吳澄清過敏性疾病診斷與實驗技術(shù)

1、過敏性疾病診斷與實驗技術(shù)2010.10.30 過敏原及其檢測意義 過敏原檢測方法 皮膚點刺試驗診斷 過敏性疾病的背景 過敏性疾病的背景相關(guān)定義過敏(allergy):是指由免疫機(jī)制誘發(fā)的超敏反應(yīng)。過敏可以由體液(抗體)或細(xì)胞免疫介導(dǎo)。多數(shù)情況下是由IgE介導(dǎo)的免疫反應(yīng)。過敏原(allergen):是指可以引起過敏反應(yīng)的抗原。與IgE和IgG抗體反應(yīng)的過敏原大多數(shù)是蛋白質(zhì)。相關(guān)定義過敏體質(zhì)(atopy):也稱特應(yīng)性體質(zhì)，是指個人或家族對小劑量的過敏原(通常是蛋白質(zhì))能產(chǎn)生特異性IgE抗體。遺傳過敏癥(atopic disease):也稱特應(yīng)性疾病，典型“過敏體質(zhì)”個體發(fā)生過敏癥狀時，屬于特應(yīng)性反

2、應(yīng)。過敏 超敏分類IgETH1/TH2Tr，DCs細(xì)胞因子、免疫機(jī)制“史前”花粉熱喘息理論假說過敏過敏性休克免疫治療1906196319661980s19892000遺傳 環(huán)境 食物 衛(wèi)生學(xué)假說過敏歷程 持續(xù)炎癥環(huán)境-基因人類認(rèn)識過敏性疾病機(jī)制和理論的歷程簡圖變態(tài)反應(yīng)（過敏）的定義變態(tài)反應(yīng)一詞源于奧地利的一位醫(yī)學(xué)家于1906年發(fā)表的一篇名為“Allergie”的論文，意思是“改變了的反應(yīng)性”。1975年變態(tài)反應(yīng)有了較準(zhǔn)確的定義：變態(tài)反應(yīng)是由不同的免疫機(jī)理導(dǎo)致的對機(jī)體不利的生理過程，是機(jī)體對異體物質(zhì)（抗原物質(zhì)）的過強(qiáng)反應(yīng)，它導(dǎo)致組織損傷，產(chǎn)生輕重不等的危害。根據(jù)受累器官、過敏原種類分類的主要免疫

3、學(xué)機(jī)制分類 IgE T細(xì)胞 嗜酸性 IgG 介導(dǎo) 介導(dǎo) 細(xì)胞介導(dǎo) 介導(dǎo)受累器官分類 皮膚過敏癥 特應(yīng)性皮炎 + + + 血管性水腫 + 蕁麻疹 + + 胃腸道過敏癥 嗜酸性細(xì)胞腸胃炎 + + 呼吸道過敏癥 過敏性鼻炎 + + + 過敏性哮喘 + + + 眼過敏癥 + 全身過敏反應(yīng) 過敏性休克 +過敏原種類分類 食物過敏 + + + + 吸入過敏原過敏 + 藥物過敏 + + 過敏的免疫學(xué)機(jī)制的實踐意義免疫學(xué)機(jī)制 實驗室檢查 臨床表現(xiàn) 代表疾病種類 藥物治療IgE介導(dǎo) （過敏原特異性） IgE增高 累及呼吸道、 過敏性鼻炎、哮喘 抗阻胺藥物，抗IgE治療， 消化道粘膜 抗白三烯治療，糖皮質(zhì)激素嗜酸

