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文檔簡(jiǎn)介

1、病案信息技術(shù)筆記總結(jié)第一節(jié)病案管理的有關(guān)定義1、病案與病歷的區(qū)別在于前者是指完成或暫時(shí)完成的醫(yī)療活 動(dòng)的醫(yī)療記錄,后者是指尚在醫(yī)療過(guò)程中的醫(yī)療記錄。2、記錄患者健康狀況的記錄可以是文字形式,也可以是圖 表、圖像、錄音等其他形式。3、病案的載體可以是紙張、縮微膠片、磁盤、硬盤、光盤或 其他設(shè)備。4、病案的稱謂已不再是僅指醫(yī)療記錄,而是指更為廣義的健 康記錄。發(fā)達(dá)國(guó)家在20世紀(jì)90年代開(kāi)始使用這一名稱。5、一份合格的病案能準(zhǔn)確回答誰(shuí)為什么在什么地方怎么樣 了,同時(shí)保證記錄的完整性、及時(shí)性和準(zhǔn)確性一份好的病案,除 具有完整性、及時(shí)性和準(zhǔn)確性外,記錄內(nèi)容能夠確定患者身份, 支持醫(yī)生的診斷,評(píng)判醫(yī)療的合

2、理性一份高質(zhì)量的病案則應(yīng)當(dāng)包 含對(duì)病情的分析,甚至當(dāng)前國(guó)內(nèi)外對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí),對(duì)該疾病檢 查及醫(yī)療的措施等6、狹義的病案管理是指對(duì)病案的物理性質(zhì)的管理,即對(duì)病案資料的回收、整理、裝訂、編號(hào)、歸檔和提供等工作程序廣義的病案管理是指衛(wèi)生信息管理,指不僅是對(duì)病案物理性質(zhì)的管理, 而且對(duì)病案記錄的內(nèi)容進(jìn)行深加工,提煉出信息:建立索引系第1頁(yè)共28頁(yè) 統(tǒng)、分類加工、分析統(tǒng)計(jì)、資料質(zhì)量監(jiān)控、提供高質(zhì)量衛(wèi)生信息 服務(wù)。7、病案管理學(xué)概念:研究病案發(fā)生、發(fā)展、信息轉(zhuǎn)化、信息 系統(tǒng)運(yùn)行規(guī)律,是一個(gè)實(shí)用性的邊緣學(xué)科。涉及學(xué)科:除病案管 理、疾病分類、手術(shù)分類等自身專業(yè)外,還涉及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床 醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)、心理學(xué)

3、、組織管理學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、計(jì)算機(jī)技術(shù)、 相關(guān)專業(yè)和國(guó)家政策及法律法規(guī)等。研究對(duì)象:病案管理、病案 部門組織、專業(yè)技術(shù)、方法和標(biāo)準(zhǔn)。第二節(jié)病案信息的作用1、病案具有的信息作用主要是那些能直接供醫(yī)療服務(wù)的資 料。病案管理作用通常需要通過(guò)對(duì)病案資料的統(tǒng)計(jì)加工才能發(fā)揮 作用。2、病案的醫(yī)療作用主要是備忘。病案對(duì)臨床研究與臨床流行 病學(xué)研究具有備考作用。同樣,在醫(yī)療統(tǒng)計(jì)中也是備考作用,教 學(xué),病案作為教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)在于它的實(shí)踐性。醫(yī)院管理,管理者感 興趣的管理信息:門診量增減、住院病種變化、住院天數(shù)變化、 醫(yī)療付費(fèi)多少、醫(yī)療質(zhì)量高低等。病案在醫(yī)療付款方面的作用是 憑證作用。美國(guó)1983年開(kāi)始以相關(guān)疾病診斷分組(

4、DRGS為標(biāo)準(zhǔn) 的預(yù)付收費(fèi)體制(PPS o除患者及家屬簽字文件外同,病案記錄 本身也是具有法律意義的文件,可作為醫(yī)療糾紛和醫(yī)療法律的憑 證。第三節(jié) 病案管理發(fā)展的歷史回顧第2頁(yè)共28頁(yè)1、我國(guó)最早的醫(yī)學(xué)文字記錄始于 3500年前的商代,甲骨 文。2、我國(guó)最早的病案記錄是公元前 200年西漢淳于意的史 記、扁鵲倉(cāng)公列傳,記錄了他寫的病案25例,稱為診籍。3、我國(guó)病案管理開(kāi)始于商朝,現(xiàn)代病案管理是以北京協(xié)和醫(yī) 院1921年建立病案室為始。4、世界上第一個(gè)病案室是 1897年美國(guó)波士頓的麻省綜合醫(yī) 院,病案管理員為Mrs Grace第四節(jié)病案管理工作的基本范疇1、范疇:收集-整理-加工-保管-質(zhì)量控

5、制-服務(wù)2、收集:門診病案,資料源頭產(chǎn)生于掛號(hào)室。住院病案,工 作流程始于住院登記。收集內(nèi)容:包括一切與患者個(gè)人有關(guān)的個(gè) 人主訴、病程記錄、醫(yī)療操作記錄、護(hù)理記錄、檢查化驗(yàn)報(bào)告、 簽字文件、隨診信件等病案中所有醫(yī)療表格的設(shè)計(jì)、制定通過(guò)表 格委員會(huì)認(rèn)可后,印刷前必須由病案科審核方可印刷。3、整理:病案管理人員將病案資料審核、整理,按一定順序 排列,形成卷宗排列方式:1) 一體化病案(IMR),按日期先后 順序排放,僅用于門診;2)按資料來(lái)源排列(SOMR,目前普通 使用;3)按問(wèn)題排列(POMR,以后提倡的。有利于電子病案的 記錄。4、加工:將資料的重要內(nèi)容轉(zhuǎn)換為信息,一般采用索引形 式。目前我

