(完整版)肘管綜合癥的治療與護(hù)理課件

1、肘管綜合癥的治療與護(hù)理 手顯微外科 定義：是尺神經(jīng)在肘部尺神經(jīng)溝內(nèi)的一種慢性損傷 又名：遲發(fā)性尺神經(jīng)炎、外傷性尺神經(jīng)炎、尺神經(jīng)麻痹治療：尺神經(jīng)前置術(shù)是基本治療方法 概 述 好發(fā)人群：多見于中年人尤以屈肘工作者如鍵盤操作、樂器演奏者、投擲運(yùn)動(dòng)員，以及枕肘睡眠者 解 剖肘管是肱骨內(nèi)上髁與尺骨鷹嘴之間窄而深的溝;內(nèi)側(cè)為內(nèi)上髁，外側(cè)為鷹嘴，管底為尺神經(jīng)溝，內(nèi)上髁與鷹嘴之間由腱膜覆蓋，形成骨性纖維鞘管；管長8.5-23mm,矢徑3-5.5mm,橫徑5.5-8.5mm尺神經(jīng)、尺側(cè)上副動(dòng)脈或尺側(cè)后返動(dòng)脈由肘管中通過尺神經(jīng)任何使肘管容積絕對(duì)或相對(duì)減小的因素均可引起病 因慢性損傷 ：肱骨內(nèi)、外髁骨折和髁上骨折以

2、及橈骨頭骨折都可因畸形愈合產(chǎn)生肘外翻或其他畸形 肘關(guān)節(jié)風(fēng)濕或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎性：風(fēng)濕或類風(fēng)濕病變侵害肘關(guān)節(jié)滑膜，使之增生肥厚，晚期引起肘關(guān)節(jié)變形、骨贅增生，從而引起肘管容積減小 先天性因素：如先天性肘外翻、尺神經(jīng)溝變淺導(dǎo)致的尺神經(jīng)反復(fù)脫位或半脫位局部增生：如肘部腱鞘囊腫，脂肪瘤等其他:長期屈肘工作引起的卡壓；枕肘睡眠引起的“睡眠癱” 癥 狀起病緩慢，往往在外傷后幾周才出現(xiàn)尺神經(jīng)受壓的癥狀有些病人沒有外傷史，表現(xiàn)為患肢無力、沉重感、易疲勞等癥狀隨著活動(dòng)量的增加癥狀逐漸加重：出現(xiàn)環(huán)、小指的感覺遲鈍和刺痛，手和前臂尺側(cè)疼痛，并可牽涉到上臂的內(nèi)側(cè)，甚至腋窩或乳房任何抬高上肢的活動(dòng)，都會(huì)使癥狀加重 檢 查下

3、列檢查有價(jià)值，檢查時(shí)雙側(cè)對(duì)比： 首先發(fā)生尺側(cè)一個(gè)半手指的掌、背側(cè)感覺異常，通常為麻木或 刺痛 繼而會(huì)出現(xiàn)小指對(duì)掌無力及手指收展不靈活檢查可見手部小魚際肌、骨間肌萎縮，及環(huán)、小指爪形指畸 形,前述區(qū)域皮膚痛覺減退，夾紙?jiān)囼?yàn)陽性及尺神經(jīng)溝處Tinel 征陽性 尺神經(jīng)溝內(nèi)尺神經(jīng)壓痛及尺神經(jīng)增粗感電生理檢查發(fā)現(xiàn)肘下尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，小魚際肌及骨間肌 肌電圖異常基礎(chǔ)疾病表現(xiàn)：如肘外翻、尺神經(jīng)溝處增厚或有包塊X線片顯示局部有移位骨塊或異常骨化等 Tinel試驗(yàn)：沿修復(fù)的神經(jīng)干由遠(yuǎn)及近地叩擊，正常當(dāng)叩診時(shí)無感覺異常。若出現(xiàn)從肘關(guān)節(jié)遠(yuǎn)側(cè)3cm處一直放射到手的環(huán)指與小指的陣麻為陽性征象froment試驗(yàn)：亦稱

