全稿重癥病例評(píng)分法在小兒手足口病評(píng)估中作用研究

1、碩士學(xué)位論文重癥病例評(píng)分法在小兒手足口病評(píng)估中的作用研究Study on the role of severe case scoring in assessment of hand foot and mouth disease in children學(xué)位申請(qǐng)者姓名 指導(dǎo)教師 學(xué)科、專業(yè) 申請(qǐng)答辯年度 論文提交日期 Study on the role of severe case scoring in assessment of hand foot and mouth disease in childrenA Thesis Submitted for the Degree of MasterCa

2、ndidate： Supervisor：一 遵守學(xué)術(shù)行為規(guī)范承諾本人已熟知并愿意自覺(jué)遵守 大學(xué)研究生學(xué)術(shù)規(guī)范實(shí)施細(xì)則（試行）的所有內(nèi)容，承諾所提交的畢業(yè)和學(xué)位論文是終稿，不存在學(xué)術(shù)不端行為，且論文的紙質(zhì)版與電子版內(nèi)容完全一致。二 獨(dú)創(chuàng)性聲明本人聲明所提交的論文是我個(gè)人在導(dǎo)師指導(dǎo)下進(jìn)行的研究工作及取得的研究成果。盡我所知，除了文中特別加以標(biāo)注和致謝的地方外，論文中不包含其他人已經(jīng)發(fā)表或撰寫過(guò)的研究成果，也不包含為獲得 大學(xué)或其他教育機(jī)構(gòu)的學(xué)位或證書(shū)而使用過(guò)的材料。與我一同工作的同志對(duì)本研究所做的任何貢獻(xiàn)均已在論文中作了明確的說(shuō)明并表示了謝意。本人完全意識(shí)到本聲明的法律結(jié)果由本人承擔(dān)。三 關(guān)于論文

3、使用授權(quán)的說(shuō)明本人完全了解 大學(xué)有關(guān)保留使用學(xué)位論文的規(guī)定，即：學(xué)校有權(quán)保留送交論文的復(fù)印件，允許論文被查閱和借閱；學(xué)?？梢怨颊撐牡娜炕虿糠謨?nèi)容，可以采用影印、縮印或其他復(fù)制手段保存論文。（保密的論文在解密后應(yīng)遵守此規(guī)定）本學(xué)位論文屬于（必須在以下相應(yīng)方框內(nèi)打“”，否則一律按“非保密論文”處理）：1、保密論文： 本學(xué)位論文屬于保密。2、非保密論文： 本學(xué)位論文屬于內(nèi)部論文，網(wǎng)上延后公開(kāi)。本學(xué)位論文不屬于保密范圍，適用本授權(quán)書(shū)。是否同意授權(quán)以下單位（必須在以下相應(yīng)方框內(nèi)打“”，否則一律按“同意授權(quán)”處理）：同意授權(quán) 不同意授權(quán)將本人學(xué)位論文著作權(quán)中的數(shù)字化復(fù)制權(quán)、發(fā)行權(quán)、匯編權(quán)和信息網(wǎng)絡(luò)傳播

4、權(quán)的專有使用權(quán)在全世界范圍內(nèi)授予中國(guó)學(xué)術(shù)期刊（光盤版）電子雜志社，并在中國(guó)優(yōu)秀博碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫(kù)和CNKI系列數(shù)據(jù)庫(kù)中出版。研究生本人簽名： 簽字日期：20 年 月 日研究生導(dǎo)師簽名： 簽字日期：20 年 月 日目 錄TOC o 1-3 h u HYPERLINK l _Toc189 摘 要 PAGEREF _Toc189 1 HYPERLINK l _Toc2226 前言 PAGEREF _Toc2226 2 HYPERLINK l _Toc18403 1.資料與方法 PAGEREF _Toc18403 3 HYPERLINK l _Toc8335 1.1臨床資料 PAGEREF _T

5、oc8335 3 HYPERLINK l _Toc16765 1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) PAGEREF _Toc16765 3 HYPERLINK l _Toc21712 1.3 方法 PAGEREF _Toc21712 4 HYPERLINK l _Toc5039 1.3.1 基礎(chǔ)治療 PAGEREF _Toc5039 4 HYPERLINK l _Toc6904 1.3.2 評(píng)估方法 PAGEREF _Toc6904 4 HYPERLINK l _Toc28190 1.4 觀察指標(biāo) PAGEREF _Toc28190 4 HYPERLINK l _Toc23451 1.5 統(tǒng)計(jì)分析 PAGE

6、REF _Toc23451 5 HYPERLINK l _Toc14466 2結(jié)果 PAGEREF _Toc14466 5 HYPERLINK l _Toc25382 2.1 424例患兒經(jīng)過(guò)重癥病例評(píng)分法評(píng)估后預(yù)后情況 PAGEREF _Toc25382 5 HYPERLINK l _Toc19171 2.2 存活患兒與死亡患兒治療并發(fā)癥發(fā)生率比較 PAGEREF _Toc19171 5 HYPERLINK l _Toc6557 2.3 存活患兒總住院時(shí)間及入住ICU時(shí)間比較 PAGEREF _Toc6557 5 HYPERLINK l _Toc9421 2.4 存活患兒與死亡患兒實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

7、比較 PAGEREF _Toc9421 5 HYPERLINK l _Toc16786 2.5 存活患兒與死亡患兒治療前、后PCIS評(píng)分比較 PAGEREF _Toc16786 6 HYPERLINK l _Toc755 2.6 存活患兒重癥病例評(píng)分ROC曲線分析 PAGEREF _Toc755 6 HYPERLINK l _Toc16301 3.討論 PAGEREF _Toc16301 7 HYPERLINK l _Toc28444 4 小結(jié) PAGEREF _Toc28444 10 HYPERLINK l _Toc14187 【參考文獻(xiàn)】 PAGEREF _Toc14187 11 HYPE

