機(jī)械通氣的撤離技術(shù)(韶關(guān)培訓(xùn)班)

1、機(jī)械通氣的撤離(chl)技術(shù)韶關(guān)市第一(dy)人民醫(yī)院歐相林 主任共七十四頁(yè)撤離(chl)的必要性和重要性VAPVALI呼吸機(jī)依賴呼吸肌萎縮費(fèi)用(fi yong)增加生活質(zhì)量低下 呼吸機(jī)的撤離必須在病人病情改善時(shí)就開(kāi)始。在帶呼吸機(jī)的時(shí)候就要想到呼吸機(jī)的撤離。 呼吸機(jī)的撤離是一個(gè)主動(dòng)的，有計(jì)劃的，專(zhuān)業(yè)的過(guò)程。共七十四頁(yè)影響呼吸機(jī)撤離(chl)的因素呼吸衰竭長(zhǎng)期(chngq)機(jī)械通氣病理生理因素共七十四頁(yè)呼吸衰竭型呼吸衰竭型呼吸衰竭或者：泵衰竭：常指CNS受抑制或神經(jīng)肌肉功能障礙，有的易恢復(fù)，中樞神經(jīng)肌肉病變者恢復(fù)慢。肺衰竭：氣道阻塞性疾病(jbng)或肺組織疾病(jbng)，哮喘恢復(fù)快，ARDS

2、恢復(fù)慢，COPD很易產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴。共七十四頁(yè)呼吸衰竭呼吸衰竭泵衰竭通氣功能障礙高碳酸血癥中樞功能低下肺衰竭氣體交換功能障礙低氧血癥呼吸衰竭阻塞性通氣功能障礙共七十四頁(yè)長(zhǎng)期(chngq)機(jī)械通氣呼吸驅(qū)動(dòng)功能低下氣體交換(jiohun)功能障礙精神依賴呼吸肌疲勞：致泵衰竭，主要的原因同時(shí)存在：目前最好的解釋共七十四頁(yè)長(zhǎng)期(chngq)機(jī)械通氣營(yíng)養(yǎng)和代謝功能低下電解質(zhì)紊亂內(nèi)分泌紊亂蛋白質(zhì)合成減少，分解增加(zngji)慢性低氧血癥、慢性高碳酸血癥貧血呼吸功持續(xù)增加 慢性心血管功能不全 呼吸肌氧供障礙 機(jī)械通氣應(yīng)用不當(dāng)導(dǎo)致回心血量減少 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、麻醉、肌松等麻醉藥品的使用 神經(jīng)肌肉阻滯劑的使用 神

3、經(jīng)元病、腦損傷影響呼吸肌力量、耐力的因素：共七十四頁(yè)影響(yngxing)撤機(jī)的病理生理因素呼吸中樞驅(qū)動(dòng)障礙膈神經(jīng)功能的損害呼吸肌功能呼吸肌泵負(fù)荷增加精神心理(xnl)因素：呼吸機(jī)心理(xnl)依賴共七十四頁(yè)呼吸中樞驅(qū)動(dòng)(q dn)障礙表現(xiàn)(bioxin)為撤機(jī)后呼吸性酸中毒降低：損害呼吸中樞功能，如神經(jīng)結(jié)構(gòu)損害，中樞性睡眠呼吸暫停綜合癥，半饑餓，鎮(zhèn)靜劑使用，代堿，呼堿提高：易引起呼吸肌疲勞P0.1共七十四頁(yè)呼吸中樞驅(qū)動(dòng)(q dn)能力常用P0.1表示，即在吸氣用力開(kāi)始0.1S時(shí)對(duì)抗閉合氣道產(chǎn)生的氣道壓通常使用口腔閉合(b h)壓表示正常人1015ml/kgFEV110ml/kgPimax-2