4、性細(xì)胞介導(dǎo) 嗜酸性細(xì)胞增多 可累及呼吸道、嗜酸性細(xì)胞腸胃炎 糖皮質(zhì)激素 消化道其他非IgE(T細(xì)胞 缺少可供參考實驗室指標(biāo) 多種器官和 皮膚、消化道、呼吸 糖皮質(zhì)激素作用，機(jī)制不清） 組織受累 道、其他組織器官過 敏癥混合性機(jī)制介導(dǎo) 可存在（過敏原特異性） 多種器官和 皮膚、消化道、呼吸 抗阻胺藥物，抗IgE治療， 組織受累 道、其他組織器官過 抗白三烯治療，糖皮質(zhì)激素 敏癥流行病學(xué)調(diào)查世界變態(tài)反應(yīng)組織 （WAO）基于對30個國家12億人口中，22%患有IgE介導(dǎo)的過敏性疾??；發(fā)達(dá)國家和地區(qū)，每3個人中就有一個過敏性疾病患者；專家估計到2015年，將達(dá)到1/2;發(fā)展中國家的發(fā)病率也在逐年增加。

5、過敏性疾病 嚴(yán)重的世界性衛(wèi)生問題世界過敏性疾病狀況報告過敏性疾病 Allergy is a major problem for the 21st century, and this problem is predicted to worsen as this century moves forward. Allergy has been called the 21st century disease. 過敏性疾病是21世紀(jì)的重點問題，這一問題在該世紀(jì)變得更加嚴(yán)峻。過敏性疾病已被稱為21世紀(jì)（影響人類健康的全球性） 的疾病。World Allergy Organization Journal 2

6、008,1(6):S4-S17. 過敏性疾病的表現(xiàn)形式 濕疹蕁麻疹眼結(jié)膜炎支氣管哮喘變應(yīng)性鼻炎食物過敏過敏性疾病Allergy March自然進(jìn)程過敏性皮炎胃腸道疾患反復(fù)中耳炎過敏性哮喘過敏性鼻炎食物過敏吸入過敏年齡遺傳易感性 過敏性疾病緩慢的、持續(xù)惡化的過程發(fā)病機(jī)理和疾病本質(zhì)變應(yīng)原（初次）刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體IgE與肥大細(xì)胞、嗜堿性細(xì)胞結(jié)合肥大細(xì)胞 或 嗜堿性細(xì)胞上的IgE結(jié)合形成復(fù)合物，使肥大細(xì)胞通透性增加釋放活性介質(zhì) （組胺，白三烯）靶細(xì)胞（血管、平滑肌、腺體等）（全身性）過敏性休克（皮膚） 蕁麻疹（呼吸道）哮喘、鼻炎 （胃腸道） 惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉變應(yīng)原（再次）過敏性疾病是全身性疾病，

7、不同疾病只是全身性疾病在不同身體部位的表現(xiàn)嬰兒過敏常見癥狀和體征受累組織器官 癥狀和體征 胃腸道 嘔吐、腹瀉、胃食道反流、便秘（伴或不伴肛周皮疹）血便、缺鐵性貧 血；嚴(yán)重者可出現(xiàn)：生長落后，缺鐵性貧血，低蛋白血癥，腸病或嚴(yán)重 結(jié)腸炎 皮膚 特應(yīng)性皮炎，面部、口唇、眼瞼水腫（血管性水腫），進(jìn)食后蕁麻癥，皮 膚瘙癢;嚴(yán)重者可出現(xiàn)：低蛋白血癥，生長落后或缺鐵性貧血 呼吸道（非感染性） 鼻癢、流涕、中耳炎、慢性咳嗽、喘息；嚴(yán)重者可出現(xiàn)：急性喉水腫或 氣道阻塞 眼部 眼癢、流淚、瞬目、球結(jié)膜充血 全身 持續(xù)的不安和腹痛3d/周（哭鬧/激惹， 3h/d）持續(xù)三周以上，生長 發(fā)育落后；嚴(yán)重者可出現(xiàn) ：過敏性

