)管將支架定位于突出LM開口1-2mm的位置上，高壓力短暫釋放；支架釋放同時(shí)推注造影劑，如有造影劑進(jìn)入支架球囊和LM血管壁之間的縫隙，則應(yīng)增大擴(kuò)張壓力，或稍稍回撤球囊進(jìn)行高壓后擴(kuò)張；由于支架突出于LM開口，支架釋放后導(dǎo)引導(dǎo)管很難再次到位。支架釋放

32、后先將支架囊留于冠脈內(nèi)，借支架囊“坐”好導(dǎo)引導(dǎo)管后，再將支架囊退出，進(jìn)行造影明確術(shù)后效果；如果LM開口病變合并LAD和/或LCX的復(fù)雜病變，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，應(yīng)盡量選則搭橋。 手術(shù)技巧提示2021/4/2688病例3冠脈造影結(jié)果：左主干遠(yuǎn)端狹窄90%，累及左前降支和左回旋支開口；前降支開口狹窄95%，近中段彌漫長(zhǎng)病變伴重度鈣化，最狹窄處達(dá)90%；回旋支開口狹窄80%，回旋支中段狹窄60% 患者男性，72歲，不穩(wěn)定心絞痛；既往無(wú)高血壓和糖尿病史。2021/4/2689病例3旋磨頭在LAD內(nèi)高頻旋磨 Maverick 1.5mm20 mm和Hayate 2.5mm20 mm球囊逐段擴(kuò)張前降支 2021/4/2690病例3于前降