8、RLINK l _Toc1106 綜述 PAGEREF _Toc1106 15 HYPERLINK l _Toc28434 前言 PAGEREF _Toc28434 15 HYPERLINK l _Toc12711 1 小兒手足口病發(fā)病機(jī)制 PAGEREF _Toc12711 15 HYPERLINK l _Toc15324 1.1 手足口病病原學(xué)研究 PAGEREF _Toc15324 16 HYPERLINK l _Toc22544 1.2 手足口病免疫學(xué)研究 PAGEREF _Toc22544 16 HYPERLINK l _Toc235 1.3 環(huán)境因素 PAGEREF _Toc235

9、 16 HYPERLINK l _Toc17444 2 重癥病例評(píng)分法在小兒手足口病患者中的應(yīng)用 PAGEREF _Toc17444 17 HYPERLINK l _Toc24205 3 結(jié)束語(yǔ) PAGEREF _Toc24205 18 HYPERLINK l _Toc19137 【參考文獻(xiàn)】 PAGEREF _Toc19137 19 HYPERLINK l _Toc23758 中英文縮略詞對(duì)照表 PAGEREF _Toc23758 22 HYPERLINK l _Toc18400 攻讀學(xué)位期間發(fā)表文章情況 PAGEREF _Toc18400 23 HYPERLINK l _Toc29548

10、致 謝 PAGEREF _Toc29548 24重癥病例評(píng)分法在小兒手足口病評(píng)估中的作用研究摘 要背景：手足口?。℉FMD）是臨床上常見(jiàn)的疾病，是由多種腸道病毒引起的傳染性疾病，且多數(shù)患兒發(fā)病早期臨床癥狀輕微，呈自限性過(guò)程，患兒發(fā)病后常伴有交感神經(jīng)過(guò)度興奮，引起神經(jīng)源性肺水腫、肺出血及循環(huán)衰竭，導(dǎo)致臨床死亡率較高。同時(shí)，患兒發(fā)病后病情變化較快，早期臨床癥狀相對(duì)較輕，部分患兒由于早期未得到有效的治療，導(dǎo)致臨床死亡率較高。重癥病例評(píng)分法（PCIS）是臨床上常用的評(píng)估患兒病情的方法，該評(píng)估方法可以作為早期臨床治療、護(hù)理干預(yù)的指導(dǎo)依據(jù)，能有效的緩解病情，降低病死率，但是其評(píng)估效果有待驗(yàn)證。目的：探討重

11、癥病例評(píng)分法在小兒手足口病患兒中的評(píng)估效果，為臨床治療提供依據(jù)。方法：取2015年1月-2016年10月醫(yī)院收治小兒手足口病患兒424例，入院后完善相關(guān)檢查，給予相應(yīng)的方法治療，治療過(guò)程中采用重癥病例評(píng)分法結(jié)合體溫、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等對(duì)患兒進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)評(píng)分結(jié)果評(píng)估患兒預(yù)后病給予相應(yīng)的監(jiān)護(hù)和治療，分析重癥病例評(píng)分法在小兒手足口病評(píng)估中的應(yīng)用效果，獲得的數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件處理。結(jié)果：424例患兒經(jīng)過(guò)重癥病例評(píng)分法評(píng)評(píng)分治療后390例存活，存活率為91.98%，34例治療后死亡，死亡率為8.02%。存活患兒治療后機(jī)械通氣、肺水腫及肺出血發(fā)生率，低于死亡患兒（P0.05）；存活患兒總住院時(shí)間及

12、入住ICU 時(shí)間，短于死亡患兒（P0.05）；存活患兒白細(xì)胞、肌酸激酶同工酶、尿素氮、谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶水平，均低于死亡患兒（P0.05）；手足口病患兒存活病例治療后1天、3天、5天及7天PCIS評(píng)分，高于死亡患兒（P0.05）；利用ROC曲線對(duì)小兒手足口病患兒運(yùn)用重癥病例評(píng)分法進(jìn)行判定，結(jié)果顯示：重癥病例評(píng)分法具有良好的判定效果，ROC曲線面積為0.96，CI為0.926-0.999，P0.05。結(jié)論：（1）將重癥病例評(píng)分法用于小兒手足口中效果理想，能準(zhǔn)確的評(píng)估患兒病情危重程度，指導(dǎo)臨床治療。（2）重癥病例評(píng)分法的使用有助于提高小兒手足口病搶救成功率，改善患兒預(yù)后，值得推廣應(yīng)用?！娟P(guān)鍵詞

13、】重癥病例評(píng)分法；手足口??；危重程度；評(píng)估效果；搶救成功率The role of the critical case scoring method in the evaluation of childrens foot-and-mouth diseaseAbstractBackground: hand, foot and mouth disease (HFMD) is a common clinical disease, is caused by a variety of intestinal virus infectious diseases, and most of the childre

14、n with early onset of clinical symptoms mild, self-limiting process, often accompanied by sympathetic nerve after onset in children with excessive excitement, cause neurogenic pulmonary edema and pulmonary hemorrhage and circulation failure, lead to clinical mortality is higher. At the same time, th

15、e children after the onset condition changes quickly, the early clinical symptoms are relatively mild, some children with early due to not get effective treatment, lead to clinical mortality is higher. Severe cases scoring method (PCIS) is clinically common evaluation method of cases, the evaluation

16、 method can be used as early according to the guidance of clinical treatment and nursing intervention can alleviate effectively, reduce the case fatality rate, but the evaluation result to test and verify.Objective: to study the evaluation effect of the severe case scoring method in children with ch

17、ildren with FMD, and provide the basis for clinical treatment.Method: apply in October 2015 and January 2015 - the hospital treated 424 cases of children with hand, foot and mouth disease, improve relevant inspection after admission, give corresponding treatment method, used in the process of treatm

18、ent of severe cases evaluation method combined with temperature, and nervous system symptoms to scores of children, according to the grading results give corresponding monitoring and evaluating prognosis of children with disease treatment, severe cases analysis evaluation method application effect i