8、休克過敏性疾病的最佳治療方案四位一體的綜合治療方案AllergyDisease患者教育對癥藥物治療正確的診斷及避免接觸過敏原標(biāo)準(zhǔn)化脫敏治療對因治療保護(hù)上游植被（脫敏治療）加強(qiáng)河堤（抗炎治療）修建水壩（緩解癥狀）治病如同治水，只修水壩和河堤，洪水只會越來越大 過敏原及其檢測意義 過敏原檢測方法 皮膚點刺試驗診斷 過敏性疾病的背景 過敏性原及其檢測意義過敏原過敏原/變應(yīng)原-常見誘因,凡經(jīng)吸入或食入等途徑進(jìn)入體內(nèi)后能引起IgE類抗體產(chǎn)生并導(dǎo)致變態(tài)反應(yīng)的抗原性物質(zhì)。過敏原種類食入性：牛奶、魚蝦、雞蛋等；吸入性：塵螨、花粉、動物皮屑、真菌、昆蟲等；接觸性：油漆、清潔劑、乳膠等；藥物過敏：磺胺類、抗生素類

9、等；昆蟲毒液塵螨致敏：中國多中心研究Allergy 2009; 64: 1083-1092.北部地區(qū)東部地區(qū)西南地區(qū)南部海岸全國屋塵螨38.3%59.4%77.2%68.8%57.6%粉塵螨41.3%60.4%78.2%67.9%59.0% SPT結(jié)果：經(jīng)氣道致敏率最高的兩種變應(yīng)原為屋塵螨 (Dp, 57.6%) 和粉塵螨 (Df, 59.0%) 中國4個地區(qū)17個城市的變應(yīng)性哮喘和/或鼻炎患者6304例 進(jìn)行13種常見氣傳變應(yīng)原皮膚點刺試驗（SPT）（1）過敏性疾病的診斷必須明確過敏原過敏原檢測的臨床意義ARIA2008：型過敏性疾病診斷是根據(jù)典型的過敏癥狀病史和與其相一致的試驗診斷結(jié)果典型

10、的過敏癥狀病史：癥狀、發(fā)作環(huán)境、家族遺傳史、體格檢查等。預(yù)期判斷患者過敏。試驗診斷：體內(nèi)試驗、體外試驗。印證判斷結(jié)果。解讀：過敏性疾病診斷必須進(jìn)行過敏原檢測，過敏原檢查與癥狀，詢問病史同等重要，沒有過敏性檢測的診斷是不完整的診斷。過敏原檢測的臨床意義（2）過敏性疾病的治療必須明確過敏原避免過敏原對癥藥物治療：抗炎、緩解癥狀特異性免疫治療：SLIT、SCIT患者教育過敏性疾病的治療是一項系統(tǒng)工程，WHO推薦 “四位一體”的最佳治療方案。（3） 給指導(dǎo)病人提供依據(jù)過敏性疾病和檢測過敏性疾病過敏性疾病癥狀，高反應(yīng)性過敏性炎癥寒冷浮冰浮冰比喻過敏性疾?。罕胶Ｏ卤鶎舆^敏原過敏原檢測溫度計外表內(nèi)在原因檢

11、測過敏原檢測是明確過敏性疾病病因的檢測方法 ，證明過敏性疾病治療不僅僅是抗炎，消除癥狀 。 過敏原及其檢測意義 過敏原檢測方法 皮膚點刺試驗診斷 過敏性疾病的背景 過敏原檢測方法過敏原檢測方法體外檢測 血清檢測特異性IgE體內(nèi)檢測 皮膚試驗 激發(fā)試驗點刺和挑刺皮內(nèi)試驗斑貼試驗支氣管激發(fā)試驗結(jié)膜激發(fā)試驗口腔激發(fā)試驗體內(nèi)檢測方法-皮膚試驗 皮膚點刺皮內(nèi)試驗斑貼試驗吸入性變應(yīng)原診斷通常不用皮內(nèi)試驗，因為它與癥狀相關(guān)性低（AIRA）歐洲變態(tài)反應(yīng)和臨床免疫學(xué)會、世界衛(wèi)生組織和美國變態(tài)反應(yīng)哮喘和免疫學(xué)聯(lián)合委員會意見書推薦皮膚點刺是診斷IgE介導(dǎo)的變應(yīng)性疾病的主要方法（AIRA）主要用于型變應(yīng)性疾病診斷。皮