6、國(guó)病案管理加工主要是對(duì)病案首頁(yè)內(nèi)容的加工。還應(yīng)第3頁(yè)共28頁(yè) 包括病案資料載體轉(zhuǎn)化為縮影膠片、光盤、硬盤。不過(guò)電子病案 只是部分電子化而已。5、保管:病案入庫(kù)的管理。對(duì)環(huán)境有一定的要求。保管好病 案的目的是為了更好地提供利用。沒(méi)有最好的病案管理體系,較 理想的是:?jiǎn)我痪幪?hào)+尾號(hào)排列+顏色編碼+條形碼6、質(zhì)量控制:病案管理質(zhì)控 &病案內(nèi)容質(zhì)控兩部分。前者是 指對(duì)病案管理工作的各個(gè)流程進(jìn)行質(zhì)量檢查、評(píng)估;后者通過(guò)病 案書(shū)寫質(zhì)量檢查進(jìn)行監(jiān)控,從格式到醫(yī)療的合理性等各方面的監(jiān) 控。病案質(zhì)控的方法步驟:制定標(biāo)準(zhǔn)、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)、檢查執(zhí)行情 況、反饋。第五節(jié)病案管理教育1、中國(guó):1985年北京崇文區(qū)衛(wèi)生學(xué)校舉辦

7、了第一個(gè)正規(guī)教育 的中專病案班。1993年病案管理專業(yè)列入中專目錄2、國(guó)外:歐美國(guó)家20世紀(jì)50年代開(kāi)始采用縮微方式保存病 案,現(xiàn)在重點(diǎn)是發(fā)展電子病案。美國(guó)于1935年在四所大型醫(yī)院開(kāi)展病案管理專業(yè)教育。第六節(jié)各類人員對(duì)病案的職責(zé)1、病案管理人員的職責(zé)是收集、整理、加工、分類、統(tǒng)計(jì)、 保管病案信息并提供病案信息的服務(wù)。第七節(jié)病案管理的發(fā)展趨勢(shì)1、病案信息可以提供豐富的管理信息,如醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣、 病種費(fèi)用的比較第4頁(yè)共28頁(yè)2、病案管理發(fā)展趨勢(shì)是:向衛(wèi)生信息管理方向發(fā)展,廣泛深入涉及醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理,涉及醫(yī)療糾紛和法律案件,專業(yè)人才需求 大,對(duì)傳統(tǒng)病案電子化加工。第八節(jié)病案管理學(xué)術(shù)組織1、我國(guó)第一

8、次全國(guó)性病案統(tǒng)計(jì)會(huì)議1981年在南京召開(kāi)。2、1982年北京中華醫(yī)學(xué)會(huì)北京分會(huì)醫(yī)院管理學(xué)會(huì)建立病案管 理血組。3、1988年建立全國(guó)病案學(xué)會(huì)組織4、1992年我國(guó)病案學(xué)會(huì)以中華病案學(xué)會(huì)名義加入國(guó)際病案學(xué)會(huì)。5、國(guó)際病案組織聯(lián)合會(huì)正式成立于1968年,四年一次。第二章 病案科的組織與管理第一節(jié)病案科的設(shè)置和隸屬關(guān)系1、影響病案科發(fā)展的因素:1)領(lǐng)導(dǎo)體制:初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)隸屬于主管醫(yī)療工作的部門,二級(jí)以上醫(yī)院直屬院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo) 2)包括門 診掛號(hào)室、住院登記處、病案統(tǒng)計(jì) 3)物質(zhì)資源保證4)工作環(huán)境 及條件5)員工素質(zhì)2、病案科在醫(yī)院既有專業(yè)技術(shù)管理職能又有行政管理職能,屬于醫(yī)技科室3、1982全國(guó)醫(yī)院工作

9、條例、醫(yī)院工作制度與醫(yī)院工作人員職責(zé)對(duì)?。横t(yī)院必須設(shè)置病案室2004年4月4日 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例:醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照要求,書(shū)寫并妥善保管病歷資第5頁(yè)共28頁(yè)料2002年8月2日醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定:醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立 病歷管理制度第二節(jié)病案委員會(huì)的組織和職責(zé)1、依據(jù)是醫(yī)院評(píng)審文件,二級(jí)以上醫(yī)療單位應(yīng)設(shè)立病案 委員會(huì)O2、病案委員會(huì)的組織:1)由院長(zhǎng)、臨床、醫(yī)技、護(hù)理、相關(guān)職能部門的專家及病案科主任組成 2)每年至少一至兩次召開(kāi)會(huì) 議,有重大問(wèn)題,可隨時(shí)召開(kāi) 3)病案科主任為委員兼秘書(shū),負(fù)責(zé) 執(zhí)行委員會(huì)的決定,定期向委員會(huì)匯報(bào)工作3、病案委員會(huì)的職責(zé):1) 了解病案書(shū)寫管理的問(wèn)題,提出解決方案2)定期

10、聽(tīng)取工作匯報(bào)3)建議制定規(guī)章制度,監(jiān)督實(shí)施 4)審議變更,形成決議5)審批中報(bào)新制定的病案表格 6)組織教育培訓(xùn)7)檢查考核病案質(zhì)量8)協(xié)調(diào)病案科與各科室的關(guān)系 9)定期向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)工作第三節(jié)病案科的職責(zé)與功能略第四節(jié)病案科人員編制1、人員配置:發(fā)達(dá)國(guó)家病床與病案管理人員比例10: 115:1我國(guó):80年代提出100張床需23名,每增加100張床則增加 一名現(xiàn)在病床與病案管理人員配比不少于 100: 1,門急診日均診 療人次配比不少于100:12、衛(wèi)生信息專業(yè)人員構(gòu)成大于 50%3、病案科主任:1)三級(jí)醫(yī)院:衛(wèi)生信息管理專業(yè),大專,高職2)二級(jí)醫(yī)院:衛(wèi)生信息管理專業(yè),中級(jí);非本專業(yè)需中級(jí) +第

11、6頁(yè)共28頁(yè)培訓(xùn)合格2)社區(qū)及基層:衛(wèi)生信息管理專業(yè),初級(jí)第五節(jié)病案科的設(shè)備1、病案庫(kù)至少應(yīng)有儲(chǔ)存 5年以上常用病案的空間,分為活躍 庫(kù)和非活躍庫(kù)2、每1萬(wàn)份需占庫(kù)房地面1012m2、3、100-500張床的活躍庫(kù)房面積不少于 150-300 m2,500-1000張床的面積不少于 500-1000 m24、病案11覽室1-2間,總面積25-50 m2。每人6 m2、工作空間第六節(jié)病案科管理實(shí)施方法第三章病案保護(hù)第一節(jié)病案保護(hù)的意義:提高和保障病案 的使用價(jià)值,便于開(kāi)發(fā)醫(yī)療信息資源第二節(jié)病案庫(kù)房(病案保護(hù)的關(guān)鍵和基礎(chǔ))1、建筑原則:1)適用(最基本、最重要)應(yīng)該能保障病案長(zhǎng)久保存和方便使用;2