19、n children with hand, foot and mouth disease assessment, data obtained with SPSS18.0 software processing.Results: 424 cases were evaluated after the treatment of severe cases of severe cases, with 390 survival and 91.98 percent of the patients, 34 patients died, and the death rate was 8.02%. The inc

20、idence of mechanical ventilation, pulmonary edema and pulmonary hemorrhage after the treatment of the surviving children was lower than that of the dying child (P 0.05); The total length of hospital stay and the time of admission to ICU were shorter than that of the sick child (P 0.05). The children

21、s leukocyte, creatine kinase and enzyme, urea, glutamate, and glutaminotransferase were lower than those of the dead children (P 0.05) in the treatment of the PCIS before children were treated with a child with a child. Patients with HFMD were rated by 1 day, 3 days, 5 days, and 7 days after the tre

22、atment of children with the disease (P 0.05); Using ROC curve of hand, foot and mouth disease in childhood to identify children with severe cases evaluation method, the results showed that effect of severe cases evaluation method has a good judgement, ROC curve area is 0.96, CI 0.926 0.999, P 64分表示病

23、情非危重；得分在57-64分表示病情危重，應(yīng)該密切觀察患兒病情變化情況，為醫(yī)生臨床治療提供依據(jù)。對(duì)于得分56分表示極危重，應(yīng)該做好各項(xiàng)搶救器材及藥品的準(zhǔn)備，24h觀察患兒病情變化情況，對(duì)于出現(xiàn)異?；純簯?yīng)該立即采取有效的措施進(jìn)行干預(yù)處理23。1.4 觀察指標(biāo)（1）治療預(yù)后。觀察424例患兒經(jīng)過(guò)重癥病例評(píng)分法評(píng)估后預(yù)后情況，包括：存活與死亡兩種。（2）并發(fā)癥發(fā)生率。觀察存活患兒與死亡患兒機(jī)械通氣、肺水腫及肺出血發(fā)生率情況。（3）總住院時(shí)間及入住ICU時(shí)間。觀察存活患兒及總住院時(shí)間及入住ICU時(shí)間情況。（4）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。觀察存活患兒與死亡患兒治療后3d次日早晨空腹抽取4mL靜脈血，5min離心，速度

24、為3000rpm，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定白細(xì)胞（WBC）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、尿素氮、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）水平24-25。（5）重癥病例評(píng)分。觀察存活患兒與死亡患兒治療前、治療后1天、3天、5天及7天PCIS評(píng)分情況，得分越高，治療效果越理想。1.5 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS18.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料行檢驗(yàn)，采用n（%）表示，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，采用（）表示，P0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1 424例患兒經(jīng)過(guò)重癥病例評(píng)分法評(píng)估后預(yù)后情況424例患兒經(jīng)過(guò)重癥病例評(píng)分法評(píng)評(píng)分治療后390例存活，存活率為91.98%，34例治療后死亡，死亡率為8.02%。2.2

25、存活患兒與死亡患兒治療并發(fā)癥發(fā)生率比較存活患兒治療后機(jī)械通氣、肺水腫及肺出血發(fā)生率，低于死亡患兒（P0.05），見(jiàn)表1。表1 存活患兒與死亡患兒治療并發(fā)癥發(fā)生率比較n（%）預(yù)后例數(shù)機(jī)械通氣肺水腫肺出血存活患兒39067（17.18）59（13.92）71（18.21）死亡患兒3433（97.06）34（100.00）32（94.12）/6.9355.3516.015P/0.050.050.052.3 存活患兒總住院時(shí)間及入住ICU時(shí)間比較存活患兒總住院時(shí)間及入住ICU 時(shí)間，短于死亡患兒（P0.05），見(jiàn)表2。表2 存活患兒及總住院時(shí)間及入住ICU時(shí)間比較（d，）預(yù)后例數(shù)總住院時(shí)間入住ICU時(shí)

26、間存活患兒3908.571.2111.243.21死亡患兒346.350.7410.912.94t/19.58120.448P/0.050.052.4 存活患兒與死亡患兒實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較存活患兒白細(xì)胞、肌酸激酶同工酶、尿素氮、谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶水平，均低于死亡患兒（P0.05），見(jiàn)表3。表3 存活患兒與死亡患兒實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（）預(yù)后例數(shù)WBC（109/L）CK-MB（U）尿素氮（mmol/L）ALT（U/L）AST（U/L）存活患兒39012.144.3115.796.573.491.1120.348.4631.238.57死亡患兒3418.913.4223.417.574.761.4334

27、.5113.2445.9514.32t/19.24120.43122.08117.41616.781P/0.050.050.050.050.05）；手足口病患兒存活病例治療后1天、3天、5天及7天PCIS評(píng)分，高于死亡患兒（P0.050.050.050.050.052.6 存活患兒重癥病例評(píng)分ROC曲線分析利用ROC曲線對(duì)小兒手足口病患兒運(yùn)用重癥病例評(píng)分法進(jìn)行判定，結(jié)果顯示：重癥病例評(píng)分法具有良好的判定效果，ROC曲線面積為0.96，CI為0.926-0.999，P0.05，見(jiàn)圖1。圖1 存活患兒重癥病例評(píng)分ROC曲線分析3.討論手足口病是臨床上常見(jiàn)的疾病，是由于多種腸道病毒引起的傳染性疾病，

28、但是由于成年人多數(shù)通過(guò)可以通過(guò)隱性感染獲得相應(yīng)的抗體，導(dǎo)致該疾病在兒童中發(fā)生率較高26。目前，臨床上對(duì)于手足口病發(fā)病機(jī)制尚不完全知曉，多發(fā)生在5-7月份，具有傳染性強(qiáng)、傳播途徑復(fù)雜等特點(diǎn)，能在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生大流行，嚴(yán)重影響患兒健康和生活，成為我國(guó)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。因此，臨床上如何采取有效的措施防治小兒手足口病對(duì)改善患兒預(yù)后具有重要的意義27。近年來(lái)，重癥病例評(píng)分法在小兒手足口病評(píng)估中得到應(yīng)用，且效果理想。本研究中，424例患兒經(jīng)過(guò)重癥病例評(píng)分法評(píng)評(píng)分治療后390例存活，存活率為91.98%，34例治療后死亡，死亡率為8.02%。提示：重癥病例評(píng)分法有助于提高患兒存活率，降低臨床死亡率。重癥病例

