有機磷農(nóng)藥中毒護(hù)理1

1、有機磷農(nóng)藥中毒護(hù)理1Company Logo護(hù)理查房一、現(xiàn)病史:患者服用有機磷農(nóng)藥約20ml，來時神志不清，BP138/97mg,SPO2 97%， P98次/分，遵醫(yī)囑給予機器洗胃約10000ml溫開水，開通靜脈通道NS250ml+蘭索拉唑60mg靜脈輸入，搶救處理完后擬“農(nóng)藥中毒”收住腎內(nèi)科病例報告： 患者孫家華，女性，71歲，于2012年7月5日22：00入院。概述 1發(fā)病機制 2臨床表現(xiàn) 3急救 4護(hù)理要點5一、概況1.有機磷農(nóng)藥中毒概況有機磷農(nóng)藥中毒占急診中毒的49.1%，居各種中毒之首在中毒死亡者中因服有機磷農(nóng)藥中毒致死者占83.6%2.有機磷殺蟲藥理化性質(zhì)有機磷農(nóng)藥屬有機磷酸酯或

2、硫代磷酸酯類化合物多呈油性或結(jié)晶狀，色澤由淡黃色至棕色，稍有揮發(fā)性，易溶于有機溶劑如苯、丙酮、乙醚、三氮甲烷及油類，對光、熱、氧均較穩(wěn)定，遇堿易分解破壞（敵百蟲例外，能溶于水，遇堿可轉(zhuǎn)變?yōu)槎拘暂^大的敵敵畏）。除敵百蟲和敵敵畏之外，大多是有蒜臭味。在堿性條件下易分解失效較易通過皮膚和黏膜、呼吸道及消化道吸收PYOXRRO有機磷的化學(xué)結(jié)構(gòu)式3、毒物種類按其毒性程度分如甲拌磷(3911)、內(nèi)吸磷(1059)、對硫磷(1605) 樂果、敵百蟲、乙酰甲胺磷(高滅磷) 甲基對硫磷、甲胺磷、氧樂果、敵敵畏 馬拉硫磷、辛硫磷高毒類劇毒類中度毒類低毒類二、病因使用性中毒 生產(chǎn)性中毒生活性中毒有機磷殺蟲藥中毒發(fā)病

3、機制有機磷殺蟲藥+磷酰化膽堿酯酶乙酰膽堿蓄積降解受阻毒蕈堿樣癥狀煙堿樣癥狀乙酰膽堿酯酶膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀三、臨床表現(xiàn)急性膽堿能危象 毒蕈堿樣癥狀（muscarinic symptoms)煙堿樣癥狀 (nicotinic symptoms)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中間型綜合征（intermediatesyndrome)遲發(fā)性神經(jīng)病(delayed polyneuropathy）1、毒蕈堿樣癥狀副交感神經(jīng)末梢興奮：平滑肌痙攣和外分泌腺分泌增強嚴(yán)重者發(fā)生肺水腫或呼吸衰竭死亡多汗、流涎、口吐白沫、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、大小便失禁流淚、流涕 、視物模糊、瞳孔縮小心率減慢、咳嗽、氣急、呼吸道

4、分泌物增多、支氣管痙攣、兩肺干性羅音2、煙堿樣癥狀 乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過度蓄積和刺激橫紋肌纖維束顫動（面、眼瞼、舌、四肢）全身肌肉強直性痙攣全身性緊束和壓迫感肌力減退癱瘓呼吸肌麻痹 呼吸衰竭乙酰膽堿過度蓄積和刺激神經(jīng)肌肉接頭圖解2、煙堿樣癥狀 乙酰膽堿刺激交感節(jié)后纖維 釋放兒茶酚胺 血管收縮，心率增快、血壓升高、心律失常3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 受乙酰膽堿刺激后，破壞興奮和抑制的平衡，引起中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂，出現(xiàn)頭昏、頭痛、疲乏、共濟失調(diào)、煩燥不安、譫妄、抽搐和昏迷等癥狀。4、中間型綜合征5、遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病與膽堿酯酶受到長期抑制，影響神經(jīng)-肌肉接頭處突觸后功能有關(guān)常發(fā)生在急性中毒

