多囊卵巢綜合癥的診斷和治療(共6頁(yè))

1、婦產(chǎn)科讀書(shū)筆記(d sh b j)時(shí)間(shjin)：地點(diǎn)(ddin)：參加人員：胎兒生長(zhǎng)受限：篩查，診斷和處理【摘要】背景：胎兒生長(zhǎng)受限（IUGR）是一種產(chǎn)科并發(fā)癥，是指胎兒體重低于同胎齡應(yīng)有胎兒體重第10百分位數(shù)以下。管理IUGR，關(guān)鍵在于，區(qū)分出病理性生長(zhǎng)受限的患者，給予干預(yù)，降低發(fā)病率和死亡率。目的：本指南旨在建立篩查、診斷和處理IUGR的規(guī)范化流程。方法：對(duì)比IUGR和正常胎兒體重組，回顧其病史，體格檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查（包括生化指標(biāo)和超聲特征），并給出處理方案的建議。價(jià)值：分級(jí)表格 根據(jù)證據(jù)來(lái)源等級(jí)從I（最優(yōu)）-III分級(jí)，根據(jù)推薦等級(jí)從A（最優(yōu)推薦）-L分級(jí)?？偨Y(jié)：1、小于胎齡兒的定

2、義是：超聲檢查估計(jì)體重低于同胎齡應(yīng)有體重第10百分位數(shù)以下。這個(gè)定義僅僅描述體重位于正常低限，但不指示病理性生長(zhǎng)異常。（III）2、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限IUGR是指，受某些病理過(guò)程的影響，超聲估重低于同胎齡應(yīng)有體重第10百分位數(shù)以下，未達(dá)到其應(yīng)有的生長(zhǎng)潛力的胎兒。（III）根據(jù)宮高腹圍等臨床檢查數(shù)據(jù)推斷胎兒體重的方法，敏感性和準(zhǔn)確性較低，不宜作為診斷依據(jù)。一旦發(fā)現(xiàn)胎兒體重低于正常，應(yīng)考慮IUGR可能。（III）3、IUGR的有效篩查診斷，應(yīng)基于準(zhǔn)確核對(duì)孕周，包括核實(shí)母親月經(jīng)史，相關(guān)的輔助生育技術(shù)的信息，以及早孕或中孕早期的超聲檢查。（I）4、雖然宮高測(cè)量的診斷(zhndun)價(jià)值有限，但仍然是體檢

3、篩查中的唯一手段。（I）5、超聲生物學(xué)估計(jì)(gj)胎兒體重在10-90百分位之間，結(jié)果可能存在至少10%的誤差。如果測(cè)量胎兒腹圍，或腹圍聯(lián)合(linh)頭部尺寸（雙頂徑或頭圍）和/或股骨長(zhǎng)估算胎兒體重，可以較好的估算胎兒體重。（II-2）6、區(qū)分胎兒生長(zhǎng)受限是均稱性還是非均稱性，最重要的是仔細(xì)測(cè)量胎兒各系統(tǒng)狀況、子宮情況和多普勒監(jiān)測(cè)臍動(dòng)脈血流。（I）7、如果孕婦具有IUGR高風(fēng)險(xiǎn)，則應(yīng)在孕19-23周時(shí)使用多普勒檢測(cè)子宮動(dòng)脈血流篩查，協(xié)助產(chǎn)前預(yù)測(cè)與IUGR及胎盤(pán)疾病相關(guān)的死產(chǎn)、早產(chǎn)。（II-2）8、如果在IUGR的孕婦中發(fā)現(xiàn)子宮胎盤(pán)血流灌注不足，應(yīng)尤其警惕母親發(fā)展成重度先兆子癇的可能。（II-

4、1）9、一旦確定開(kāi)始IUGR的監(jiān)測(cè)，應(yīng)重視多普勒監(jiān)測(cè)臍動(dòng)脈血流及胎兒生物物理學(xué)評(píng)分，上述檢查可作為短期預(yù)測(cè)胎兒健康情況的有效方法。（I）10、如果發(fā)現(xiàn)有異常臍動(dòng)脈多普勒血流表現(xiàn)，應(yīng)該進(jìn)一步檢查大腦中動(dòng)脈血流，靜脈導(dǎo)管血流以及臍靜脈血流征象。（II-2）11、對(duì)于IUGR胎兒，如何進(jìn)行產(chǎn)科干預(yù)，主要取決于超聲表現(xiàn)下的胎兒健康情況，如果出現(xiàn)異常胎心、異常先露則應(yīng)行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。（II-2）12、需要注意監(jiān)測(cè)孕婦先兆子癇的發(fā)病可能。（II-2）建議：1、在女性中詳細(xì)詢問(wèn)病史來(lái)篩查IUGR的風(fēng)險(xiǎn)因素。（II-2B）2、告知女性在孕期任何時(shí)候都應(yīng)停止吸煙。（II-2A）3、在早孕及中孕期間，篩查多倍體