12、膚試驗體內(nèi)檢測方法-激發(fā)試驗鼻激發(fā)眼激發(fā)氣管激發(fā)變應(yīng)原的鼻和眼結(jié)膜激發(fā)試驗主要用于研究，臨床較少使用（ARIA）過敏原氣管激發(fā)試驗是檢測過敏性哮喘的金標(biāo)準(zhǔn)，有助于病因診斷，但基于建立哮喘診斷的實用性和安全性原因，不建議常規(guī)使用（GINA）體內(nèi)檢測肥大細(xì)胞皮膚試驗激發(fā)試驗?zāi)M過敏原刺激皮膚，檢測皮膚下肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞上結(jié)合的IgE反應(yīng)模擬過敏原刺激呼吸道、口腔粘膜檢測皮膚下肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞上結(jié)合的IgE反應(yīng)體內(nèi)檢測（包括激發(fā)和皮膚試驗）的目的主要是檢測與細(xì)胞結(jié)合的IgE皮膚粘膜體外檢測體外檢測總IgE檢測（tIgE）特異性IgE檢測（slgE）寄生蟲、變態(tài)反應(yīng)疾病以及其他很多情況可以

13、使TIgE水平升高，不可用于變態(tài)反應(yīng)篩選與診斷slgE檢測血清中變應(yīng)原特異性IgE很重要，價值與皮膚試驗相似。血清SIgE檢測嗜堿性粒細(xì)胞激活組胺釋放根據(jù)sIgE數(shù)量，分為6個等級，2級為臨界點，定義為可能過敏，以上為過敏或嚴(yán)重過敏（CAP）體外檢測是檢測血清中游離的sIgE數(shù)量檢測方法的意義-定性檢查癥狀明確，血清sIgE與皮膚點刺（采用標(biāo)準(zhǔn)化的變應(yīng)原）均能明確引起患者過敏的變應(yīng)原，但上述兩者都是定性檢查，其檢測結(jié)果只能確定病人是否過敏，但分級并不代表過敏的嚴(yán)重程度定性檢查為什么都是定性雖然與疾病相關(guān)性比較好，也有分級，但點刺影響因素太多，嚴(yán)重度還是個相對值，同時風(fēng)團(tuán)的絕對大小受患者個體皮膚

14、反應(yīng)、點刺部位、季節(jié)、操作手法、藥物、年齡影響，所以定量不準(zhǔn)確，只能定性點刺血清血清檢測所提到的定量檢測，是定sIgE的量，而不是過敏強(qiáng)度的量，通常sIgE值與癥狀嚴(yán)重程度無相關(guān)性（ARIA），所以也只是定性檢測結(jié)果的意義特異性體質(zhì)者1（ATOPY）特異性體質(zhì)者2（ATOPY）特異性體質(zhì)者3（ATOPY）正常情況皮膚反應(yīng)差的過敏患者sIgE水平低于陽性臨界值的過敏患者皮膚反應(yīng)，血清檢查都假陰性的過敏患者螨點刺陽性螨血清陽性螨引起的過敏性疾病 皮膚點刺試驗在無癥狀人群中陽性率可達(dá)43%，血清sIgE檢測在無癥狀人群中陽性率也可達(dá)43%，都是特異性體質(zhì)（過敏體質(zhì)但未出現(xiàn)過敏性疾?。ˋRIA） *

15、無癥狀但皮膚點刺陽性可預(yù)測變應(yīng)性癥狀，包括哮喘的發(fā)作，尤其是當(dāng)變應(yīng)原負(fù)荷較高時 *。 確定過敏必須先有臨床癥狀，同時過敏原檢測陽性才確診過敏。不能僅僅過敏原檢測陽性就得出過敏。僅過敏原檢測陽性只是說明患者可能是過敏體質(zhì)，遇到高濃度的過敏原很可能會出現(xiàn)過敏性疾病，但現(xiàn)在不一定罹患疾病檢測方法比較-疾病相關(guān)和安全性方法疾病相關(guān)性安全性過敏原激發(fā)試驗金標(biāo)準(zhǔn)病患部位激發(fā)，存在安全隱患，患者痛苦，皮膚點刺試驗與疾病相關(guān)性好進(jìn)入體內(nèi)量為1-510-9克（納克級），很安全血清sIgE檢測準(zhǔn)確性與皮膚試驗相似體外檢測，絕對安全從上到下，與疾病相關(guān)性越來越遠(yuǎn)，安全性越來越高檢測方法的選擇特異性IgE檢測體內(nèi)試驗