5、癥狀恢復(fù)后1-4天表現(xiàn)為頸屈肌、腦神經(jīng)支配肌、肢體近側(cè)肌和呼吸肌癱瘓通常4-18天緩解，嚴(yán)重者發(fā)生呼衰死亡多在急性中毒癥狀消失后2-3周發(fā)生出現(xiàn)感覺、運動型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)主要累及肢體末端,下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮與殺蟲劑抑制神經(jīng)靶酯酶并使其老化有關(guān)6、實驗室檢查全血膽堿脂酶活力測定（ChE）（正常值100%） 輕度中毒：50%70% 中度中毒：30%50% 重度中毒：30%以下 毒物分析：嘔吐物、首次洗胃液尿中有機磷代謝產(chǎn)物的測定7、中毒程度分級四、急救1、立即終止接觸毒物2、清除進(jìn)入人體內(nèi)已吸收或尚未吸收的毒物3、促進(jìn)人體內(nèi)已被吸收的毒物排出4、使用特效解毒劑5、保護(hù)重要臟器及對癥支持治療

6、用大量生理鹽水或清水或肥皂水（敵百蟲中毒者禁用）清洗被污染的頭發(fā)、皮膚、手、腳等處。用清水或15000高錳酸鉀溶液（對硫磷中毒者禁用）或者2碳酸氫鈉（敵百蟲中毒時禁用）溶液洗胃。直至洗出液清晰無農(nóng)藥氣味為止。如無洗胃設(shè)備，病人又處于清醒狀態(tài)時可用一般溫水讓中毒患者進(jìn)行大量飲服。輕輕刺激咽喉致使嘔吐，如此反復(fù)多次進(jìn)行，直至嘔吐出的水達(dá)到要求為止。利尿吸氧血液透析迅速將患者脫離中毒現(xiàn)場，立即脫去被污染的衣服、鞋帽等。五、護(hù)理措施 1、仔細(xì)詢問病史 急性有機磷農(nóng)藥中毒絕大多系自服，也有皮膚吸收者。護(hù)理人員應(yīng)主動與家屬交流，了解病人情緒、有機磷農(nóng)藥的來源、種類、服用量及具體時間。收集嘔吐物、尿、剩菜、

7、剩飯、可疑的藥袋、藥瓶進(jìn)行鑒定。 2、迅速清除毒物 皮膚粘膜污染者應(yīng)脫去污染衣服，用清水沖洗污染部位，禁用熱水或酒精擦洗；口服中毒者，立即催吐、洗胃、導(dǎo)瀉。3、一般護(hù)理密切觀察病情，心電監(jiān)護(hù)進(jìn)行生命體征觀測，備好搶救藥物和器械詳細(xì)記錄出入量，患者在頻繁嘔吐、大汗、洗胃、進(jìn)食減少的過程中，容易出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂，應(yīng)及時按醫(yī)囑補液，但輸液速度不可過快，以免出現(xiàn)肺水腫。飲食護(hù)理，口服有機磷農(nóng)藥中毒患者經(jīng)洗胃或催吐治療以后一般要禁食12天，必要時可再洗胃，以徹底清除胃內(nèi)殘留毒物，應(yīng)從流質(zhì)開始過渡到普食。4、保持呼吸道通暢患者平臥、頭偏向一側(cè)，意識不清的患者肩下墊高、頸部伸展，防止舌根后墜。隨時清除呼

8、吸道分泌物,及時吸痰，預(yù)防窒息和吸入性肺炎。防止出現(xiàn)呼吸肌麻痹或呼吸中樞抑制現(xiàn)象。4、保持呼吸道通暢故依病情在繼續(xù)解毒治療的基礎(chǔ)上，早期氣管插管或氣管切開，給予呼吸機輔助通氣，是搶救成功的關(guān)鍵，有助于改善病人的預(yù)后。機械通氣后應(yīng)加強呼吸道管理，防止痰栓窒息，定時監(jiān)測血氣分析，保證呼吸機正常運轉(zhuǎn)。氣管插管機械通氣的病人，因無力排痰、應(yīng)用阿托品、機械通氣后氣道濕化不夠或補液不足、汗腺分泌增加、水分丟失過多等因素，都可使痰液黏稠極易形成痰栓或濃痰堵塞管口而造成窒息。因此,應(yīng)加強氣道濕化，補充足夠的血容量，按時翻身、拍背，以助排痰。5、清除毒物重復(fù)洗胃適應(yīng)癥：經(jīng)口中毒者只要毒物存在-即是洗胃適應(yīng)癥禁忌