12、)經(jīng)濟(jì)3)美觀2、設(shè)計(jì)要求:1)選址適宜;2)防止有害氣體和灰塵污染(密封);3)安全,便于使用(醫(yī)院中心位置)3、保護(hù)措施:防水防潮1)屋頂防水:平屋頂為屋面鋪設(shè)防水材料(瀝青油氈卷材);坡屋頂采用構(gòu)件防水屋頂2)墻窗:勒腳外抹水泥砂漿,排水溝,防潮層 3)地面:地下水高于地下庫(kù)地 坪時(shí),向下滲透的地表水和毛細(xì)現(xiàn)象上升的水統(tǒng)稱為無(wú)壓水機(jī)高 于地坪的地下水(有壓水,危害最大),采用混凝土自身防水且第7頁(yè)共28頁(yè)內(nèi)表面做防水抹面;地下水低于地下庫(kù)地坪時(shí),墻體水泥加瀝 青,地面混凝土加防水砂漿;其中架空防潮地面最為適宜4、防火(首位):耐火等級(jí)一級(jí)以上(鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)或傳 墻與鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)組成的

13、混合結(jié)構(gòu));耐火結(jié)構(gòu)為非燃燒體與 周圍建筑間30-35m的防火間距,設(shè)置防火墻門防火設(shè)備:酸堿式 滅火器(不適于醇醴類液體類火災(zāi));二氧化碳滅火器(適宜電 器)5、庫(kù)房設(shè)備:空氣調(diào)節(jié)、防火裝具、檔案裝具(病案架有活 動(dòng)式密集架和固定架)第三節(jié) 影響病案耐久性的因素一、病案紙張材料的耐久性1、造紙?jiān)霞凹垙埖哪途眯砸辉蠜Q定抗老化能力1)造紙植物纖維的種類:木材纖維、韌皮纖維(亞麻等)、種毛(棉 花)纖維、禾本科纖維(草類竹麥稈)2)造紙植物纖維的化學(xué)成分一纖維素成分多,耐久性好纖維素:影響紙張耐久性的因素 包括不溶于水,溫度、酸堿、酶會(huì)影響水解,氧化,光解半纖 維素:易溶一易水解,吸水膨脹,保

14、留一定的半纖維成分,可以 增強(qiáng)紙張的機(jī)械強(qiáng)度木素:不溶于水酸堿,易氧化光解能用 來(lái)造紙的植物纖維需具備兩個(gè)特點(diǎn):1是原料中纖維素40%含量T質(zhì)量T , 2是纖維的長(zhǎng)度與寬度的平均比值 302、影響紙張耐久 性的因素:制漿a、機(jī)械制漿:缺點(diǎn)是木素和半纖維素?zé)o法去除一 紙張耐折性差,易氧化;纖維損傷大一紙張強(qiáng)度低優(yōu)點(diǎn)是得漿率高,吸墨性好,不透明度高 適用于新聞紙和包裝紙 b、化學(xué)制第8頁(yè)共28頁(yè)漿:缺點(diǎn)是制漿過(guò)程中的化學(xué)藥品使纖維素破壞;殘留一影響耐 久性 優(yōu)點(diǎn)是能去除原料中的木素和半纖維素雜質(zhì),纖維素含量高 一不宜發(fā)黃c、破布制漿:優(yōu)點(diǎn)是纖維素含量達(dá),纖維長(zhǎng),木素含 量極少漂白纖維素和半纖維素受

15、到氧化性漂白劑(vs、還原性漂白)氧化;化學(xué)試劑殘留打漿改善纖維性能,使纖維變細(xì), 有利于交織,提高紙張強(qiáng)度加填打漿時(shí)加入填料(不溶于水的 白色礦物質(zhì)如滑石粉、硫酸鈣)以改進(jìn)紙的物理性能和機(jī)械性能 優(yōu)點(diǎn):加填后可提高紙張的 不透明度,不透氣性,平滑度,白 度,減少紙張吸濕性,纖維消耗量缺點(diǎn):灰分增高,降低纖維的 機(jī)械黏著力和摩擦力施膠植物纖維制成的紙張纖維相互結(jié)合間有空隙,這些空隙因?yàn)槊?xì)現(xiàn)象有極大的吸水性。加入抗水性的 膠體物質(zhì)和沉淀劑后,可保證書(shū)寫時(shí)墨跡不易擴(kuò)散a、內(nèi)施膠:在紙漿制備過(guò)程中加入膠料,干燥后形成薄膜。膠料一般為松香+明磯一產(chǎn)生硫酸殘留降低耐久性 b、表面施膠:抄紙過(guò)程中或成紙

16、在 紙面涂上一層膠膜。成本高,效率低一多用于鈔票紙和證券紙3、紙張的主要性能:1)物理性能:定量(g/m2)、厚度、 緊度(基本性能,g/m3)、施膠度(mm、吸收性2)光學(xué)性能: 白度(反射的能力,%和不透明度3)機(jī)械性能:抗張強(qiáng)度(Kn/m,裂斷長(zhǎng)表示,即一定寬度的紙?jiān)谥亓ψ饔孟聦⒓埨瓟鄷r(shí) 所需的紙張長(zhǎng)度)、耐破度、耐折度、撕裂度4)化學(xué)性能:水分、酸堿度、銅價(jià)(反映纖維素水解和氧化的程度)、黏度(了 解纖維素水解氧化后的變化程度)第9頁(yè)共28頁(yè)4、紙張老化:不可逆的化學(xué)變化,機(jī)械損壞不屬于此范疇5、紙張分類:根據(jù)造紙?jiān)?植物纖維質(zhì)、合成纖維質(zhì)、礦 物纖維紙;根據(jù)抄造方法一手工紙和機(jī)制紙