16、皮膚粘膜 優(yōu)點： 靈敏度好 操作簡單、快速 費用低 缺點：影響因素多皮膚點刺試驗特異性IgE 優(yōu)點： 影響因素小 靈敏度較好 缺點：出結(jié)果較慢 費用高兩種方法同時檢測準(zhǔn)確性最高兩種方法區(qū)別： 皮膚點刺試驗檢測的是結(jié)合在肥大細(xì)胞上的sIgE 血清檢測是檢測的游離在血清中的sIgE與過敏性癥狀最直接相關(guān)的是與細(xì)胞結(jié)合的sIgE對于吸入物變應(yīng)原，皮膚試驗是一線診斷方法之一。當(dāng)其結(jié)果與臨床病史相關(guān)時，無需進(jìn)行體外試驗。如果結(jié)果不一致，血清可能有助于對患者作出更好診斷 過敏原及其檢測意義 過敏原檢測方法 皮膚點刺試驗診斷 過敏性疾病的背景 皮膚點刺試驗診斷皮膚點刺試驗原理 當(dāng)有少量變應(yīng)原進(jìn)入皮膚時，如皮

17、膚肥大細(xì)胞上有相應(yīng)的IgE抗體，該變應(yīng)原與之結(jié)合，經(jīng)過一系列的變化，肥大細(xì)胞脫顆粒釋放組胺等炎癥介質(zhì)，這些介質(zhì)使局部毛細(xì)血管擴(kuò)張(紅斑)，通透性增強(qiáng)，滲出增加，最后出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)和紅暈反應(yīng)，臨床根據(jù)風(fēng)團(tuán)和紅暈反應(yīng)的出現(xiàn)確定患者的致敏變應(yīng)原。陽性者表示對該抗原過敏。皮膚點刺試驗特點安全，操作簡便、快速；受試者幾乎無疼痛感， 小兒患者也能接受；臨床相關(guān)性好。費用低EAACI推薦為最佳體內(nèi)診斷方法，現(xiàn)為歐美公認(rèn)的最方便、最有效的過敏原診斷方法。 點刺前-排除影響因素感冒藥通常會有抗過敏成分試驗前3天必須停服所有抗組胺藥。息斯敏需停藥7天以上試驗前1天,必須停用10mg的全身性激素。試驗前1天,不能在將行點

18、刺試驗的臂部使用激素軟膏。詢問患者有無用過抗過敏藥、感冒藥？問題一詢問患者是否有皮膚劃痕癥？問題二皮膚劃痕癥患者建議使用血清IgE檢測如果點刺后發(fā)現(xiàn)是皮膚劃痕癥患者（出現(xiàn)假陽性），建議半小時后觀察結(jié)果（點刺風(fēng)團(tuán)可以維持45分鐘以上，劃痕癥風(fēng)團(tuán)維持30分鐘） 點刺前-排除影響因素出現(xiàn)過過敏休克病史的患者，建議使用血清sIgE檢測有嚴(yán)重食物過敏史，出現(xiàn)過嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者，如食物引起的急性全身性蕁麻疹，建議使用血清sIgE檢測詢問有沒有出現(xiàn)過休克史或嚴(yán)重過敏反應(yīng)問題三詢問患者是否酒精過敏？問題四若酒精過敏，常規(guī)消毒操作時可用清洗后再用蒸餾水擦拭 點刺前-排除影響因素詢問患者有沒有出現(xiàn)過“暈針”？問