4、5cmH2OMV2MV paO260mmHg(fiO20.35)p(A-a)O2200mmHg自主(zzh)呼吸或相當(dāng)于自主(zzh)呼吸時(shí)，Ph7.3通氣泵功能參數(shù)氣體交換參數(shù)共七十四頁(yè)P(yáng)0.1正常值-20cmH2O，不能脫機(jī)1015 ml/Kg共七十四頁(yè)呼吸系統(tǒng)(h x x tn)順應(yīng)性(Crs)Crs =VT/ (pplat-PEEP)(無(wú)氣流時(shí),即為靜態(tài)(jngti)順應(yīng)性）正常值為60100ml/cmH2O撤機(jī)指標(biāo):33ml/cmH2O共七十四頁(yè)每分通氣(tng q)量(MV)和最大通氣量MV正常值為4-10L/min,當(dāng)MV10L /min時(shí)可以預(yù)測(cè)脫機(jī)MMV是反映氣道-肺組織阻力

5、及呼吸肌最大力量(l ling)的綜合指標(biāo),正常值為50-250L/min.當(dāng)MV2*MV時(shí)即可以預(yù)測(cè)撤機(jī)成功率高共七十四頁(yè)淺快呼吸(hx)反映呼吸功能低下的較敏感指標(biāo)RR25次/min，則成功率下降RR35次/min，則不建議撤機(jī)RR增加與VT降低(jingd)相關(guān)共七十四頁(yè)呼吸(hx)指數(shù)f/VT稱為淺快呼吸指數(shù)105，難于撤機(jī)是判斷(pndun)撤機(jī)成功率的重要指標(biāo)，準(zhǔn)確度高共七十四頁(yè)胸腹(xin f)運(yùn)動(dòng)同向運(yùn)動(dòng)(yndng)反常運(yùn)動(dòng)三凹征共七十四頁(yè)綜合(zngh)指標(biāo)CORPCdynPImax(PaO2/PAO2)/RRCORP綜合評(píng)價(jià)肺臟氣體交換功能，能反映(fnyng)維持正常呼

6、吸時(shí)呼吸系統(tǒng)的綜合能力較準(zhǔn)確預(yù)測(cè)撤機(jī)較復(fù)雜壓力時(shí)間指數(shù)(PTI)：復(fù)雜共七十四頁(yè)體格檢查共七十四頁(yè)撤機(jī)原則(yunz)由呼吸機(jī)工作轉(zhuǎn)為呼吸肌獨(dú)立工作的過(guò)程適當(dāng)?shù)暮粑∮?xùn)練(xnlin)計(jì)劃呼吸機(jī)鍛煉，至呼吸肌輕微疲勞增加呼吸負(fù)荷或撤機(jī)時(shí)間漸進(jìn)性訓(xùn)練共七十四頁(yè)常規(guī)(chnggu)撤機(jī)方法直接(zhji)停機(jī)法單獨(dú)T管法T管聯(lián)合CPAP撤機(jī)法間斷停機(jī)SIMV撤機(jī)法PSV撤機(jī)法SIMVPS法共七十四頁(yè) SBT30-120分鐘，文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)觀察 30分鐘與 120 分鐘的拔管成功率無(wú)差異進(jìn)行一次SBT試驗(yàn)(shyn)，沒(méi)有必要一天內(nèi)多次反復(fù)的進(jìn)行SBT 呼吸系統(tǒng)異常很少在數(shù)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，因此 1 天內(nèi)頻繁的

7、 SBT 對(duì)患者沒(méi)有幫助共七十四頁(yè)直接(zhji)停機(jī)法外科(wik)術(shù)后無(wú)基礎(chǔ)疾病共七十四頁(yè)單獨(dú)(dnd)T管法經(jīng)T型塑料管呼吸濕化的氣體不易發(fā)生心、肺功能紊亂從輔助通氣開(kāi)始不預(yù)設(shè)(y sh)時(shí)間，出現(xiàn)疲勞時(shí)停止共七十四頁(yè)T管聯(lián)合(linh)CPAP撤機(jī)法符合(fh)人體生理CPAP緩解插管的阻力，對(duì)抗PEEPi，改善氧合共七十四頁(yè)T管撤機(jī)法溝通調(diào)節(jié)參數(shù)，監(jiān)測(cè)生命體征醫(yī)務(wù)人員在床旁停鎮(zhèn)靜劑體位通過(guò)T管呼吸已經(jīng)加熱、濕化的氧氣，氧濃度提高10以上，流量3倍于病人的自主通氣量，監(jiān)測(cè)生命體征7天者可早期拔管，較長(zhǎng)或基礎(chǔ)疾病(jbng)、老年、COPD應(yīng)慎重共七十四頁(yè)改良(giling)的T管撤機(jī)法