29、評(píng)分法最早起源于1995年，且臨床上盡管各類危重病人的應(yīng)用，使得該評(píng)分方法趨于完善28。目前，臨床上常用的重癥病例評(píng)分法多數(shù)已經(jīng)簡(jiǎn)化，但是均保留了心率、收縮壓、呼吸、氧分壓、PH值5項(xiàng)。同時(shí)，臨床上針對(duì)小兒手足口病患兒伴有發(fā)熱、神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)等相繼增加了抽搐、意識(shí)、肢體運(yùn)動(dòng)、體溫等多方面，使得對(duì)患兒的評(píng)估更加全面，能正確的指導(dǎo)臨床治療，促進(jìn)患兒恢復(fù)29。早在1984年，由北京兒童醫(yī)院等13家單位共同擬訂“重癥病例評(píng)分法試行方案”，并且在1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科組中制定了重癥病例評(píng)分法（草案），能準(zhǔn)確的評(píng)估患兒病情，指導(dǎo)臨床治療30-31。本研究中，存活患兒治療后機(jī)械通氣、肺水腫及肺出血發(fā)生率

30、，低于死亡患兒（P0.05）；存活患兒總住院時(shí)間及入住ICU時(shí)間，短于死亡患兒（P0.05）。由此看出：重癥病例評(píng)分法的使用有助于降低手足口病患兒并發(fā)癥發(fā)生率，能縮短患兒住院時(shí)間，促進(jìn)患兒早期恢復(fù)。同時(shí)，從本實(shí)驗(yàn)可以看出：重癥手足患兒病情發(fā)展到一定程度后，將會(huì)引起肺水腫、肺出血，增加臨床死亡率。重癥手足口病患兒發(fā)病后病情變化相對(duì)較快，主要是由于維持生命的重要臟器受到較大的影響，且死亡病例多數(shù)伴有肺出血、循環(huán)衰竭，從而引起胃腸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及血液系統(tǒng)等指標(biāo)法明顯的變化，而實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)多以心肌損傷、心輸出量變化為主32-33。本研究中，存活患兒白細(xì)胞、肌酸激酶同工酶、尿素氮、谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶水

31、平，均低于死亡患兒（P0.05）；手足口病患兒存活病例治療后1天、3天、5天及7天PCIS評(píng)分，高于死亡患兒（P0.05）。由此看出：利用重癥病例評(píng)分法能準(zhǔn)確的、及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒病情變化情況，并且得分越低，患兒病情越嚴(yán)重。利用重癥病例評(píng)分法能提高手足口病患兒搶救成功率，降低身價(jià)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率和臨床死亡率，能為手足口病患兒提供良好的判斷病情的工具，并且該評(píng)分中僅有11項(xiàng)，臨床使用相對(duì)簡(jiǎn)單，容易操作，臨床搶救時(shí)醫(yī)師能快速、早期識(shí)別危重病例，降低臨床死亡率。為了進(jìn)一步驗(yàn)證重癥病例評(píng)分法的評(píng)估靈敏度和特異度，試驗(yàn)中以靈敏度作為縱坐標(biāo)，以特異度作為橫坐標(biāo)，繪制ROC曲線，并且可以改變?cè)\斷的界限值，獲得不同

32、假陽(yáng)性率和真陽(yáng)性率的ROC曲線35-36。通常而言，RPC曲線下面積在1.0-0.5之間，在AUC大于0.5時(shí)，曲線下面積越接近1表示該評(píng)分價(jià)值越高，更能區(qū)分患兒病情情況。本研究中，利用ROC曲線對(duì)小兒手足口病患兒運(yùn)用重癥病例評(píng)分法進(jìn)行判定，結(jié)果顯示：重癥病例評(píng)分法具有良好的判定效果，ROC曲線面積為0.96，CI為0.926-0.999，P0.05。由此看出：重癥病例評(píng)分法用于小兒手足口病中具有較高的診斷靈敏度和特異度。重癥病例評(píng)分法為小兒手足口病的治療提供了良好的病情評(píng)估工具，但是該評(píng)分方法臨床使用時(shí)尚存在許多局限性和不足。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的不斷發(fā)展，兒童的疾病譜發(fā)生率顯著變化，部分學(xué)者37利

33、用重癥病例評(píng)分法用于評(píng)估呼吸窘迫綜合征患兒病情的嚴(yán)重程度，結(jié)果顯示：重癥病例評(píng)分法對(duì)于患兒的死亡預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性較低，該評(píng)分方法使用時(shí)受到的影響因素也相對(duì)較多，將其用于非電解質(zhì)紊亂的重癥病例病情評(píng)估作用相對(duì)相對(duì)欠佳。同時(shí)，重癥病例評(píng)分法對(duì)于早期伴有內(nèi)環(huán)境但是能保持相對(duì)穩(wěn)定呼吸的心血管病情評(píng)估相對(duì)有限38。因此，臨床上小兒手足口病患兒治療時(shí)應(yīng)該密切觀察期生命體征，動(dòng)態(tài)了解患兒病情變化情況，加強(qiáng)患兒重癥病例評(píng)分法評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果正確的指導(dǎo)臨床治療39。對(duì)于單一采用重癥病例評(píng)分法效果不理想者，則可以聯(lián)合生化指標(biāo)監(jiān)測(cè)，發(fā)揮不同評(píng)估方法優(yōu)勢(shì)，了解患兒預(yù)后，善于根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案，使得患兒的治療更具

