甲亢治療藥物選擇模板

1、甲亢治療藥物選擇模板內(nèi)容甲亢的病因甲亢的診斷及鑒別診斷甲亢的治療方式及抗甲狀腺藥物的應(yīng)用甲狀腺功能亢進(jìn)癥病因 Graves病 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢(多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫) 自主高功能腺瘤（Plummer disease） 碘甲亢 垂體性甲亢 hCG相關(guān)性甲亢 Graves病最常見，占所有甲亢的85% 診斷Graves甲亢： 甲亢臨床表現(xiàn) 甲狀腺彌漫性腫大 T3、T4、TSH，TRAb陽性 或伴有突眼、脛前粘液性水腫等治療 一般治療： 注意休息 補(bǔ)充足夠熱量和營養(yǎng)、糖、蛋白質(zhì)和Vit B 失眠較重者可給鎮(zhèn)靜安眠劑 心悸明顯者給受體阻滯劑治療針對甲亢治療： 抗甲狀腺藥物 131I 手術(shù)The Jo

2、urnal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2002;Vol. 87:3583-3589Arterial Embolization: A Novel Approach to Thyroid Ablative Therapy for Graves Disease Haipeng Xiao, Wenquan Zhuang, Shenming Wang, Binjie Yu, Guorui Chen, Muheng Zhou and Norman C. W. Wong抗甲狀腺藥物抑制甲狀腺激素合成的機(jī)制對自身免疫的可能影響臨床考慮和爭議用哪種藥物？如何應(yīng)

3、用？抗甲藥物治療？放射性碘治療？一名20歲未婚女性，因Graves病典型癥狀和體征就診。有輕度眼征，甲狀腺增大為正常的倍。甲狀腺功能如下： FT4 2.3 ng/dl (0.8-1.8) T3 250 ng/dl (80-180) TSH 0.1 mU/L 24 hr RAIU = 40%接下來該如何處理?Graves病治療：概述抗甲藥物不去除甲狀腺發(fā)生率低尚不明確；藥物副作用+放射性碘治療作用確切100%憂慮+手術(shù)治療作用確切100%手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)帶來的不適+優(yōu)點(diǎn)甲減其它缺點(diǎn)花費(fèi)GD治療現(xiàn)狀美國甲狀腺學(xué)會調(diào)查結(jié)果Solomon B et al. 1991Thyroid 1997日、韓、中三

4、國的碘-131治療GD方案中，患者選擇和限制條件的差異Tominaga et al. 1997老年患者年輕患者Tominaga et al. 1997腫大的甲狀腺無甲狀腺腫ATD治療后復(fù)發(fā)手術(shù)后復(fù)發(fā)一名20歲未婚女性，因Graves病典型癥狀和體征就診。有輕度眼征，甲狀腺增大為正常的倍。甲狀腺功能如下：FT4 2.3 ng/dl (0.8-1.8) ; T3 250 ng/dl (80-180) ; TSH 7 ng/dlMMI和PTU 治療Graves病甲亢的比較12周時嚴(yán)重甲亢組FT3恢復(fù)正常的比例%劑量有影響嗎？不同基礎(chǔ)T4和藥物劑量組的甲亢患者治療4周時的有效比例Page et al.

5、 1996Page et al. 1996劑量有影響嗎？不同基礎(chǔ)T4和藥物劑量組的甲亢患者治療4周時的有效比例*依從 = 服用80%的藥物 MMI vs. PTU 依從性* Nicholas et al. So Med J 1995哪種藥物? 藥物毒性所有副作用肝臟 (AST/ALT 2x 正常上限)皮疹白細(xì)胞減少 (1000)PTU 30051.9%*26.9%*22.1%4.8%*MMI 1513.9%*9%6.6%*0.7%MMI 3030%6.6%22.3%0%MMI和PTU 治療Graves病甲亢的比較Nakamura et al. JCEM 2007 1990-2007期間美國因P