17、;根據(jù)紙張用途一新 聞紙、印刷紙等6、病案紙張的選用原則:耐久性(大定量,60g/m)、經(jīng)濟(jì)實(shí)用、方便保存7、常見(jiàn)紙張的用途:1)書(shū)寫紙,永久保存的病案選用 U 級(jí),長(zhǎng)期保存的選擇 U級(jí)或A級(jí)2)新聞紙,用于報(bào)紙或雜志等 3)干法靜電復(fù)印紙,用于傳真和打印的病案材料4)打字紙,一般不用做病案材料,用于信筏單據(jù)等二、病案字跡材料的耐久性1、決定字跡耐久性的因素 1)色素成分:a、炭黑,最耐久 b、顏料c染料,不耐久2)字跡色素成分轉(zhuǎn)移結(jié)合紙張的方式: a、結(jié)膜方式,最耐久,如墨及印泥等 b、吸收方式,如圓珠筆復(fù) 寫紙等c黏附方式,最不耐久,如鉛筆綜上,色素成分炭黑且與 紙張結(jié)合方式為結(jié)膜的是最耐

18、久的材料;顏料且結(jié)膜或吸收的較 為耐久;染料無(wú)論哪種轉(zhuǎn)移方式都不耐久2、常用的字跡材料1)墨和墨汁,成分為炭黑(色素)、動(dòng) 物膠(粘合及結(jié)膜)、防腐劑 2)墨水:a、藍(lán)黑墨水,有機(jī)顏料, 吸收結(jié)合方式b、純藍(lán)墨水,染料c、紅墨水,染料d、碳素墨 水,炭黑,最耐久3)油墨:a、黑色,炭黑b、藍(lán)色,顏料c、紅 色,有機(jī)顏料4)圓珠筆:染料,不得用在病案書(shū)寫中5)復(fù)寫第10頁(yè)共28頁(yè)紙:色料、蠟和油3種原料制成,打字復(fù)寫紙以顏料為主,手寫 復(fù)寫紙以染料為主6)鉛筆:石墨,及其穩(wěn)定。但是黏附方式不耐 久,彩色鉛筆為顏料一只可用于體溫表記錄中7)印泥:紅黃粉、篦麻油或牛油、陶土為填料、石炭酸為防腐劑8)

19、印泥油9)靜電復(fù)印件字跡:普通紙靜電復(fù)印呈相原理:充電一曝光一顯影一轉(zhuǎn)印一定影 一清潔墨粉:碳黑+干燥結(jié)膜;載體:復(fù)印紙(防止高溫、摩擦、 接觸丙酮和多次折疊)10)傳真件字跡:傳真記錄的方法決定耐 久性a、噴墨記錄,靜電噴墨原理,油墨 +染料一不耐光,耐久性 差,不用于病案b、靜電記錄,碳黑+部分干燥結(jié)膜一耐久c感熱 記錄,無(wú)色染料+生色劑f不耐光、酸堿、熱,但是病案材料中雨 化驗(yàn)單為此,不利于長(zhǎng)久保存 11)計(jì)算機(jī)打印件字跡a、針式打 印,碳黑/染料+吸收/黏附一易擴(kuò)散,不耐久 b、噴墨打印,固態(tài) 墨為碳黑+滲透結(jié)膜-較強(qiáng)耐久性 c激光打印,碳/顏料+黏附/結(jié) 膜一耐久性取決于色素成分綜上

20、,耐久性差的資料進(jìn)行靜電復(fù)印 后歸檔利于永久保存3、影響字跡耐久性的因素:1)光,尤其是對(duì)染料 2)溫濕 度,對(duì)圓珠筆,純藍(lán)紅墨水 3)酸堿度4)氧化劑三、縮微膠片的耐久性1、膠片是感光材料,分為銀鹽膠片和重氮膠片(耐久性差, 不能作為病案保存)第11頁(yè)共28頁(yè)2、膠片的主要結(jié)構(gòu):乳劑層(感光層)和片基,其他有保護(hù)層、乳層、防光暈層、底層、片基、背涂層 1)片基是乳劑層的支 持體a、硝酸纖維素片基,易分解燃燒不安全-不適合作為病案 b、醋酸纖維素片基,水解時(shí)釋放醋酸,醋綜合癥自動(dòng)催化反應(yīng)一 耐久性差c、聚酯片基,耐光熱氧濕,不耐酸堿,帶靜電易吸附灰 塵2)乳劑層:a、黑白影像,乳劑層由感光材料

21、鹵化銀與明膠組 成。耐久性影響因素為膠片中殘留化學(xué)物質(zhì)的影響(鹵化銀光照分解,硫代硫酸鈉短期保存2ug/cm2,長(zhǎng)期保存0、7,永久保存0、1)、空氣中有害氣體(硫化氫和二氧化硫)的影響 b、彩色 影像:染料(不耐久色素)組成,亮退色(因光的作用退色)和 暗退色(其他因素溫濕度等)c、明膠:能溶于水,提高鹵化銀感光性、保護(hù)膠片粘合劑3、縮微膠片的老化因素:1)片基老化2)明膠變性3)影像 變性4、膠片病案的保護(hù):1)裝具材料2)裝具類型3)管理:無(wú) 窗庫(kù)房,保存一般膠片的溫度是 14-24C, IS度45-60%,保存母 片的溫度是13-15C,濕度35-45%四、磁性記錄病案材料的耐久性1、

22、磁性記錄的耐久性1)磁帶按使用可分為錄音磁帶、視頻 磁帶、數(shù)字磁帶、儀用磁帶 2)帶基(磁性材料的支持體)耐久 性:耐久性從高到低a、聚酯帶基,優(yōu)一抗張強(qiáng)度、撕裂度高、耐 磨及沖擊性能好;不易受溫濕度影響不易變形;不易燃燒缺一易第12頁(yè)共28頁(yè)靜電吸附灰塵而磨損磁頭 b、三醋酸纖維素帶基,優(yōu)一抗張強(qiáng) 度;不易燃燒;帶基均勻無(wú)孔,表面平整缺一機(jī)械強(qiáng)度低;溫濕 度敏感易變形;長(zhǎng)時(shí)間保存易變脆 c、聚氯乙烯帶基,優(yōu)一耐水 性強(qiáng);不易拉斷;伸縮性小,尺寸穩(wěn)定缺一軟化溫度低;帶基表 面光潔度不均勻3)磁層耐久性:磁層由磁粉和膠粘劑組成決定因素:磁粉一矯頑力、居里溫度、弛豫時(shí)間2、保護(hù)方法:1)遠(yuǎn)離磁場(chǎng),