8、導(dǎo)管補(bǔ)償（TC）TC不是一種模式，只是一種自主呼吸方式可精確克服氣流通過(guò)人工氣道額外產(chǎn)生的阻力復(fù)合式壓力支持（更有效地抵消導(dǎo)管阻力）使預(yù)設(shè)的PEEP值在吸氣過(guò)程中病人(bngrn)氣管內(nèi)保持恒定共七十四頁(yè)導(dǎo)管補(bǔ)償(bchng)（TC）設(shè)置示意圖只需要設(shè)定導(dǎo)管類(lèi)型和尺寸(ch cun)以及%支持度呼吸機(jī)自動(dòng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹С种С职俜直葘?dǎo)管尺寸導(dǎo)管類(lèi)型共七十四頁(yè)TC有哪些(nxi)優(yōu)點(diǎn)？使用方便只需要設(shè)定(sh dn)導(dǎo)管類(lèi)型和尺寸以及%支持度呼吸機(jī)自動(dòng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹С趾粑ψ畹团cCPAP或T型管呼吸相比提高病人的舒適度能隨著病人呼吸驅(qū)動(dòng)的變化而變化 共七十四頁(yè)間斷(jindun)停機(jī)法溝通(gutng

9、)調(diào)節(jié)參數(shù)，監(jiān)測(cè)生命體征醫(yī)務(wù)人員在床旁停鎮(zhèn)靜劑體位白天停機(jī)，時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，觀察生命體征共七十四頁(yè)P(yáng)SV撤機(jī)法溝通醫(yī)務(wù)人員在床旁停鎮(zhèn)靜劑體位降低PS水平，每次25cmH2O，觀察生命體征當(dāng)PS在10cmH2O以下(一般(ybn)57)，可以使用T管法停機(jī)如果病人情況好，在PS下46h后可以在PS下直接拔管PS用于客服呼吸機(jī)管道和氣管插管的阻力共七十四頁(yè)SIMVPS法溝通醫(yī)務(wù)人員在床旁停鎮(zhèn)靜劑體位降低f,每小時(shí)2次/min，直至情況(qngkung)惡化當(dāng)f4次/min時(shí)，降低PS，方法同PSV撤機(jī)法共七十四頁(yè)新型通氣(tng q)方法成比例輔助通氣(tng q)(PAV)容量支持通氣(VSV)壓

10、力調(diào)節(jié)容量控制通氣(PRVCV)雙向氣道正壓通氣(BIPAP)指令分鐘通氣法(MMV)自適應(yīng)支持通氣(ASV)共七十四頁(yè)成比例輔助(fzh)通氣(PAV)呼吸機(jī)按照患者瞬間(shn jin)吸氣努力的大小成比例的提供壓力輔助輔助百分比共七十四頁(yè)成比例(bl)輔助通氣(PAV)監(jiān) 測(cè) 界 面參 數(shù) 設(shè) 置共七十四頁(yè)成比例輔助(fzh)通氣(PAV)通過(guò)降低(jingd)輔助水平實(shí)現(xiàn)4060的輔助水平最佳當(dāng)輔助水平設(shè)定 Vt VT (600 ml)VT (400 ml) 需求 降低& 自主呼吸潮氣量5ml/kg、VC、 PImax吸氧30min-2h，動(dòng)脈血pH7.3，PaO260mmHg共七十四

11、頁(yè)拔管前準(zhǔn)備(zhnbi)上午(shngw)拔管前1530min地米靜推(小兒)、霧化備好搶救用物吸盡口腔分泌物后，抽空氣囊吸痰適量增加吸氧濃度經(jīng)鼻氣管插管滴石蠟油共七十四頁(yè)拔管程序(chngx)清理分泌物松cuff深吸氣拔管：動(dòng)作(dngzu)靈敏醫(yī)務(wù)人員在床旁坐位或半臥位共七十四頁(yè)拔管后觀察(gunch)和處理觀察生命體征及缺氧指征喉部有無(wú)吸氣性干啰音氣道阻塞(zs)征象者地米霧化明顯喉頭水腫者密切觀察必要時(shí)面罩吸氧復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夤财呤捻?yè)拔管失敗(shbi)拔管7日內(nèi)重新插管喉部、會(huì)厭保護(hù)功能低下，發(fā)生誤吸喉頭水腫(shuzhng)病情變化共七十四頁(yè)延遲(ynch)拔管指針氣道保護(hù)功能尚未