4、拇指夾紙?jiān)囼?yàn)。令病人拇指指間關(guān)節(jié)伸直與示指中節(jié)側(cè)方用力捏物(或紙)時(shí)，若拇指末節(jié)屈曲即為陽性，說明拇收肌癱瘓而用拇長屈肌來代替其功能感覺異常區(qū)手部骨間肌萎縮,各掌骨明顯隆起，掌骨間呈溝狀凹陷小魚際肌萎縮，掌心變平“爪形手”畸形：由于環(huán)指和小指蚓狀肌麻痹，表現(xiàn)掌指關(guān)節(jié)過伸，環(huán)指、小指指間關(guān)節(jié)屈曲典型表現(xiàn)肌肉萎縮爪形指畸形診 斷 根據(jù)病史，臨床表現(xiàn)的癥狀、體征，X線檢查并結(jié)合肌電圖檢查肘上至手部傳導(dǎo)速度的延遲可明確診斷鑒別診斷胸廓出口綜合征神經(jīng)根型頸椎病 腕尺管綜合征鑒別診斷腕尺管綜合征：為尺神經(jīng)深支在腕部卡壓所致，環(huán)、小指掌側(cè)感覺異常是與肘部尺神經(jīng)受壓最常見的區(qū)別點(diǎn)神經(jīng)根型頸椎病 ：下頸段的頸椎

5、病可因椎間孔狹窄而發(fā)生頸神經(jīng)刺激癥狀，以手尺側(cè)麻木、乏力為主要表現(xiàn)，這與肘管綜合癥有相似之處，所以經(jīng)常會(huì)發(fā)生誤診。主要區(qū)別在于頸椎病時(shí)肘管區(qū)無異常發(fā)現(xiàn)胸廓出口綜合征：是臂叢神經(jīng)在胸廓上口受壓迫而產(chǎn)生的一系列癥狀。也會(huì)出現(xiàn)手指和手的尺神經(jīng)分布區(qū)的感覺異常、麻木等。主要區(qū)別在于胸廓出口綜合征還會(huì)出現(xiàn)正中神經(jīng)卡壓的表現(xiàn)，于前臂內(nèi)側(cè)發(fā)生感覺異常治 療少數(shù)患者經(jīng)保守治療有效，多數(shù)需手術(shù)治療保守治療：對(duì)初發(fā)和癥狀輕微者可先用神經(jīng)營養(yǎng)藥物（如維生素B1等）、局部封閉治療（肘管內(nèi)注射醋酸氫化可的松）。用夾板固定，避免肘部屈曲，可以改善癥狀 手術(shù)治療：癥狀嚴(yán)重者，尺神經(jīng)前置術(shù)是基本治療方法。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)該段尺神經(jīng)

6、較硬，則應(yīng)切除神經(jīng)外膜，并行束間松解才能徹底解決問題。術(shù)后多能較快恢復(fù)正常感覺，但已萎縮的手部小肌肉卻較難恢復(fù)正常體積局部封閉治療尺神經(jīng)顯露明顯增粗的尺神經(jīng)筋膜瓣尺神經(jīng)前移術(shù)后給予屈肘90石膏托外固定 ，3-4周去除外固定預(yù) 后術(shù)前手內(nèi)在肌萎縮明顯者，效果差 術(shù)前肘部能測(cè)出誘發(fā)感覺電位（ ESP）的效果好，無ESP的效果差 術(shù)中見神經(jīng)內(nèi)纖維變性，術(shù)后效果差 癥狀持續(xù)時(shí)間長也是預(yù)后不良的標(biāo)志 病例介紹基本情況：患者滑瑞軍，男性，46歲，天津人，既往體健、初中文化，工人，已婚，有一子，有醫(yī)療保險(xiǎn)病 史：患者主訴兩年前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)環(huán)小指掌、背側(cè)麻木，伴手指捏物無力，手指血運(yùn)好診 斷：左肘管綜合