23、加抗磁設(shè)備 2)控制溫濕度: 14-24 C , 45-60%3)防止磁帶產(chǎn)生噪音與復(fù)印效應(yīng) 4)加強(qiáng)管理: 定期轉(zhuǎn)錄,定期卷繞,正確排放,采用木質(zhì)或不易磁化的框架, 不使用鐵皮柜(防磁)5)正確操作,戴手套3、硬盤的保護(hù)方法:防止隨意關(guān)機(jī)和頻繁啟動(dòng)機(jī)器;保持電 源穩(wěn)定;保持空氣潔凈;防止溫度驟變;防震;磁頭歸位;降低 寫電流五、光盤的耐久性1、種類:只讀型、追憶型(一次寫入多次讀出)、可擦寫型2、光盤的片基材料:玻璃(好,貴,易碎)、鋁合金(穩(wěn) 定)、塑料f壽命在1020年3、影響光盤老化的因素:1)組成成分,記錄層是決定壽命 的關(guān)鍵,保護(hù)層2)記錄結(jié)構(gòu)3)寫讀功率4)寫讀方式5)盤體 缺陷

24、6)空氣污染物7)空氣溫濕度第13頁(yè)共28頁(yè)4、光盤的保管:1)減少使用時(shí)間2)調(diào)節(jié)溫濕度3)防空氣 污染物4)遠(yuǎn)離酸堿熱及有害磁場(chǎng) 5)保持光盤清潔第四節(jié) 有害 生物對(duì)病案的危害及防治1、檔案害蟲(chóng):指能在庫(kù)房?jī)?nèi)完成其生活史或生活史一階段, 并對(duì)館藏品及建筑造成一定危害的昆蟲(chóng)2、害蟲(chóng)種類:1)煙草甲蟲(chóng)2)檔案竊蠹3)毛衣魚(yú)4)書(shū)虱 5)白蟻3、害蟲(chóng)的傳播途徑:1)自然傳播2)人為傳播3)植物性 防蟲(chóng)藥傳播4、害蟲(chóng)的發(fā)育:卵期(對(duì)殺蟲(chóng)劑抵抗力最強(qiáng))一幼蟲(chóng)期(生長(zhǎng)期,活動(dòng)量大,對(duì)檔案危害最大,幼蟲(chóng)期前期殺蟲(chóng)效果最好)一蛹期(安分期)7成蟲(chóng)期(產(chǎn)卵繁殖后代)5、害蟲(chóng)的生長(zhǎng)環(huán)境特性:1)溫度:適應(yīng)性強(qiáng)

25、2)水分:相 對(duì)濕度70%-90喔害蟲(chóng)生長(zhǎng)適宜濕度,濕度越大越利于其增長(zhǎng) 3) 食物:雜食性4)光:一般畏光6、害蟲(chóng)的防治:1)清潔衛(wèi)生2)防蟲(chóng)3)消毒4)溫濕度控 制,溫度在20c以下,相對(duì)濕度W 65%!有效抑制害蟲(chóng)增長(zhǎng) 5)藥 物防蟲(chóng):辛類藥物7、殺蟲(chóng)措施:1)化學(xué)法:有機(jī)殺蟲(chóng)劑,如環(huán)氧乙烷對(duì)蟲(chóng) 卵毒害大、漠化甲烷隊(duì)害蟲(chóng)各個(gè)發(fā)育階段都有效無(wú)機(jī)殺蟲(chóng)劑, 如硫磺和碑素劑植物殺蟲(chóng)劑,如鹽堿和除蟲(chóng)菊酯2)物理法:高溫,50C, 8h各階段害蟲(chóng)均可殺死。遠(yuǎn)紅外線輻射(v 50C,第14頁(yè)共28頁(yè)30min),微波輻射(無(wú)金屬,35-40C , 1min)低溫冷凍,零 下20度鉆60射線輻照,簡(jiǎn)直沒(méi)

26、有缺點(diǎn)氣調(diào),氧氣減少綜 上:使用熏蒸劑的原則是殺蟲(chóng)劑對(duì)病案制成材料及裝備無(wú)不良影 響,滲透性好,不易燃燒和爆炸,高效低毒和經(jīng)濟(jì)8、微生物的生長(zhǎng)環(huán)境:1)養(yǎng)料:纖維素和糖類 2)溫度: 20-37 C 3)水分4)氧氣:一般為好氧微生物9、微生物對(duì)病案的危害:分解紙張,污垢霉斑,對(duì)縮微膠片 分解其蛋白質(zhì)10、預(yù)防微生物:1)防止交叉感染2)控制溫濕度3)酸堿 度4)保持庫(kù)房清潔5)安全的防霧劑6)消毒滅菌第五節(jié) 光及空 氣污染對(duì)病案的危害及防護(hù)1、光為病案的危害體現(xiàn)在:1)對(duì)紙張,直接破壞紙張的纖 維素,使紙張的機(jī)械強(qiáng)度下降;間接氧化纖維素2)使字跡褪色3)光的熱效應(yīng)對(duì)磁記錄病案,破壞磁分子原有

27、排列順序4)使縮微膠片明膠軟化5)使光盤材料的外保護(hù)層軟化,降低其耐摩擦能 力;使光盤表面平直度降低,光盤變形;光盤表面出現(xiàn)氧化腐蝕 斑,加速其老化2、保護(hù):1)遮陽(yáng)措施(窗戶朝向及材料;濾光措施防紫外 線;使用白熾燈)2)減少病案使用過(guò)程中光輻射強(qiáng)度與作用時(shí)間 3)避光保存,彩色膠片與氧水隔絕 4)增強(qiáng)病案的防光能力(采 用碳素墨水和棉纖維紙,在材料中加入紫外線吸收劑)第15頁(yè)共28頁(yè)3、空氣污染:局部地區(qū)污染、地區(qū)性區(qū)域污染、廣域性地區(qū)污染、全球性污染1)硫化物一酸性,是纖維素水解催化劑,使紙張變脆2)氮氧化物-與水反應(yīng)生成硝酸 3)氯氣一酸性及氧化性4)大氣塵一增加病案制成材料的機(jī)械磨損