12、恢復(fù)，易發(fā)生誤吸上氣道易于(yy)阻塞咳嗽反射能力較差，主動(dòng)咳嗽不足共七十四頁(yè)有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通(guntng)氣是現(xiàn)在越來(lái)越熱門(mén)的脫機(jī)技術(shù)主要(zhyo)用于COPD病人脫機(jī)在其他疾病中也越來(lái)越廣泛可以有效的減少有創(chuàng)通氣使用的時(shí)間共七十四頁(yè)肺部感染(gnrn)控制窗當(dāng)建立人工(rngng)氣道有效地引流痰液及合理地應(yīng)用抗生素后, 支氣管一肺部感染往往可以較為迅速地在短期內(nèi)得到控制, 臨床上表現(xiàn)為痰液量減少、粘度變稀、痰色轉(zhuǎn)白, 體溫下降, 白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低, 胸片上支氣管一肺部感染影消退。我們將這一肺部感染得到控制的階段命名為“ 肺部感染控制窗”.共七十四頁(yè)肺部感染(gnrn)控制窗在感染控制(

13、kngzh)后, 由于氣道阻塞狀態(tài)和呼吸肌疲勞仍然存在, 自主通氣功能不能滿足機(jī)體需要, 需繼續(xù)使用機(jī)械通氣,使機(jī)械通氣的時(shí)間延長(zhǎng), 而在延長(zhǎng)的機(jī)械通氣過(guò)程中, 由于存在人工氣道, 易于發(fā)生下呼吸道感染和呼吸機(jī)相關(guān)肺(VAP).使治療過(guò)程反復(fù), 撤機(jī)過(guò)程亦反復(fù)和延遲, 甚至造成呼吸機(jī)依賴狀態(tài)。共七十四頁(yè)什么(shn me)是序貫通氣肺部感染控制窗的出現(xiàn)意味著患者的主要矛盾已經(jīng)集中于通氣功能不良, 氣道分泌物引流的問(wèn)題已經(jīng)退居次要(cyo)位置。序貫通氣通常是指急性呼吸衰竭患者行有創(chuàng)通氣后,在未達(dá)到拔管-撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn),但已經(jīng)出現(xiàn)肺部感染控制窗時(shí)即撤離有創(chuàng)通氣,繼之以無(wú)創(chuàng)通氣,從而減少有創(chuàng)通氣時(shí)間,與

14、有創(chuàng)通氣相關(guān)的并發(fā)癥也因之減少。共七十四頁(yè)無(wú)創(chuàng)、有創(chuàng)通氣的區(qū)別(qbi)在于呼吸機(jī)與患者的連接方式兩者的根本區(qū)別： 呼吸機(jī)與患者的連接方式不同， 無(wú)創(chuàng)通氣(tng q)：以口/鼻面罩和患者相連有創(chuàng)通氣：需建立有創(chuàng)人工氣道 （氣管插管或氣管切開(kāi)）共七十四頁(yè)無(wú)創(chuàng)相對(duì)于有創(chuàng)通氣(tng q)的優(yōu)劣無(wú)法提供有效(yuxio)的氣道管理不能確保高度的和精確的 通氣支持水平無(wú)創(chuàng)通氣不建立有創(chuàng)人工氣道呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等嚴(yán)重并 發(fā)癥明顯減少患方易于接受上、停呼吸機(jī)調(diào)節(jié)余地大患者需要正壓通氣不太需要有創(chuàng)人工氣道的保護(hù)和支持時(shí)應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣共七十四頁(yè)無(wú)創(chuàng)相對(duì)于有創(chuàng)通氣(tng q)的優(yōu)劣將人工氣道與正壓通氣的作用區(qū)分