7、征 于2012年11月18日步行入院病例介紹體格檢查：T36.5 P72次/分 R 18次/分 BP 115/70mmHg。患者神清語利、營養(yǎng)中等、發(fā)育正常、查體合作?？撇轶w：檢查可見手部小魚際肌、骨間肌萎縮，環(huán)、小指爪形手畸形病例介紹生化免疫及血、尿常規(guī)未見異常 ，心電圖正常肌電圖檢查顯示肘下尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，小魚際肌、骨間肌肌電圖異常 患者于2012年11月20日在臂叢麻醉下行左肘尺神經(jīng)松解前移術(shù)術(shù)后患肢石膏托外固定，指端血運(yùn)、顏色好，外敷料無滲血術(shù)后遵囑給予二級(jí)護(hù)理，普食，預(yù)防感染治療術(shù)后傷口干燥無紅腫，遵囑于11月25日出院病例介紹護(hù)理要點(diǎn)主動(dòng)向患者介紹病房主管醫(yī)生，責(zé)任護(hù)士，病區(qū)環(huán)

8、境，各項(xiàng)規(guī)章制度等向患者耐心講解術(shù)前及術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)后嚴(yán)密觀察患手指端血運(yùn)、顏色、腫脹、傷口滲血情況抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流，減輕肢體腫脹遵囑給予有效抗生素，激光照射傷口治療保持傷口清潔干燥保證病室空氣新鮮，定時(shí)開窗通風(fēng)，保持床單位整潔加強(qiáng)患肢功能鍛煉 功能鍛煉 時(shí)間：第1階段為術(shù)后當(dāng)天至石膏拆除前目的：促進(jìn)血液循環(huán)減輕肢體腫脹及手指肌力的恢復(fù)方法：術(shù)后當(dāng)天進(jìn)行患肢主動(dòng)握拳，用力伸指活動(dòng)，腕關(guān)節(jié)的抬腕、下壓及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)(順時(shí)針及逆時(shí)針旋轉(zhuǎn))，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，每個(gè)關(guān)節(jié)鍛煉3 min左右，每日3次5次。同時(shí)進(jìn)行石膏固定內(nèi)肌肉等長收縮活動(dòng)。另外，第1階段應(yīng)做好心理護(hù)理，勿急于求成，應(yīng)循序漸進(jìn)。根據(jù)情況逐漸增

9、加鍛煉量及時(shí)間功能鍛煉時(shí)間：第2階段為石膏拆除后1月內(nèi)目的：促進(jìn)手指感覺、運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)和肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮及失用性骨質(zhì)疏松方法：石膏拆除后先用溫水擦拭，去除患肢殘余石膏粉的刺激。進(jìn)行手部精細(xì)活動(dòng)的訓(xùn)練，如穿針、系扣、撿豆子等。同時(shí)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)小范圍、緩慢伸屈運(yùn)動(dòng)，并逐步過渡到大范圍及肘關(guān)節(jié)全范圍運(yùn)動(dòng)。但需注意持續(xù)屈肘時(shí)間不宜過長,一般5min，每次3 min5 min，每日3次5次。另外，可以加強(qiáng)物理療法和電刺激治療功能鍛煉時(shí)間：第3階段為術(shù)后6個(gè)月內(nèi)目的:逐漸恢復(fù)手指的日常活動(dòng)能力和肘關(guān)節(jié)功能方法：繼續(xù)加強(qiáng)手部精細(xì)功能鍛煉，在第2階段的基礎(chǔ)上逐步進(jìn)行患肢的負(fù)重鍛煉，如可以