5、畸形可以有效提示胎盤(pán)功能。如果早孕及中孕期檢查結(jié)果均異常，則醫(yī)務(wù)人員需警惕胎兒IUGR的風(fēng)險(xiǎn)，其早產(chǎn)和死產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)也增高。（II-1A）4、進(jìn)一步的檢查可以幫助診斷IUGR，比如在19-23周做詳細(xì)的胎盤(pán)超聲檢查（可以表現(xiàn)為小的、增厚或非正常形態(tài)的胎盤(pán)），以及子宮動(dòng)脈血流檢查，對(duì)于出現(xiàn)的如上異常情況應(yīng)該提供醫(yī)療咨詢。如果缺乏診斷性檢查，那么就需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。在偏遠(yuǎn)地區(qū)，醫(yī)療服務(wù)者需決定是否立即結(jié)束分娩，或轉(zhuǎn)運(yùn)至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。電話咨詢及遠(yuǎn)程醫(yī)療也能提供幫助。（II-2A）5、如果沒(méi)有IUGR的危險(xiǎn)因素，孕婦在晚孕期可以不用詳細(xì)檢查(jinch)超聲生物物理評(píng)分，無(wú)需測(cè)量胎兒生物參數(shù)、羊水量及臍動(dòng)脈血流

6、。（II-2D）6、既往有胎盤(pán)血流灌注不足綜合征病史(bn sh)（比如IUGR、先兆子癇）的孕婦可以給與低劑量阿司匹林治療，從12-16周開(kāi)始服用至36周。（I-A）7、存在大于等于兩項(xiàng)高危因素的孕婦，也推薦服用低劑量阿司匹林。高危因素包括(boku)但不限于以下情況：孕前高血壓，肥胖，超過(guò)40歲，既往接受生殖輔助技術(shù)史，孕前糖尿?。↖型或II型），多次妊娠，胎盤(pán)早剝病史，胎盤(pán)梗塞病史。推薦從12-16周開(kāi)始服用阿司匹林至36周。（I-A）8、正常孕婦，不需要將臍動(dòng)脈血流檢測(cè)列為常規(guī)篩查項(xiàng)目。（I-E）9、如果在孕26周后發(fā)現(xiàn)宮高測(cè)量低于正常數(shù)值3cm以上，或?qū)m高無(wú)增加，此類孕婦需進(jìn)行胎兒超

7、聲估重及羊水量檢測(cè)。（II-2B）10、超聲檢查估計(jì)體重低于正常第10百分位數(shù)以下胎兒，需進(jìn)一步加強(qiáng)超聲檢查，以明確潛在病因，包括胎兒各系統(tǒng)超聲，胎盤(pán)形態(tài)，及子宮動(dòng)脈和臍動(dòng)脈的多普勒血流檢測(cè)。（II-2A）11、量測(cè)羊水量可以幫助進(jìn)行IUGR鑒別診斷，并且有助于發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)血流灌注不足。（II-2B）12、所有超聲估計(jì)體重或胎兒腹圍量測(cè)低于正常第10百分位數(shù)以下的胎兒都需進(jìn)行臍動(dòng)脈多普勒血流檢測(cè)。（I-A）13、大于24周的IUGR胎兒，進(jìn)行多普勒檢測(cè)臍動(dòng)脈血流可以有效幫助決定產(chǎn)科干預(yù)方法，從而降低新生兒圍產(chǎn)期死亡率及嚴(yán)重疾病的發(fā)病率。（I-A）14、確診IUGR后，如有可疑胎兒畸形的，超聲軟指標(biāo)

8、陽(yáng)性的，或無(wú)明顯胎盤(pán)血流灌注不足證據(jù)的，應(yīng)行創(chuàng)傷性檢查來(lái)排除多倍體畸形胎兒。（II-2A）15、IUGR患者，需篩查排除母親的感染性因素。（II-2A）16、一旦確診IUGR，應(yīng)開(kāi)始嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。每?jī)芍苓M(jìn)行超聲下胎兒估重，同時(shí)進(jìn)行多普勒檢測(cè)臍動(dòng)脈血流。如條件允許，進(jìn)一步檢查大腦中動(dòng)脈血流，靜脈導(dǎo)管血流以及臍靜脈的多普勒血流征象。并依據(jù)病情需要增加監(jiān)測(cè)頻率。（II-2A）17、如果胎兒生長(zhǎng)(shngzhng)開(kāi)始緩慢，羊水指數(shù)開(kāi)始下降，胎兒肌張力減少，胎動(dòng)減少或消失，則需要更嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)（比如每周2-3次），甚至(shnzh)建議住院及制定分娩計(jì)劃。（II-2A）18、在IUGR患者中，發(fā)現(xiàn)異常臍動(dòng)脈