6、TU誘發(fā)肝衰竭而接受肝臟移植的患者數(shù)量 (N = 23)UNOS未發(fā)表資料小結(jié)：哪個藥物最好?問 題:你將對她進(jìn)行多長時間的治療?療程長短是否影響獲得緩解的機(jī)會？*61812246121842維持期治療：多長時間?4項(xiàng)隨機(jī)研究結(jié)果的比較她適合首選進(jìn)行抗甲狀腺藥物治療嗎?治療前的哪些因素預(yù)示著患者是不是適合首選抗甲狀腺藥物治療？需討論的問題首選抗甲狀腺藥物治療：疾病相關(guān)因素因素緩解率首選ATD治療大的甲狀腺腫較低No嚴(yán)重甲功異常 (T3)較低No曾復(fù)發(fā)較低NoTSI陰性較高Yes吸煙?無影響眼征無影響性別、年齡似乎無影響 154例GD兒童患者，應(yīng)用CBZ治療24個月 中位年齡歲，CBZ治療停止后

7、隨訪2年3.8ng/dl 8Group A Group BGroup C實(shí)際復(fù)發(fā)率預(yù)計復(fù)發(fā)率問 題:哪種藥物最好? MMI要對她進(jìn)行多長時間的治療? 1-2 年藥物劑量有影響嗎? 是的，但是不影響緩解率她適合首選抗甲狀腺藥物治療嗎? 是的65歲女患， 6個月來體重下降20磅，緊張焦慮、心慌體格檢查：房顫，心率110次/分。無突眼，眼球活動無受限。甲狀腺未觸及。除了有細(xì)微的震顫外，沒有明顯陽性體征實(shí)驗(yàn)室檢查：， T3 250 ， TSH 700 ng/dl, 很大的甲狀腺腫 (4 倍于正常）輕中度甲亢、輕中度甲狀腺腫、兒童或妊娠/哺乳女性、嚴(yán)重眼病患者 成年人優(yōu)選放射碘治療老年人或患有心臟疾病者

8、，RAI治療前應(yīng)用ATD使甲功達(dá)到正常水平考慮首選ATD治療告知副作用、測定血細(xì)胞總數(shù)和分?jǐn)?shù)后，起始MMI 5-30 mg/d。妊娠時適用PTU每4-6周監(jiān)測甲功，直到恢復(fù)正常12-18個月后停藥半年內(nèi)每2個月監(jiān)測甲功，以后可減低監(jiān)測頻率復(fù)發(fā)緩解每年監(jiān)測甲功Cooper NEJM 2005總 結(jié)ATD仍然是目前Graves甲亢治療的主要手段抑制甲狀腺激素合成對自身免疫的可能影響通常首選甲巰咪唑，起效快，相對安全療程1-2年RAI治療前和治療后應(yīng)用ATD將會使甲狀腺功能更快恢復(fù)并維持正常甲狀腺結(jié)節(jié)(Thyroid nodule)流行病學(xué)一般人群中甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率：觸診3%-7%，超聲20%-7

9、0% 。 絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)為良性，惡性只占5%。診 斷核心：鑒別結(jié)節(jié)的良、惡性。詳細(xì)病史采集和全面體格檢查是正確診斷基礎(chǔ)。病史重點(diǎn)關(guān)注：年齡性別頭頸部放射線檢查治療史結(jié)節(jié)大小、增長速度局部癥狀甲狀腺功能異常相關(guān)癥狀家族史：甲狀腺腫瘤、甲狀腺髓樣癌、MEN2型、家族性多發(fā)性息肉病等。體格檢查應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注：結(jié)節(jié)的數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動度、壓痛、局部淋巴結(jié)腫大等。臨床表現(xiàn)查體或超聲檢查發(fā)現(xiàn)；多數(shù)無癥狀；極少數(shù)有局部壓迫表現(xiàn)；少數(shù)有甲狀腺功能異常，甲亢或甲減表現(xiàn)。提示惡性病變可能的臨床證據(jù)有頸部放射線檢查治療史有甲狀腺髓樣癌或MEN2家族史 年齡小于20歲或大于70歲 男性 結(jié)節(jié)短期內(nèi)明顯增大出現(xiàn)局部