28、,影響信息讀取; 吸附酸性物質(zhì)附著在病案;傳播真菌抱子;污染影響字跡清晰度4、優(yōu)化庫(kù)房空氣:1)選擇正確地址2)提高周圍綠化覆蓋率3)過(guò)濾凈化空氣4)提高庫(kù)房密閉程度 5)定期除塵防塵6)健全 管理制度第六節(jié)病案庫(kù)房溫、濕度的調(diào)節(jié)1、溫度標(biāo)準(zhǔn)為1424C。溫度過(guò)低紙張失去水分,內(nèi)部結(jié)構(gòu)破壞發(fā)干變脆,強(qiáng)度降低;溫度過(guò)高造成脫水發(fā)脆,促進(jìn)害蟲(chóng)滋 生2、濕度標(biāo)準(zhǔn)為45-60%,紙張含水量能保持在 7溢右。3、不適宜的溫度為低于 0c (暖氣或空調(diào)增溫)、高于30 C4、 不適宜的濕度為低于 35%高于70%5、測(cè)量溫濕的工具:溫度計(jì)(玻璃液體溫度計(jì)、自記溫度計(jì)、熱電阻溫度計(jì))、濕度計(jì)(普通干濕球濕度

29、計(jì)、通風(fēng)干濕球濕度計(jì)、毛發(fā)濕度計(jì))6、溫濕度調(diào)整:1)密閉2)自然通風(fēng)和機(jī)械通風(fēng) 3)空調(diào) 設(shè)備第七節(jié)病案的修復(fù)第16頁(yè)共28頁(yè)1、修復(fù)的基本原則:1)保持病案資料的原貌 2)采用的修復(fù) 方法要經(jīng)過(guò)試驗(yàn)3)修復(fù)采用的方法及材料不能對(duì)病案制成材料產(chǎn) 生副作用,并應(yīng)盡可能是可逆的2、水災(zāi)后的搶救措施:1)紙質(zhì)病案,水洗去污,干燥(室 內(nèi)風(fēng)扇吹干,遠(yuǎn)紅外線照射,真空冷凍,常壓低溫,去濕機(jī)減 濕)2)縮微膠片:降溫(置于 18c以下水中)、清洗(棉球輕輕 擦洗,流動(dòng)水沖洗)、堅(jiān)膜處理(甲醛液)第四章病案管理第一節(jié)病案的建立與形成1、病案的特點(diǎn):1)醫(yī)療信息載體2)醫(yī)療原始資料3)醫(yī)療 活動(dòng)結(jié)晶4)能鑒

30、別病案與患者之間的醫(yī)療關(guān)系 5)醫(yī)療教學(xué)活教 材2、建立病案(患者第一次就醫(yī))形成流程:登記患者基本信息(掛號(hào)室 &建卡處&住院處)7分派病案號(hào) (患者唯一標(biāo)識(shí))一發(fā)就醫(yī)證(就診卡)3、病案的種類:1)門診病案2)住院病案3)健康檔案: 以個(gè)體健康問(wèn)題為導(dǎo)向,1968美國(guó)weed提出4、完整病案的標(biāo)準(zhǔn):1)足夠的資料證實(shí)診斷 2)敘述清楚 手術(shù)為什么,什么手術(shù),發(fā)現(xiàn)和麻醉過(guò)程3)最后的診斷4)醫(yī)務(wù)工作者簽名5)資料證實(shí)接管6)完整收集與患者有關(guān)的資料 7) 按規(guī)定裝訂8)完成摘要編碼索引9)準(zhǔn)確歸檔10)電子病歷符合 規(guī)范第17頁(yè)共28頁(yè)5、病案的存在方式-保證其完整性和精確性1) 一體化病案

31、:所有病案資料嚴(yán)格按照日期順序排列,各種不同來(lái)源的資料 混合排放在一起,缺點(diǎn)是無(wú)法同類比較2)資料來(lái)源定向病案:將不同來(lái)源的資料按同類集中,再分別按時(shí)間順序排列3)結(jié)構(gòu)化病案(表格病案):計(jì)劃好的表格,使用語(yǔ)言和設(shè)計(jì)形式是統(tǒng) 一的。缺點(diǎn)是缺乏對(duì)個(gè)別問(wèn)題進(jìn)行描述的空間從而受限4)問(wèn)題定向病案:根據(jù)問(wèn)題排列,1968年提出,促進(jìn)醫(yī)護(hù)之間的交流, 主要用于小醫(yī)院組成:數(shù)據(jù)庫(kù)(基礎(chǔ)資料)、問(wèn)題目錄、最初的 計(jì)劃(診斷性、治療性、教育性)、病程記錄(敘述性記錄SOAP和流程表)、出院摘要優(yōu)點(diǎn):書(shū)寫過(guò)程要求醫(yī)生全面考慮患者所 有問(wèn)題,迫使醫(yī)師按問(wèn)題的嚴(yán)重程度去處理患者問(wèn)題,其他人員 使用病案時(shí)能按照任何一

32、個(gè)問(wèn)題的進(jìn)程了解患者的情況5)電子病歷EMR基于一個(gè)特點(diǎn)系統(tǒng)的電子化患者記錄,該系統(tǒng)提供用戶訪 問(wèn)完整準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)、警示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力。優(yōu)點(diǎn)是: 安全可靠、存儲(chǔ)查閱方便、時(shí)效性強(qiáng)6、病案信息人員管理與控制第二節(jié)病案編號(hào)的管理1、編號(hào)的方法:1)系列編號(hào)(每就診一次就發(fā)一新號(hào));2)單一編號(hào)(無(wú)論門診住院都一個(gè)號(hào));3)系列單一編號(hào)(每就診一次,都發(fā)給一個(gè)新號(hào),但將舊號(hào)并入新號(hào)內(nèi))2、號(hào)碼的類型:1)直接數(shù)字順序編號(hào)2)字母-數(shù)字編號(hào) 3)關(guān)系編號(hào)4)社會(huì)安全編號(hào)(美國(guó))5)家庭編號(hào)6)冠年編號(hào)3、號(hào)碼的分派:集中分派、分散分派第18頁(yè)共28頁(yè)4、號(hào)碼分派的控制:需要控制方法第三節(jié)患者基