15、開(kāi)有創(chuàng)人工氣道的治療作用氣道保護(hù)（氣道分泌物引流、防止誤吸）保證(bozhng)強(qiáng)有力的通氣支持正壓通氣的治療作用從“插管上機(jī)、撤機(jī)拔管” 到“上機(jī)不插管、拔管不撤機(jī)”“拔管不撤機(jī)”即為序貫通氣共七十四頁(yè)序貫通(guntng)氣實(shí)施的必要性有創(chuàng)通氣的撤離是討論和關(guān)注的焦點(diǎn)撤機(jī)的時(shí)機(jī)判斷成為難題長(zhǎng)期上機(jī)帶來(lái)明顯不利影響上機(jī)時(shí)間越長(zhǎng)(yu chn)，副作用越大VAPArtificial Airway Associated Pneumonia過(guò)早撤機(jī)也有問(wèn)題撤機(jī)-拔管失敗后再插管*HAP呈8倍病死率呈6-12倍*Evidence-Based Guidelines for Weaning and Di

16、scontinuing Ventilatory Support CHEST / 120 /6 /DECEMBER, 2001 SUPPLEMENT共七十四頁(yè)序貫通(guntng)氣實(shí)施的必要性對(duì)肺部感染(gnrn)不顯著的患者可以呼吸力學(xué)試驗(yàn)作為切換點(diǎn)支氣管-肺部感染明顯的患者，以PIC窗的出現(xiàn)作為切換點(diǎn)，更符合COPD急性加重的治療規(guī)律共七十四頁(yè)肺部感染(gnrn)控制窗的判斷支氣管一肺部感染影較前明顯吸收, 無(wú)明顯融合斑片影.機(jī)械通氣支持水平可下調(diào)至SIMV,頻率10-12次/分, PSV水平10-12cmH2O.痰量較前明顯減少, 痰色轉(zhuǎn)白或變淺, 粘度(zhn d)降低并在度以下.同時(shí)

17、至少伴有下述指標(biāo)中的1項(xiàng):體溫較前下降并低于38 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于10000個(gè)/mm3較前下降2000個(gè)/mm3以上.共七十四頁(yè)以肺部感染(gnrn)控制窗為切換點(diǎn)行序貫通氣的局限性支氣管肺部感染不是COPD急性加重的主要誘因出現(xiàn)PIC窗時(shí)患者呼吸力學(xué)(l xu)狀況嚴(yán)重紊亂一般狀況過(guò)差已行氣管切開(kāi)共七十四頁(yè)序貫通(guntng)氣的關(guān)鍵這種方式實(shí)際上是將支氣管一肺部感染和通氣功能不全、呼吸肌疲勞這兩大影響上機(jī)和撤機(jī)的問(wèn)題分兩個(gè)階段采取不同的方法解決.第一階段, 即機(jī)械通氣初期, 當(dāng)感染和通氣功能不全同時(shí)存在時(shí), 采用經(jīng)人工氣道有創(chuàng)通氣的方法, 有效地引流痰液, 改善通氣, 迅速解決感染和

18、嚴(yán)重通氣不良問(wèn)題.而當(dāng)進(jìn)人第二階段, 即當(dāng)感染一旦獲得有效控制感染控制窗出現(xiàn), 此時(shí)(c sh)通氣不良雖有所緩解但仍需機(jī)械通氣輔助時(shí), 及時(shí)拔除人工氣道以避免其以后可能引起的相關(guān)感染和其它合并癥, 改用無(wú)論是從生理上還是心理上均較易撤機(jī)的無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣, 繼續(xù)解決呼吸肌疲勞和通氣功能不良問(wèn)題。共七十四頁(yè)序貫通(guntng)氣的關(guān)鍵采用這種序貫機(jī)械通氣方法的關(guān)鍵是及時(shí)、準(zhǔn)確地把握肺部感染控制窗。從插管上機(jī)和進(jìn)行抗感染等綜合治療開(kāi)始, 即應(yīng)積極“ 朝思暮想”地尋找適宜的拔管和改用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)。在這里需要充分地理解“ 窗” 的概念, 因?yàn)橐坏╁e(cuò)過(guò)(cugu), 以后發(fā)生VAP將造成病情反復(fù)并延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間, 甚至形成呼吸機(jī)依賴和最終導(dǎo)致治療失敗。本方法應(yīng)用中的另一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題是正確操作無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣.共七十四頁(yè)序貫通(guntng)氣的監(jiān)測(cè)實(shí)行早期有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣序貫撤機(jī)過(guò)