10、手握500 g左右的啞鈴(或類似物品，如礦泉水)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的全范圍運(yùn)動(dòng)，每次5min10min，每日3次5次，逐漸恢復(fù)日?；顒?dòng)護(hù)理問題 1P1：圍手術(shù)期的危險(xiǎn) 與手術(shù)有關(guān) I：向患者耐心講明手術(shù)的有關(guān)注意事項(xiàng)，如：要保護(hù)好手術(shù)區(qū)的皮膚不要弄破，以及手術(shù)大約持續(xù)的時(shí)間等每日協(xié)助患者清潔手術(shù)區(qū)的皮膚鼓勵(lì)患者要增加營養(yǎng)，合理膳食以增強(qiáng)體質(zhì)要根據(jù)天氣變化適當(dāng)增減衣服，防止感冒O:患者狀態(tài)良好，如期手術(shù) 護(hù)理問題2P2：知識(shí)缺乏 與患者資料來源不足有關(guān) I：向患者耐心介紹病房主管、主治醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士以及病房環(huán)境，使患者消除陌生感告誡患者術(shù)前就要戒煙、戒酒向患者講解疾病的有關(guān)治療過程：如14天拆線、石膏托

11、外固定一般需要23周的時(shí)間，固定期間不能擅自移動(dòng)或去除外固定告訴患者在治療期間要堅(jiān)持原則，不讓做的動(dòng)作不能做耐心講解功能鍛煉的時(shí)間和方法O:患者對(duì)疾病有一定了解，主動(dòng)配合治療 護(hù)理問題3P3：疼痛 與手術(shù)切口有關(guān) I:幫助患者采取舒適臥位平臥位。在患肢下墊一薄枕以抬高患肢與心臟同一水平，防止腫脹，有利于靜脈回流向患者講明疼痛大約持續(xù)時(shí)間使患者心中有數(shù)隨時(shí)觀察傷口外敷料松緊情況及石膏托位置，及時(shí)換藥多與患者交談以分散其注意力給予有效止痛藥O：患者術(shù)后24小時(shí)疼痛緩解 護(hù)理問題4P4：有感染的可能 與手術(shù)有關(guān) I：保證病室空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，用紫外線照射消毒 執(zhí)行各項(xiàng)操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)，防止交

12、叉感染 保證傷口外敷料干燥及時(shí)換藥 密切觀察體溫變化和白細(xì)胞計(jì)數(shù)如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予有效抗生素治療 O：術(shù)后5天傷口干燥無紅腫 護(hù)理問題5P5:有廢用綜合征的危險(xiǎn) 與術(shù)后患肢長時(shí)間石膏托外固定有關(guān) I：向患者說明早期功能鍛煉的益處：可以增強(qiáng)血液供應(yīng)，避免肌腱粘連、防止關(guān)節(jié)僵硬，預(yù)防肌肉纖維性變或失用性萎縮，促進(jìn)手的功能恢復(fù) 石膏固定期間積極屈伸活動(dòng)正常手指，術(shù)后24小時(shí)開始活動(dòng)患手患指，以被動(dòng)活動(dòng)為主，用健手輔助進(jìn)行各關(guān)節(jié)的屈伸，活動(dòng)量以不引起再損傷為限待疼痛消失后變被動(dòng)活動(dòng)為主動(dòng)活動(dòng)，同時(shí)做不影響固定的腕部活動(dòng) 去除外固定后，指導(dǎo)病人做緩慢的腕關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸活動(dòng)，每次爭(zhēng)取達(dá)到最大范圍，如有關(guān)節(jié)屈伸障礙可用健手協(xié)助患指做被動(dòng)活動(dòng)。屈伸的幅度要大于主動(dòng)活動(dòng)的幅度 O:患者出院時(shí)肩、腕關(guān)節(jié)，正常手指屈伸運(yùn)動(dòng)自如，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)需3-4周去除石膏托后積極進(jìn)行功能鍛煉再行評(píng)定 出院指導(dǎo) 此類病人一般術(shù)后14 天拆線