34、針對(duì)性，降低臨床死亡率40。綜上所述，（1）將重癥病例評(píng)分法用于小兒手足口中效果理想，能準(zhǔn)確的評(píng)估患兒病情危重程度，指導(dǎo)臨床治療。（2）重癥病例評(píng)分法的使用有助于提高小兒手足口病搶救成功率，改善患兒預(yù)后，值得推廣應(yīng)用。4 小結(jié)手足口?。╤and，foot and mouth disease，HFMD）是由于多種腸道病毒引起的傳染性疾病，多數(shù)患兒癥狀較輕且呈自限性過(guò)程。但是，患兒發(fā)病后常伴有不同程度的發(fā)燒、神經(jīng)系統(tǒng)受損等，患兒發(fā)病后如果得不到及時(shí)有效的治療，將會(huì)威脅患兒生命。目前，臨床上對(duì)于HFMD以抗菌、對(duì)癥支持治療為主，該方案雖然能改善患兒癥狀，但是部分患兒治療過(guò)程中由于缺乏理想的評(píng)估方法，

35、導(dǎo)致治療預(yù)后較差，難以達(dá)到預(yù)期的治療效果。早在1984年，由北京兒童醫(yī)院等13家單位共同擬訂“重癥病例評(píng)分法試行方案”，并且在1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科組中制定了重癥病例評(píng)分法（草案），能準(zhǔn)確的評(píng)估患兒病情，指導(dǎo)臨床治療。利用重癥病例評(píng)分法能提高手足口病患兒搶救成功率，降低身價(jià)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率和臨床死亡率，能為手足口病患兒提供良好的判斷病情的工具，并且該評(píng)分中僅有11項(xiàng)，臨床使用相對(duì)簡(jiǎn)單，容易操作，臨床搶救時(shí)醫(yī)師能快速、早期識(shí)別危重病例，降低臨床死亡率。本課題中，以424例小兒手足口病作為研究對(duì)象，并將重癥病例評(píng)分法用于患兒病情評(píng)估中，結(jié)果顯示：（1）將重癥病例評(píng)分法用于小兒手足口中效果理想，能

36、準(zhǔn)確的評(píng)估患兒病情危重程度，指導(dǎo)臨床治療。（2）重癥病例評(píng)分法的使用有助于提高小兒手足口病搶救成功率，改善患兒預(yù)后，值得推廣應(yīng)用?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1宋彩玲，孟曉敏. 危重癥評(píng)分法在小兒手足口病中的應(yīng)用效果觀察J. 蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，41（8）:1092-1094.2覃金月. 簡(jiǎn)化小兒危重病例評(píng)分法在手足口病患兒中的應(yīng)用J. 蛇志，2015，27（4）:393-394.3盧秀蘭，仇君，祝益民，等. 小兒危重病例評(píng)分在重癥手足口病病情及預(yù)后評(píng)估中的作用J. 中國(guó)當(dāng)代兒科雜志，2015，17（9）:961-964.4周永海，陳伊莉，夏芳琴，等. 2種危重癥評(píng)分在手足口病并腦炎病情評(píng)估中的應(yīng)用研究

37、J. 中華全科醫(yī)學(xué)，2016，14（3）:428-430.5Qui PT，Khanh TH，Trieu HT，et al. Intravenous magnesium sulfate for the management of severe hand，foot，and mouth disease with autonomic nervous system dysregulation in Vietnamese children:study protocol for a randomized controlled triaJ. Trials，2016，17（1）: 98.6Lai CC，Jian

38、g DS，Wu HM，et al. dynamic model for the outbreaks of hand，foot，and mouth disease in TaiwanJ. Epidemiol Infect，2016，144（7）: 1500-15117隋美麗，馬曉梅，段廣才，等.重癥手足口病患兒實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的判別分析J.西安交通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2014，35（4）:504-508.8韋佩儉，陳浩，韋松盛，等.血糖與血乳酸水平在手足口病治療中的臨床意義J.臨床醫(yī)學(xué)，2015，35（3）:111-112.9杜潘艷，高翠紅，王寶林，等.HFMD患兒外周血中胰島素、血糖、乳酸、D-二聚

39、體和降鈣素原檢測(cè)J.重慶醫(yī)學(xué)，2015，44（23）:3266-3268.10劉丹，蘇豪浩，王建紅，等.手足口病重癥病例的流行特征及危險(xiǎn)因素J.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（6）:995-998.11曾慶生，林奕波，杜天仁，等重癥手足口病患兒預(yù)后及其影響因素分析J.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014（13）:58-6012胡躍華，肖革新，郭瑩，等2008-2011年中國(guó)大陸手足口病流行特征分析J.中華疾病控制雜志，2014，18（8）:693-697，74713張進(jìn)，史永林，吳家兵，等安徽省2008-2012年手足口病流行病學(xué)及病原學(xué)特征分析J.中華疾病控制雜志，2014，18（6）:497-50014周

40、晶2008-2010年吉林地區(qū)重癥手足口病臨床分析及早期識(shí)別研究J.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，20（10）:24-2515李玖軍，陳艷飛，林業(yè)鑫2005-2012年中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院PICU疾病譜分析J.中國(guó)當(dāng)代兒科雜志，2013，15（6）:472-47616胡躍華，肖革新，郭瑩，等.2008-2011年中國(guó)大陸手足口病流行特征分析J.中華疾病控制雜志，2014，18（8）:693-697.17謝峰，田艷娟.小兒危重病例評(píng)分法在兒童重癥監(jiān)護(hù)病房中的應(yīng)用J.寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，35（5）:583-584.18齊英征.降鈣素原與小兒危重病例評(píng)分對(duì)膿毒癥患兒預(yù)后的影響J.中國(guó)當(dāng)代兒科雜志，

