賀爾碧格傳動技術（常州）有限公司“6·27”物體打擊事故調(diào)查報告

1、賀爾碧格傳動技術（常州）有限公司“627”物體打擊事故調(diào)查報告 一、事故概述2018年6月27日晚21時15分左右，位于新北區(qū)春江鎮(zhèn)的賀爾碧格傳動技術（常州）有限公司內(nèi)發(fā)生一起物體打擊事故，造成一名維修人員死亡。接到事故報告后，新北區(qū)、春江鎮(zhèn)領導高度重視，立即派員趕赴事故現(xiàn)場，全力組織事故應急救援和善后處理工作。根據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例（國務院令第493號）等法律法規(guī)的規(guī)定，新北區(qū)人民政府成立了由區(qū)安監(jiān)局、紀委監(jiān)委、總工會、公安局新北分局組成的賀爾碧格傳動技術（常州）有限公司“627”物體打擊事故調(diào)查組（具體名單附后），并邀請行業(yè)相關專家，依法開展事故調(diào)查處理

2、工作。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證和分析，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任單位和有關責任人員的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議。二、基本情況（一）事故單位概況1.單位名稱：賀爾碧格傳動技術（常州）有限公司(以下簡稱“賀爾碧格公司”)2.單位住所：常州市新北區(qū)創(chuàng)業(yè)路16號-7-A3.單位類型：有限責任公司(外國法人獨資)4.法定代表人：ROBERT NOTZ5.經(jīng)營范圍：汽車自動變速箱核心技術的研發(fā)，汽車雙離合器變速器（DCT）關鍵零部件以及其他汽車自動和手動變速箱關鍵零部件的生產(chǎn)，并提供售后服務

3、；從事上述產(chǎn)品的進出口業(yè)務和國內(nèi)批發(fā)業(yè)務、傭金代理（拍賣除外）。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）（二）事故概況1.事故發(fā)生時間：2018年6月27日21時15分2.事故發(fā)生地點：賀爾碧格公司5號廠房3.事故傷亡情況：一人死亡4.傷亡者情況：姓名性別出生年月工作崗位安全教育情況傷亡程度王亦飛男1979.5維修工已教育死亡5.事故類別：物體打擊6.事故等級：一般事故7.事故直接經(jīng)濟損失：99.78萬元三、事故經(jīng)過和應急救援處置2018年6月25日，因5號廠房液壓機下行緩慢并存在異響，公司操作工人向維修部報修。6月26日下午15時至晚上23時，維修部組織人員對該臺設備進行了維

4、修。6月27日下午13時，維修部主管顧金龍帶領維修工王亦飛、丁正健繼續(xù)維修作業(yè)，晚上19時，實習維修員陳旭加入作業(yè)，21時15分左右，王亦飛攀爬至液壓機頂部，跨立在油泵電機與油管之間（站立面高度約4.3米），聽取油泵電機及管路異響時，突然“砰”的一聲，液壓機高壓油過濾器的缸體撕裂彈出，王亦飛受到猛烈打擊，身體飛出，墜落過程中碰到了液壓機操作面板連接桿，最后側(cè)身摔至液壓機前方地面。事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即向生產(chǎn)經(jīng)理徐輝和總經(jīng)理齊志良匯報，同時撥打了120，并開車將傷者送往常州市第四人民醫(yī)院（新北院區(qū)）進行搶救，至22時40分左右，經(jīng)搶救無效死亡。四、事故原因和性質(zhì)經(jīng)現(xiàn)場勘查、查閱材料、人員詢問等

5、取證和專家技術分析，對該起事故原因分析如下：（一）事故直接原因1.死者王亦飛安全意識淡薄，缺乏自我保護意識，在未采取任何防墜落措施情況下，冒險爬上液壓機，且正對著高壓油過濾器，大半個身體探出圍欄，盲目進行檢查，導致自身受到打擊跌落至地面身亡。2.經(jīng)行業(yè)專家現(xiàn)場勘查，維修的液壓機全稱金屬擠壓液壓機，型號為YT61-150，公稱力1500KN，由天津市天鍛壓力機有限公司生產(chǎn)，2006年投入使用，其頂部有一圈高度約1.5米的圍欄。機器前操作面板處地面發(fā)現(xiàn)有一只濾油芯掉落，在機器右后側(cè)地面有一濾油器斷裂缸體掉落。經(jīng)分析，液壓機高壓油過濾器缸體下端部存在裂紋，在高壓運行時斷裂飛出，擊打到作業(yè)人員，并致其