19、題五沒有經(jīng)驗的醫(yī)護(hù)人員常會把暈針誤診為過敏性休克針刺過程中病人突然發(fā)生頭暈、目眩、心慌、惡心，甚至?xí)炟实默F(xiàn)象。可能因為體質(zhì)虛弱、饑餓、疲勞，心理恐懼原因，刺激過強(qiáng)（因人而異）出現(xiàn)暈針 。“暈針”與過敏性休克區(qū)別：過敏性休克是全身出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)，皮膚、呼吸道粘膜水腫，導(dǎo)致血壓急劇下降，會出現(xiàn)血壓急劇下降到 (80/50mmHg)以下；在休克出現(xiàn)之前或同時，會有皮膚粘膜表現(xiàn)、呼吸道阻塞癥狀，循環(huán)衰竭表現(xiàn)，意識方面的改變暈針主要表現(xiàn)為突然出現(xiàn)精神疲倦，頭暈?zāi)垦?，面色蒼白，惡心欲吐，多汗心慌，四肢發(fā)涼，血壓下降，脈象沉細(xì)，甚至神志昏迷，仆倒在地，唇甲青紫，二便失禁，脈細(xì)欲絕點刺前-試劑準(zhǔn)備點刺試劑盒

20、變應(yīng)原及陰陽性對照變應(yīng)原點刺液: 變應(yīng)原活性蛋白陽 性 對 照： 磷酸組胺溶液陰 性 對 照： 生理鹽水溶液一次性消毒點刺針點刺液應(yīng)儲存在28C的冷藏柜中 點刺操作步驟3.點刺時，繃緊皮膚，將點刺針透過液滴，垂直刺入皮膚，對每種試液用一個新的點刺針；3分鐘后用棉簽拭去皮膚上的殘留液2. 將變應(yīng)原點刺試液，陰性、陽性對照液各滴一滴于清潔后的皮膚上，兩液滴間距離2cm，以防止反應(yīng)紅暈相互融合；1.點刺試驗在患者的前臂掌側(cè)皮膚進(jìn)行，常規(guī)消毒5.點刺后15分鐘，觀察試驗結(jié)果。 若陽性結(jié)果風(fēng)團(tuán)明顯，就比較風(fēng)團(tuán)面積，如果風(fēng)團(tuán)不明顯，可以比較紅暈面積。陽性反應(yīng)的皮膚會呈現(xiàn)風(fēng)團(tuán)和紅暈這2種現(xiàn)象，風(fēng)團(tuán)是指皮膚接

21、觸過敏原后，出現(xiàn)的高于皮膚的扁平隆起。點刺操作步驟紅暈風(fēng)團(tuán) 點刺結(jié)果判斷-新標(biāo)準(zhǔn) ARIA2008對于點刺試驗陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)最新定義為 點刺試驗15分鐘后查看結(jié)果，測量風(fēng)團(tuán)和紅暈，無需記錄遲發(fā)相反應(yīng)。當(dāng)陰性對照為陰性，陽性對照出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)和/或紅暈時：過敏原點刺出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)即提示陽性免疫反應(yīng)，包括小于3mm和小于陽性對照25%的風(fēng)團(tuán)。新標(biāo)準(zhǔn)沒有對紅暈具體提及，按照舊標(biāo)準(zhǔn)判斷：陽性對照與過敏原點刺沒有風(fēng)團(tuán)就比較紅暈，當(dāng)陰性對照無紅暈，出現(xiàn)明顯紅暈也提示陽性反應(yīng) 如何理解新標(biāo)準(zhǔn)與舊標(biāo)準(zhǔn)1、出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)即陽性反應(yīng)，沒有最小3mm的限制。2、占陽性對照面積25%不再是陰性陽性的臨界點。2、舊標(biāo)準(zhǔn)的陽性強(qiáng)度只是皮膚反應(yīng)強(qiáng)度，不是過敏嚴(yán)重度，但強(qiáng)陽性和弱陽性對于過敏判斷意義相同，都顯示過敏。過敏原點刺出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)即提示陽性免疫反應(yīng)，包括小于3mm和小于陽性對照25%的風(fēng)團(tuán)。新舊解讀與理解陽性風(fēng)團(tuán)要大于3mm，陽性等級與陽性對照風(fēng)團(tuán)面積比較