41、2014，16（2）:190-193.19Kaminska K，Martinetti G，Lucchini R，et al Coxsackievirus A6 and Hand， foot and Mouth Disease: three case reports of familial child-toimmunocompetent adult transmission and a literature reviewJ. CaseRep Dermatol， 2013，5（ 2） : 203-20920李玖軍，陳艷飛，林業(yè)鑫.20052012年中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院PICU疾病譜分析J.中國(guó)

42、當(dāng)代兒科雜志，2013，15（6）:472-476.21周晶，安永梅，張靜，等.20082010年吉林地區(qū)重癥手足口病臨床分析及早期識(shí)別研究J.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，20（10）:24-26.22彭紅艷，祝益民，胥志躍，等.N端腦鈉肽原評(píng)估重癥手足口病患兒疴隋的價(jià)值J.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2015，24（6）：602-607.23Kaminska K，Martinetti G，Lucchini R，et al Coxsackievirus A6 and Hand，F(xiàn)oot and MouthDisease:Three Case Reports of FamilialChildto-Immunoco

43、mpetent Adult Transmission and a Literature ReviewJ. Case Reports in Dermatology，2013，5（2）:203 - 20924傅俊建，胡磊，趙艾紅，等大劑量人免疫球蛋白靜脈注射輔治小兒手足口病合并病毒性腦炎的療效觀察J.臨床合理用藥雜志，2015，8（10）:77-7825Plevka P，Perera R，Yap ML，et alStructure of human enterovirus 71 in complex with a capsid-binding inhibitorJ. Proceedings of

44、the National Academy of Science of the United States of America，2013，110（14）:5463 - 546726Griffiths MJ，Ooi MH，Wong SC，et alIn enterovirus 71 encephalitis with cardio-respiratory compromise，elevated interleukin 1，interleukin 1 receptor antagonist，and granulocyte colony-stimulating factor levels are m

45、arkers of poor prognosisJ. J Infect Dis，2012，206（6）:881 - 89227祝偉，張念陪靜脈注射丙種球蛋白聯(lián)合納洛酮治療小兒手足口病并發(fā)病毒性腦炎臨床分析J.中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2013，16（1）:22-2328戰(zhàn)寒秋，劉慧，孫娜靜脈注射用人免疫球蛋白治療小兒手足口病合并病毒性腦炎的合理性分析J.臨床藥物治療雜志，2015，13（5）:51-5229張志軍，王曉蕾.本院2011-2013年兒科門診手足口病處方評(píng)價(jià)分析J.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015，12（8）：60-62.30楊軍，巫素婷，張和慶，等.兒科門診手足口病患兒流行病學(xué)和臨床特征分析J

46、.臨床醫(yī)學(xué)，2013，33（2）：26-27.31肖曙芳，杜曾慶，王美芬，等.危重癥手足口病30例機(jī)械通氣救治體會(huì)J.臨床急診雜志，2012，13（4）：292-293.32黃嬌甜，祝益民，盧秀蘭，等.重癥手足口病并心肌損傷的臨床特征J.實(shí)用兒科臨床雜志，2012，27（18）：1414-1417.33曾慶生，林奕波，杜天仁，等.重癥手足口病患兒預(yù)后及其影響因素分析J.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（13）：58-60.34Sun V，Grant M，McMullen CK，et al. Surviving colorectal cancer：long-term，persistent ostom

47、y-specific concerns and adaptations J. J Wound Ostomy Continence Nurs，2013，40（1）：61.35Spathis A，Booth S，Grove S，et alTeenage and young adult cancerrelated fatigue is prevalent，distressing，and neglected: it is time to intervene a systematic literature review and narrative synthesisJ.J Adolesc Young A

48、dult Oncol，2015，4（1）: 3-17.36袁鑫霞，劉會(huì)彥，尤彥華，等. 綜合性護(hù)理聯(lián)合健康教育在小兒手足口病護(hù)理中的應(yīng)用. 臨床合理用藥雜志，2015，8（7）:170-171.37Lee KY，Lee YJ，Kim TH，et al Clinico-radiological spectrum in enterovirus 71 infection involving the central nervous systerm in childrenJ. J ClinNeurosci，2014，21（3）:416 - 42038羅桂河，周勇，龐志明，等廣州市白云區(qū)5歲組兒童手足口病

49、發(fā)病危險(xiǎn)因素的配對(duì)病例對(duì)照研究J.醫(yī)學(xué)動(dòng)物防制，2016，32（8）:841-84339駱翠媚，李杏粉張泉山，等雙有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)在兒童危重癥手足口病救治中的應(yīng)用J.護(hù)理實(shí)踐與研究，2015，12（5）:90-9140Jan S L，Lin S J，F(xiàn)u Y C，et al.Plasma B-type natriuretic peptide study in children with severe enterovirus 71 infection：a pilot studyJ.Int J Infect Dis，2013，17（12）：e1166-1171.綜述小兒手足口病發(fā)病機(jī)制及重癥病例評(píng)分法

50、應(yīng)用研究新進(jìn)展【摘要】手足口病是臨床上常見(jiàn)的疾病，是一種自限性的由腸道病毒感染引起的傳染病，其發(fā)病機(jī)制涉及內(nèi)容廣泛。手足口病主要以腸道病毒71型及柯薩奇A16型病原菌感染為主，且患兒個(gè)體危險(xiǎn)因素、環(huán)境因素可能直接參與疾病的發(fā)生、發(fā)展，且患者發(fā)病后期免疫功能、細(xì)胞因子等均發(fā)生明顯的變化，導(dǎo)致腸道病毒的特異受體、腸粘膜屏障等發(fā)生明顯的變化。因此，客觀評(píng)估小兒病情嚴(yán)重程度，對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展具有重要的意義。但是，小兒手足口病的評(píng)估是一項(xiàng)復(fù)雜的工作，不同種類疾病患者對(duì)患兒的危害程度不同，且多與年齡、疾病的發(fā)展程度、是否及時(shí)治療等有關(guān)。本文將以小兒手足口病發(fā)病機(jī)制為起點(diǎn)，分析重癥病例評(píng)分法在小兒手足口病中