6、從高處墜落。（二）事故間接原因1.賀爾碧格公司對于作業(yè)現(xiàn)場的安全管理缺失。未對本次維修作業(yè)的風險進行辨識，制訂完整維修方案；未對登高作業(yè)進行危險作業(yè)審批，并要求佩戴安全帽、安全帶等必要的防護用品。2.賀爾碧格公司安全生產(chǎn)基礎管理不到位。對設備日常檢查維護保養(yǎng)不到位，未發(fā)現(xiàn)高壓油過濾器缸體下部裂紋的隱患；教育培訓不到位，員工缺乏安全作業(yè)技術知識。（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查取證和事故原因分析，事故調(diào)查組認定發(fā)生在賀爾碧格公司內(nèi)的“627”物體打擊事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。六、責任認定和建議處理意見1.死者王亦飛安全意識淡薄，沒能認識到作業(yè)中存在的風險因素，冒險爬上液壓機頂部，對本起事故的發(fā)生負有直接責

7、任，鑒于其在本次事故中死亡，不再予以追究。2.賀爾碧格公司維修主管顧金龍，作為本次維修作業(yè)的指揮人，未能認識到維修作業(yè)過程中可能產(chǎn)生的危險因素，制訂完整維修方案，默許工人在未采取任何防范措施的前提下冒險爬上高處，對本起事故的發(fā)生負有管理責任，建議賀爾碧格公司按內(nèi)部廠紀廠規(guī)予以處理。3.賀爾碧格公司安全員張琰，未能履行安全生產(chǎn)管理職責，及時排查液壓機存在的高壓油過濾器缸體下部裂紋的安全生產(chǎn)事故隱患，及時發(fā)現(xiàn)、制止、糾正員工冒險作業(yè)，對本起事故的發(fā)生負有管理責任，建議賀爾碧格公司按內(nèi)部廠紀廠規(guī)予以處理。4.賀爾碧格公司主要負責人齊志良，對本單位安全生產(chǎn)工作全面負責，卻未能督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)

8、工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對本起事故的發(fā)生負有領導責任，建議常州市新北區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法予以處理。5.賀爾碧格公司，未能加強對從業(yè)人員的安全教育培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識；未能采取技術、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；未能教育和督促作業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，對本起事故的發(fā)生負有責任，建議常州市新北區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法予以處理。七、事故整改和防范措施（一）賀爾碧格公司要深刻反思，認真吸取事故教訓，舉一反三，根據(jù)事故原因和事故教訓分析，采取以下整改和防范措施：1.逐級落實安全生產(chǎn)主體責任，健全并落實各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。進一步

9、加強危險作業(yè)安全管理，確保各項安全管理和技術措施落實到位，嚴格執(zhí)行本公司的危險作業(yè)審批制度，進行維修等作業(yè)前要充分考慮到作業(yè)過程中可能產(chǎn)生的安全隱患和事故風險，明確相關安全注意事項，有針對性地制定安全防范措施和應急救援預案，做好安全檢查和監(jiān)護。2.做好安全風險分級管控，認真運行隱患排查治理機制。要開展并完善安全風險辨識和評估，從組織、制度、技術、應急等方面對安全風險進行有效管控，實施好安全風險的公告警示。要制定符合實際的隱患排查治理清單，明確隱患排查的內(nèi)容、頻次和人員，尤其要強化對存在重大風險的，使用時間較長的機械設備的隱患排查，對發(fā)現(xiàn)的隱患要嚴格治理，實現(xiàn)閉環(huán)管理。3.加強員工的基礎安全教育培訓工作，特別是崗位基本安全技能、操作技能培訓，提高員工安全意識和自我防范保護能力；各個部門的安全責任人應定期組織并參與安全檢查、召開安全例會等安全管理活動，并做好記錄。（二）春江鎮(zhèn)近階段組織開展了一系列安全大檢查督查活動，督促企業(yè)落實安全生