33、本信息管理1、患者基本信息索引采集記載可以迅速查找某一病案的鑒別性資料,維護(hù)患者隱私2、索引采集內(nèi)容:姓名、地址、病案號(hào)、身份證號(hào)碼、醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)、付費(fèi)類型、出生日期、國(guó)籍民族籍貫職業(yè)、其他3、患者基本信息的查詢:國(guó)內(nèi)(漢語(yǔ)拼音法、四角號(hào)碼法、合用)國(guó)外(字母順序、語(yǔ)音順序、語(yǔ)音索引)第四節(jié) 病案 的收集與整理1、作用:1)確保完整性2)確保真實(shí)性和準(zhǔn)確性 3)確保規(guī)范4)確保病案管理工作的正常運(yùn)行2、內(nèi)容:1)患者鑒別資料2)病史記錄3)體格檢查記錄4)病程記錄5)診斷及治療醫(yī)囑(會(huì)診、擬診斷討論、治療計(jì)劃、所施治療方法的醫(yī)囑,不包括門診醫(yī)囑)6)知情同意書(shū)(病危重通知書(shū)和手術(shù)操作同意書(shū)) 7

34、)臨床觀察記錄(體溫單、護(hù)理單)8)操作及實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告 9)醫(yī)療結(jié)束時(shí)的討論3、門診病案的收集:當(dāng)天內(nèi)收回4、住院病案的收集:24小時(shí)以內(nèi),未能按時(shí)收回的應(yīng)有記錄5、門診病案的整理:時(shí)間緊、數(shù)量大、供應(yīng)集中6、門診病案內(nèi)容的排列:首頁(yè)、診療記錄、特殊檢查報(bào)告、實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告、其他第19頁(yè)共28頁(yè)7、住院病案內(nèi)容的排列:目錄頁(yè)(診斷、手術(shù)、出入院日 期等)、住院病案首頁(yè)、病歷(入院記錄、病史、家族史、體格 檢查、初步診斷、擬診討論)、病程記錄(病程、轉(zhuǎn)科、會(huì)診、 麻醉、術(shù)前、手術(shù)、術(shù)后、交接班、出院、死亡、實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào) 告、其他)、治療圖表、治療計(jì)劃、化驗(yàn)檢查登記單、化驗(yàn)回 報(bào)、病理回報(bào)、體溫

35、脈搏、醫(yī)囑單、新生兒病歷、入院證手術(shù)同 意領(lǐng)尸單、護(hù)士病案、隨診和追查記錄、證明書(shū)、尸體檢查回報(bào) 第五節(jié)病案信息資料處理(加工)1、加工后用途:1)國(guó)內(nèi)外信息交流2)醫(yī)療的教學(xué)和研究 3)行政部門管理4)醫(yī)療付款2、處理加工方法:1)疾病分類索引與手術(shù)分類索引 2)醫(yī)師 索引3)患者基本信息索引第六節(jié) 病案的歸檔一、病案歸檔系統(tǒng)的種類1、歸檔方法:1)按姓名歸檔,適用于病案數(shù)量少,流動(dòng)性 差2)按戶口集中存放歸檔,適用于保健機(jī)構(gòu)3)按號(hào)碼歸檔:a、順序號(hào)歸檔b、單一歸檔,無(wú)論門診或住院病案均按記錄日期 先后集中統(tǒng)一裝訂歸檔c、系列單一號(hào)歸檔,患者始終只有一份病 案;d、尾號(hào)歸檔,使用于活動(dòng)病案

36、; e、尾號(hào)切口病案排列歸 檔法,適于門診患者較多和兩號(hào)分開(kāi)歸檔d、中間號(hào)歸檔,病案號(hào)多于6位數(shù)效果不好二、病案歸檔管理方式第20頁(yè)共28頁(yè)1、集中歸檔管理:將住院記錄、門診記錄和急診記錄集中存 放在一個(gè)位置1) 一號(hào)集中制2)兩號(hào)集中制3)兩號(hào)分開(kāi)制4) 一號(hào)分開(kāi)制5)特殊病案歸檔2、分散歸檔管理三、歸檔系統(tǒng)的轉(zhuǎn)換略四、歸檔工作要求略第七節(jié)病案控制和示蹤系統(tǒng)1、病案借閱制度內(nèi)容:1)除為患者醫(yī)療使用外,病案不得 從病案科借出2)拿出病案室的病案必須示蹤 3)每天工作結(jié)束 時(shí),將所有病案從診室收回 4)用于科研其他方面的病案在病案室 借閱2、病案的其他控制方式:(1)病案號(hào)的色標(biāo)編碼:在病案

37、夾的邊緣使用不同的顏色-對(duì)于按尾號(hào)和中間號(hào)排列歸檔病案來(lái) 說(shuō)很方便國(guó)外,用10種顏色表示0-9的數(shù)字我國(guó),a、彩色色標(biāo) 編碼法:尾號(hào)、中間號(hào)、順序號(hào)(不同的顏色,每1000個(gè)號(hào)碼更換一個(gè)顏色)b、單色色標(biāo)編碼法:在病案袋右邊不同位置印以黑 線,從上至下分為7個(gè)檔,每檔次1000份病案(2)導(dǎo)卡3、病案借閱的管理:1)病案室專人負(fù)責(zé)2)限制一次使用病 案的數(shù)量3)借閱手續(xù)要區(qū)別院內(nèi)外人員以便于管理4)定期檢查4、病案摘閱的管理:凡屬摘閱的病案一律在病案室內(nèi)使用; 不準(zhǔn)帶包進(jìn)入病案室第八節(jié) 病案的供應(yīng)一查找、登記、運(yùn)送、回 收、整理、粘貼檢驗(yàn)報(bào)告單、歸檔第21頁(yè)共28頁(yè)1、病案供應(yīng)工作的任務(wù):1)

38、門急診住院和健康保健病案的供 應(yīng)2)醫(yī)療、教學(xué)、科研、復(fù)印等病案的供應(yīng)3)除住院病案外的其他病案的回收、整理和順號(hào) 4)歸檔回收5)病案示蹤卡的登記 核對(duì)等6)整理查找黏貼各種回報(bào)單2、病案供應(yīng)工作的原則:對(duì)病案的保管和使用負(fù)全責(zé) 1)只有 用于教學(xué)和醫(yī)療時(shí)可以拿出病案科 2)所有送出的病案都要有追蹤 措施3)所有借出的病案都要按時(shí)收回,嚴(yán)格借閱制度4)位了科研和復(fù)印的病案一律在病案科內(nèi)使用3、病案供應(yīng)工作的種類:門診病案(數(shù)量多,時(shí)間緊)、急 診病案(專人查找,迅速及時(shí))、預(yù)約病案、住院病案、科研教 學(xué)病案(提供使用病案的方便條件)第九節(jié)病案信息的服務(wù)1、允許復(fù)印病案的人員:患者本人及委托代