51、的應(yīng)用效果，為患兒后續(xù)治療提供依據(jù)和參考?！娟P(guān)鍵詞】手足口??；腸道病毒感染；發(fā)病機(jī)制；重癥病例評(píng)分法；應(yīng)用效果；后續(xù)治療前言手足口?。℉FMD）是臨床上常見(jiàn)的疾病，屬于世界范圍范圍內(nèi)發(fā)病率較高的傳染性疾病，臨床上表現(xiàn)為發(fā)熱、手、足、口腔等部位出現(xiàn)皮疹或皰疹，嚴(yán)重者將伴有腦膜炎、腦炎、肺水腫等，而腦干腦炎、神經(jīng)源性水腫是引起患兒死亡的主要原因1。數(shù)據(jù)報(bào)道顯示2：2010年-2012年我國(guó)共發(fā)生HFMD患兒209765例，其中重癥1890例，70例死亡，年發(fā)病率達(dá)到190.59/10萬(wàn)，死亡率為0.06/10萬(wàn)，嚴(yán)重影響患兒健康及生活。為了改善患兒治療預(yù)后，評(píng)分法是評(píng)估患兒疾病嚴(yán)重程度最多的方法，

52、常見(jiàn)的包括3：用于成人的APACHE評(píng)分法、用于兒童和新生兒的PRM評(píng)分法及SNAP評(píng)分法，不同的評(píng)分方法各有其有缺點(diǎn)。本文將以小兒手足口病發(fā)病機(jī)制為起點(diǎn)，分析重癥病例評(píng)分法在小兒手足口病中的應(yīng)用效果，綜述如下。1 小兒手足口病發(fā)病機(jī)制小兒手足口病發(fā)病機(jī)制相對(duì)復(fù)雜，涉及因素也相對(duì)較多，本文將從病原學(xué)、免疫學(xué)及環(huán)境因素等對(duì)小兒手足口病的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行研究，為指導(dǎo)臨床治療提供依據(jù)和參考。1.1 手足口病病原學(xué)研究早期1957年，新西蘭學(xué)者首次對(duì)手足口病進(jìn)行描述，并且次年國(guó)外學(xué)者從1例手足口病患兒糞便中成功分離出CVA16。我國(guó)手足口病在1981年上海首次發(fā)現(xiàn)，并且在全國(guó)各地陸續(xù)發(fā)現(xiàn)、流行45。1.2

53、 手足口病免疫學(xué)研究研究表明：手足口病的發(fā)生、發(fā)展與機(jī)體免疫功能（尤其是細(xì)胞免疫）受抑制有關(guān)，細(xì)胞免疫在機(jī)體免疫應(yīng)答中發(fā)揮了重要的作用，是機(jī)體防病、抗病的重要屏障。（1）Th17及CD4+CD25+Treg細(xì)胞。Th17細(xì)胞是CD4+T細(xì)胞的亞型，IL-17是Th17細(xì)胞的標(biāo)志性細(xì)胞因子，是一種重要的炎癥介質(zhì)，能誘導(dǎo)IL-7和TNF等其他炎癥因子細(xì)胞、基質(zhì)金屬蛋白酶等趨化因子表達(dá)，能引起炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和組織損傷，并且也能通過(guò)粒細(xì)胞集落刺激因子和IL-8積極參與其中，能促進(jìn)中性粒細(xì)胞增殖、成熟和趨化6。Treg細(xì)胞屬于是一類具有免疫抑制作用的T細(xì)胞亞群，能通過(guò)細(xì)胞接觸機(jī)制或細(xì)胞因子抑制抗原呈細(xì)胞或

54、T細(xì)胞活性，能直接參與機(jī)體免疫應(yīng)答的強(qiáng)度，有助于減輕機(jī)體損傷。而CD4+CD25+Treg細(xì)胞則能隨著患兒病情的加重，導(dǎo)致數(shù)量減少7。（2）體液免疫。手足口病發(fā)病機(jī)制，發(fā)病過(guò)程中除了受到細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)外，還受到體液免疫調(diào)節(jié)8。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究顯示9：手足口病患者體液免疫功能出現(xiàn)上升趨勢(shì)，可能是機(jī)體感染腸道病毒后，增強(qiáng)了相應(yīng)的體液免疫，出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因是多方面的，手足口病患兒發(fā)病后體內(nèi)具有體液免疫功能的B淋巴細(xì)胞亞群及調(diào)節(jié)分化、黏附的CD19+CD23+淋巴細(xì)胞亞群百分比得到提高。研究表明10：B細(xì)胞、免疫球蛋白、補(bǔ)體在不同手足口病患兒中無(wú)明顯差異，但是手足口病患兒體液免疫情況尚需要進(jìn)一步研究。1.

55、3 環(huán)境因素環(huán)境因素在小兒手足口病發(fā)生、發(fā)展中也發(fā)揮了重要的作用。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究顯示：手足口病發(fā)病與季節(jié)、大氣壓、風(fēng)速、溫度和濕度等有關(guān)。（1）手足口病在不同的季節(jié)均可發(fā)病，而我國(guó)不同季節(jié)、不同月份發(fā)病存在明顯的差異，一般在5-7月份為手足口病發(fā)病高峰期，而9-10月份為發(fā)病的小高峰11。通常來(lái)說(shuō)，氣溫每上升1，手足口病患兒發(fā)生率將會(huì)增加9.47%，且每增加1個(gè)大氣壓，手足口病發(fā)生率能降低7.53%，相對(duì)濕度每增加1%，手足口病發(fā)生率將會(huì)增加1.48%-3.3%。但是，手足口病發(fā)生率與風(fēng)速無(wú)明顯關(guān)系12-13。由此看出：環(huán)境對(duì)于手足口病的發(fā)生、發(fā)展具有重要的作用?？赡苁窃诃h(huán)境因素作用下，會(huì)對(duì)患兒