10、壓迫癥狀，包括持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難、吞咽困難和呼吸困難結(jié)節(jié)質(zhì)地硬、形狀不規(guī)則、固定伴頸部淋巴結(jié)腫大實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺功能檢查所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者都應(yīng)行血清TSH和甲狀腺激素水平測定。絕大多數(shù)惡性結(jié)節(jié)患者甲功正常。如果血清TSH低于正常且核素顯像提示高功能結(jié)節(jié)時，該結(jié)節(jié)幾乎都是良性。輔助檢查高清晰甲狀腺超聲檢查甲狀腺核素顯像甲狀腺M(fèi)RI和CT檢查甲狀腺細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)活檢（FNAC）甲狀腺超聲檢查是評價甲狀腺結(jié)節(jié)最敏感的檢查方法所有懷疑有甲狀腺結(jié)節(jié)或已有甲狀腺結(jié)節(jié)患者都需行此項(xiàng)檢查不僅可用于判別結(jié)節(jié)性質(zhì)，也可在超聲引導(dǎo)下對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行定位、穿刺、治療和隨診報告內(nèi)容應(yīng)包括：結(jié)節(jié)的位置、形態(tài)、大小、

11、數(shù)目、結(jié)節(jié)邊緣狀態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲特征、血流狀況和頸部淋巴結(jié)情況隨訪觀察結(jié)節(jié)大小的變化甲狀腺超聲提示結(jié)節(jié)惡性變的特征微小鈣化；結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則；結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號紊亂甲狀腺核素顯像惟一一種能評價結(jié)節(jié)功能狀態(tài)的影像學(xué)檢查方法。依結(jié)節(jié)對放射性核素攝取能力可將結(jié)節(jié)分為 “熱結(jié)節(jié)”、“溫結(jié)節(jié)”和“冷結(jié)節(jié)”?！盁峤Y(jié)節(jié)”占10%，“冷結(jié)節(jié)”占80%。“熱結(jié)節(jié)”中99% 為良性，惡性極為罕見；“冷結(jié)節(jié)”中惡性率58。因此，用“冷結(jié)節(jié)”來判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性幫助不大。甲狀腺M(fèi)RI和CT檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)和結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷方面， MRI或CT不如甲狀腺超聲敏感，而且價格昂貴。故不推薦常規(guī)使用。在評估甲狀腺結(jié)節(jié)與周

12、圍組織的關(guān)系，特別是用于發(fā)現(xiàn)胸骨后甲狀腺腫上有特殊診斷價值。甲狀腺細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)活檢（FNAC）是鑒別結(jié)節(jié)良、惡性最可靠、最有價值的診斷方法文獻(xiàn)報道敏感性83%，特異性92，準(zhǔn)確性95%懷疑惡性變者均應(yīng)進(jìn)行FNACFNAC可用于術(shù)前明確癌腫的細(xì)胞學(xué)類型，有助于確定手術(shù)方案值得注意是FNAC不能區(qū)分濾泡狀癌和濾泡細(xì)胞腺瘤值得注意的幾點(diǎn)結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)的大小無關(guān)，直徑小于的結(jié)節(jié)中，惡性并不少見；結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)是否可觸及無關(guān)；結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)單發(fā)或多發(fā)無關(guān)；結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)是否合并囊性變無關(guān)。治療甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的處理良性結(jié)節(jié)的處理可疑惡性和診斷不明甲狀腺結(jié)節(jié)的處理良性結(jié)節(jié)的處理絕大多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者，不需要特殊治療。需要隨診，每6月-12月隨診一次。甲狀腺超聲檢查，必要時重復(fù)FNAC。只有少數(shù)患者需要手術(shù)、藥物和PEI