39、理人、死亡患者 近親屬及代理人、公安司法部門勞動(dòng)保障部門保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)2、復(fù)印病案要求提供的證明材料:本人要求有身份證;代理 人提供患者及本人身份證,申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明資 料;申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者或代理 人的同意書(shū)及辦理人的身份證;公安司法提供采集證據(jù)的法定證 明及工作證3、病案可復(fù)印范圍:1)門診病歷2)住院志3)體溫單4) 醫(yī)囑單5)檢驗(yàn)報(bào)告單6)醫(yī)學(xué)影像檢查資料7)特殊檢查同意書(shū) 8)手術(shù)同意書(shū)9)手術(shù)及麻醉記錄單10)病理報(bào)告單11)出院記 錄第節(jié) 病案的保留第22頁(yè)共28頁(yè)1、保留時(shí)限:原則上永久保存,門診病案不少于15年,住院病案不少于30年2、保留

40、的選擇方式1)區(qū)分活動(dòng)不活動(dòng)-活動(dòng)病案的確定指 標(biāo):a、患者最后一次來(lái)院的日期 b、病案的使用頻率,即科研使 用病案所需的年限c、疾病診斷2)無(wú)限期地保存3)部分保存, 只保存患者身份證明和摘要 4)縮微或光盤保存5)銷毀某一時(shí)間 段后所有的病案3、保存期限的制定點(diǎn):1)存放空間2)病案年擴(kuò)展率3) 患者再次入院和就診的類型 4)用于科研的病案數(shù)量 5)醫(yī)學(xué)法律 需要的情況6)制作縮微膠片或存儲(chǔ)及病案儲(chǔ)存和銷毀的費(fèi)用4、保留的標(biāo)準(zhǔn):1)影響病案保留的因素,同制定點(diǎn) 2)病 案存儲(chǔ)時(shí)間5、保留的方法:1 )過(guò)濾法淘汰病案2)完整性保留病案3) 選擇性保留病案,即將病案的內(nèi)容部分選擇保留?;颊咦罨?/p>

41、本的 資料永遠(yuǎn)保存,急診病案可短時(shí)間內(nèi)保留,護(hù)理記錄較短的一段 時(shí)間后可銷毀6、銷毀的原則:審慎的態(tài)度,病案委員會(huì)討論,醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)部 門做決定,由歷史價(jià)值的病案需要請(qǐng)示國(guó)家檔案管理部門7、銷毀前的準(zhǔn)備:做好選擇性地處理淘汰,做好規(guī)劃和測(cè) 算。只有確認(rèn)沒(méi)有保留價(jià)值或經(jīng)過(guò)縮微等技術(shù)處理后的病案才可 銷毀第一節(jié)病案表格一、病案表格第23頁(yè)共28頁(yè)1、表格功能:收集、記錄、轉(zhuǎn)送和檢索資料-反映醫(yī)務(wù)人員 為患者采取的治療行為;反映醫(yī)療活動(dòng)的結(jié)果;幫助評(píng)估資料2、常用表格:住院或身份證明表格;病案首頁(yè)表格;允許意 向表格;住院患者臨床應(yīng)用表格;門診醫(yī)療及初級(jí)衛(wèi)生保健中心 的門診患者使用的表格3、表格的作用:

42、全面收集資料、便于填寫、便于比較、便于 統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)二、表格設(shè)計(jì)4、設(shè)計(jì)前的要求:設(shè)計(jì)提交表格委員會(huì)審批,設(shè)計(jì)前應(yīng)明確 其使用的目的和要求-1)目的:達(dá)到收集數(shù)據(jù),并有影響收集數(shù) 據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量,使收集的資料系統(tǒng)化,便于信息的傳播、分析 和交流;2)要求:明確使用人群;經(jīng)濟(jì)上是否受限;紙張種類; 印刷;使用者能否理解并使用5、設(shè)計(jì)良好的表格標(biāo)準(zhǔn):適合工作需要,容易填寫;能清楚 轉(zhuǎn)達(dá)信息指令;便于資料收集及管理6、結(jié)構(gòu)合理的表格:表格的設(shè)計(jì)反映設(shè)計(jì)者的思路,最大的 特點(diǎn)是結(jié)構(gòu)合理的表格是能夠根據(jù)需要資料的情況將同類資料放 在同意區(qū)域內(nèi)7、一般原則:尺寸標(biāo)準(zhǔn)化、標(biāo)準(zhǔn)抬頭格式、紙張大小確定、 填報(bào)語(yǔ)言的

43、使用、標(biāo)題確定、數(shù)據(jù)說(shuō)明、實(shí)用性、易用性、辦公 自動(dòng)化預(yù)留內(nèi)容、長(zhǎng)遠(yuǎn)計(jì)劃、色彩使用、表格標(biāo)準(zhǔn)一致性、填寫 說(shuō)明、預(yù)留裝訂線、只對(duì)原件進(jìn)行復(fù)制第24頁(yè)共28頁(yè)8、設(shè)計(jì)良好的表格標(biāo)準(zhǔn):外觀簡(jiǎn)潔整齊美觀費(fèi)用合理,存儲(chǔ) 歸檔方便易于檢索,表格容易辨認(rèn)內(nèi)容易于理解,易于有關(guān)人員 填寫和使用,易于解釋能清楚傳達(dá)信息和指令9、印刷線5mm裝訂線20mm上8mm下5mm10、手寫行距7-8mm英文6-7mm打印10-12mm垂直線兩 邊留一個(gè)空格11、我國(guó)一般醫(yī)院醫(yī)療表格尺寸:21*26、5cm;半頁(yè)記錄為19*13cm,各種檢驗(yàn)回報(bào)單位18*7、5cm,索引卡為12*75三、表格管理12、表格委員會(huì)組成:醫(yī)師、護(hù)士、病案科管理人員、質(zhì)量 保證組13、表格委員會(huì)作用:設(shè)計(jì)和生產(chǎn)表格、控制過(guò)量生產(chǎn)、建 立表格標(biāo)準(zhǔn)、保存第五章 社區(qū)病案信息管理第一節(jié) 社區(qū)與社區(qū) 衛(wèi)生管理1、社區(qū)的5要素:人群(10萬(wàn)-30萬(wàn))、地域(5000-50000 平方)、生活服務(wù)設(shè)

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