56、免疫力產(chǎn)生明顯的影響，再加上環(huán)境因素下會(huì)使得腸道病毒發(fā)生明顯的變異，能直接作用于疾病發(fā)生、發(fā)展的某一個(gè)環(huán)節(jié)14-15。2 重癥病例評(píng)分法在小兒手足口病患者中的應(yīng)用小兒手足口病發(fā)病機(jī)制相對(duì)復(fù)雜，發(fā)病后如果得不到及時(shí)有效的治療，將會(huì)誘發(fā)其他疾病，嚴(yán)重者將威脅患兒生命16。因此，加強(qiáng)小兒手足口病患兒評(píng)估對(duì)制定有效的治療方法，改善患兒預(yù)后具有重要的意義。但是，臨床上疾病嚴(yán)重程度的評(píng)估是一項(xiàng)相對(duì)復(fù)雜的工作，不同種類的疾病對(duì)病人的危害程度存在明顯的差異。同時(shí)，患者的年齡、疾病的發(fā)展階段、是否及時(shí)治療以及治療方法是否得當(dāng)均會(huì)影響疾病的嚴(yán)重程度。目前，評(píng)分法是國(guó)際上公認(rèn)的評(píng)估患兒疾病嚴(yán)重程度的方法17。國(guó)內(nèi)學(xué)

57、者18主張利用評(píng)分法評(píng)估患兒疾病嚴(yán)重程度，指導(dǎo)臨床治療。早在1984年，國(guó)內(nèi)IUC初步成立，并且由3家上海兒童醫(yī)院?jiǎn)挝还餐瑪M訂危重病例評(píng)分試行方案，并且在1995年初步形成，方案中參考率國(guó)家先進(jìn)診斷方法和多為醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)。該方案總分110分，得分越高，患者病情越輕。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)1235例急性病患兒采用小兒危重病例評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示：利用重癥病例評(píng)分能準(zhǔn)確的反應(yīng)患兒的病情嚴(yán)重情況，并且患兒評(píng)分越低，臨床死亡率越高，治療預(yù)后越差，臨床上可以采用多次評(píng)分法動(dòng)態(tài)了解患兒的病情變化情況。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究顯示19：重癥病例評(píng)分法能準(zhǔn)確的判斷患兒病情的嚴(yán)重程度，能通過(guò)多次評(píng)分法實(shí)現(xiàn)患兒病情的動(dòng)態(tài)評(píng)估，有助于

58、準(zhǔn)確的判斷患兒預(yù)后。相關(guān)學(xué)者對(duì)218例手足口病患兒進(jìn)行重癥病例評(píng)分，病根據(jù)評(píng)分結(jié)果制定相應(yīng)的治療方法，結(jié)果顯示：手足口病患兒癥狀得到明顯的改善，評(píng)分上升，大大降低了臨床死亡率。由此看出：小兒危重病例評(píng)分法能判斷患兒病情變化情況，指導(dǎo)臨床治療，改善患兒預(yù)后20。相關(guān)學(xué)者21-22采用重癥病例評(píng)分用評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)患兒病情情況，認(rèn)為：根據(jù)重癥病例評(píng)分結(jié)果制定相應(yīng)的轉(zhuǎn)運(yùn)方法能提高治療成功率，但是，該評(píng)分方法由于動(dòng)脈血氧及PH需要通過(guò)有創(chuàng)檢測(cè)才能獲得，難以在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。因此，臨床使用時(shí)醫(yī)生簡(jiǎn)化了PCIS，將動(dòng)脈血氧和PH去除了，認(rèn)為簡(jiǎn)化后的評(píng)分體系能更加準(zhǔn)確的評(píng)估患兒病情，并且極危重、危重和非危重組之間

59、評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義23-24。同時(shí)，簡(jiǎn)化的PCIS能保證原評(píng)分80.0%的效能，但是該評(píng)分方法對(duì)死亡率的預(yù)測(cè)效果明顯降低。手足口病患兒通常死于神經(jīng)源性肺水腫、肺出血，而神經(jīng)源性水腫是腦干腦炎、全身炎癥反應(yīng)引起，再加上肥大細(xì)胞釋放大量炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加25-26。因此，細(xì)胞因子風(fēng)暴和炎癥因子瀑布樣反應(yīng)在手足口病的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮了重要的作用。國(guó)外學(xué)者27對(duì)重癥手足口病患兒進(jìn)行研究，結(jié)果顯示：89.9%患兒年齡小于5歲，35%患兒伴有神經(jīng)系統(tǒng)病變，臨床表現(xiàn)為肌肉抽搐、嘔吐和共濟(jì)失調(diào)等。將重癥病例評(píng)分法用于小兒手足口病評(píng)估中能了解患兒病情嚴(yán)重程度，給予不同的監(jiān)護(hù)治療，有助于改善患

60、兒預(yù)后，促進(jìn)患兒恢復(fù)28。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，部分學(xué)者29-30將HFMD用于手足口病患兒中。國(guó)內(nèi)學(xué)者參照兒童死亡指數(shù)、發(fā)熱兒童重癥識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患兒進(jìn)行心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等11項(xiàng)癥狀體征和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，結(jié)果顯示：加強(qiáng)手足口病患兒重癥病例評(píng)分有助于評(píng)估患兒病情指導(dǎo)臨床治療，降低臨床死亡率。3 結(jié)束語(yǔ)綜上所述，手足口病是臨床上常見(jiàn)的疾病，多發(fā)生在兒科門診中，且疾病具有一定的傳染性，發(fā)病后如果得不到及時(shí)有效的治療，將會(huì)誘發(fā)其他疾病，嚴(yán)重者將威脅患兒生命。目前，臨床上對(duì)于手足口病發(fā)病機(jī)制尚不完全知曉，多于機(jī)體免疫、環(huán)境因素、病原學(xué)等有關(guān)?；純喊l(fā)病后臨床表現(xiàn)相對(duì)較多，多與病情有關(guān)，治療過(guò)程中