9、癥：上消出血、肝硬化伴食道靜脈曲張、主動脈瘤、食道畸形、嚴(yán)重心臟病、抽搐、孕婦、吞服強酸或強堿洗胃時間：原則根據(jù)情況，反復(fù)間斷洗胃。最佳時間6h內(nèi)?？诜袡C磷農(nóng)藥時間較長及劑量較大者，留置胃管胃腸減壓，重復(fù)洗胃6、抗膽堿藥-阿托品1）爭奪膽堿受體緩解毒蕈堿樣癥狀和對抗呼吸中樞抑制對煙堿樣癥狀和恢復(fù)膽堿酯酶活力沒有作用2）阿托品的應(yīng)用原則應(yīng)遵循盡早、足量、個體化、快速、緩減量的用藥，給予阿托品化。3）阿托品化的表現(xiàn)：瞳孔逐漸由小變大（或接近正常），顏面潮紅，皮膚干燥，腺體分泌減少、口干無汗，肺部羅音減少或消失，心率增至100-120次/分。3）阿托品化的表現(xiàn)：瞳孔逐漸由小變大（或接近正常），顏面

10、潮紅，皮膚干燥，腺體分泌減少、口干無汗，肺部羅音減少或消失，心率增至100-120次/分。 但瞳孔擴大和顏面潮紅不是“阿托品化”的可靠指標(biāo)。當(dāng)中毒患者由呼吸道吸入中毒或眼局部染毒時，可出現(xiàn)瞳孔明顯縮小，給予超大劑量的阿托品或出現(xiàn)嚴(yán)重阿托品中毒，其瞳孔也不出現(xiàn)明顯擴大。大約30%的中毒患者由于多種原因，應(yīng)用阿托品后不出現(xiàn)瞳孔擴大。4）阿托品中毒，其特征性表現(xiàn)為高熱、瞳孔散大、譫妄、躁動不安、抽搐、尿潴留，甚至昏迷。故用藥過程中應(yīng)密切觀察體溫、血壓、脈博、呼吸、神志、瞳孔、尿量的變化。7、膽堿酯酶復(fù)活劑的使用使用原則：盡早給藥 重復(fù)給藥 首次足量一般中毒超過2天者，中毒酶已基本老化，復(fù)能劑無效。膽

11、堿酯酶復(fù)活劑的特點：可以防止“反跳”，如有因洗胃不徹底等造成毒物再吸收，并重新抑制已復(fù)活的乙酰膽堿或新生酶，氯磷定可及時將其復(fù)能防止外周呼吸肌麻痹，復(fù)能劑除了有復(fù)能中毒酶的作用外，還有直接對抗肌無力、肌顫和呼吸肌麻痹作用有助于阿托品減量或撤掉 碘解磷定- 一般治療量時，毒性不大，但如靜脈注射過快和劑量超過2g時，可產(chǎn)生輕度乏力、視力模糊、眩暈，有時出現(xiàn)惡心、嘔吐和心動過速等。偶有咽痛和其它碘反應(yīng)。劑量過大，碘解磷定本身也可抑制膽堿酯酶，加重有機磷酸酯類的中毒程度。 氯磷定- 經(jīng)腎排泄也較快，副作用較碘解磷定小，偶見輕度頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等。8、“反跳” 的觀察復(fù)能劑、拮抗劑使用不正確某些有

12、機磷農(nóng)藥吸收后，肝細(xì)胞氧化酶系統(tǒng)將原來毒性較低的化合物氧化成毒性增大的成分，其后再排到腸道吸收致毒洗胃不徹底，胃腸道內(nèi)殘毒不斷吸收再中毒“反跳”是指有機磷中毒患者經(jīng)抗膽堿藥、復(fù)能劑等措施治療癥狀已明顯緩解，中毒征象基本控制后甚至在恢復(fù)期又出現(xiàn)中毒癥狀而且加重。出現(xiàn)時間一般在中毒后2-3日，樂果“反跳”出現(xiàn)時間較晚多在中毒的5-9天先兆癥狀：精神萎靡，胸悶納差，出汗流涎，面色轉(zhuǎn)白，惡心嘔吐，瞳孔變小，肌肉震顫等。9、中間綜合征的觀察中間綜合征是指在急性膽堿能危象緩解后和遲發(fā)性腦病之前，約在急性中毒后2496小時出現(xiàn)以顱神經(jīng)受累、呼吸肌麻痹為主要特征的征候群。其發(fā)病機制與ChE受到長期抑制，影響神經(jīng)肌肉接頭處突觸后的功能有關(guān)。累及顱神經(jīng)者出現(xiàn)瞼下垂、眼外展障礙和面癱?？上扔蓄i上肢和呼吸肌麻痹。主要死于呼吸肌麻痹。我們應(yīng)密切觀察患者的病情變化，有異常情況及時通知醫(yī)生并做好搶救準(zhǔn)備。一般來說，樂果、敵敵畏易發(fā)生這種現(xiàn)象。12、并發(fā)癥的預(yù)防 急性有機磷農(nóng)藥中毒病情危急，常因肺水