9、多普勒血流表現(xiàn)（比如舒張末期血流消失(xiosh)或倒置）有重要意義，提示需要及時(shí)干預(yù)，甚至結(jié)束妊娠可能。（I-A）19、無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)（NST）可以監(jiān)測(cè)產(chǎn)前胎兒健康情況，但不應(yīng)該作為IUGR患者檢測(cè)胎兒的唯一手段。（II-2E）20、如果預(yù)計(jì)妊娠在34周前結(jié)束，母親應(yīng)接受地塞米松治療，其可能可以改善臍動(dòng)脈血流情況。（I-A）21、如果IUGR患者不需要在37周前結(jié)束妊娠，則37周后應(yīng)考慮是需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)母兒情況繼續(xù)期待還是及時(shí)分娩。（I-A）22、決定計(jì)劃分娩的機(jī)構(gòu)需有合理設(shè)備和人員配置，包括產(chǎn)科醫(yī)生，兒科或新生兒科醫(yī)生，麻醉醫(yī)生，并具備可以進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的條件。（III-A）【介紹】宮內(nèi)生長(zhǎng)受限

10、（IUGR）是產(chǎn)科醫(yī)生每天都要面對(duì)的問(wèn)題，IUGR新生兒無(wú)論是足月還是早產(chǎn)，死亡率均顯著升高。盡管該疾病非常重要，但各項(xiàng)研究仍然缺乏足夠的I級(jí)證據(jù)。本指南的目的旨在給予總結(jié)及建議，以期建立IUGR篩查、診斷和處理的流程框架。之前一篇綜述（Lausman等，2012）提供了更深的背景知識(shí)?？偨Y(jié)陳述同前12點(diǎn)建議同前22點(diǎn)IUGR處理流程：篩查病史(bn sh)：母親、胎兒、胎盤(pán)的高危因素(yn s)；根據(jù)早孕超聲和末次月經(jīng)推算的孕周；體檢(tjin)：宮高測(cè)量進(jìn)一步檢測(cè)：21三體綜合征生化篩查，排除胎盤(pán)血流灌注不足；早孕超聲檢查核實(shí)孕周及了解胎兒頸項(xiàng)部透明層；如果生化指標(biāo)有異常，則在孕19-23

11、周行子宮動(dòng)脈多普勒血流檢測(cè)；如果宮高量測(cè)小于正常數(shù)值3厘米以上，需要行超聲下檢查：胎兒估重EFW，羊水量AFV或羊水深度DVP，生物物理評(píng)分，和/或臍血流多普勒檢查。診斷胎兒估重或腹圍量測(cè)低于正常數(shù)值第10百分位數(shù)以下。處理進(jìn)一步檢測(cè)如果有多倍體高風(fēng)險(xiǎn)存在，建議羊水穿刺檢查；建議TORCH篩查。母體持續(xù)監(jiān)測(cè)先兆子癇的發(fā)生； 建議孕婦禁煙；建議早孕期起服用低劑量阿司匹林（不包括服用阿司匹林禁忌群體）。胎兒如無(wú)生機(jī)（500g和/或500g和24周）：行超聲檢查：胎兒估重，羊水量，臍血管多普勒；晚孕時(shí)期（26周）每周監(jiān)測(cè)胎兒生物物理評(píng)分，每?jī)芍鼙O(jiān)測(cè)生長(zhǎng)情況。如生長(zhǎng)持續(xù)增長(zhǎng)：每周監(jiān)測(cè)胎兒生物物理評(píng)分及

12、臍動(dòng)脈多普勒血流檢測(cè)(jin c)，每2周監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)；無(wú)其他異常情況則接近足月時(shí)（38-周）考慮分娩。如生長(zhǎng)緩慢(hunmn)或停滯（34周：如果羊水量、BPP及多普勒血流檢測(cè)均正常：每周監(jiān)測(cè)直至37周后，持續(xù)監(jiān)測(cè)并考慮分娩。如果羊水量異常（羊水量AFV5cm或最大羊水深度DVP2cm），BPP和/或多普勒表現(xiàn)異常：考慮結(jié)束妊娠。【討論】IUGR可以導(dǎo)致新生兒圍產(chǎn)期發(fā)病率和死亡率升高。指導(dǎo)臨床醫(yī)生的I級(jí)證據(jù)為數(shù)不多，局限于少數(shù)高質(zhì)量試驗(yàn)。人群研究表明，母親高齡、輔助生殖技術(shù)、妊娠并發(fā)癥等，均可增加IUGR的風(fēng)險(xiǎn)及晚孕期死產(chǎn)?，F(xiàn)有證據(jù)的有效應(yīng)用，可以降低如上風(fēng)險(xiǎn)，比如在中孕時(shí)期全面篩查胎盤(pán)功能

13、，以期提高因胎盤(pán)血流灌注不足引起的IUGR新生兒的預(yù)后。由于IUGR有很多原因，一旦考慮IUGR的診斷，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的胎兒系統(tǒng)超聲檢查，如果發(fā)現(xiàn)胎兒異常，軟指標(biāo)陽(yáng)性，或潛在的胎盤(pán)灌注不足的征象則更應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步檢查。由于胎盤(pán)血流灌注不足引起的IUGR，沒(méi)有證據(jù)明確藥物干預(yù)有效，但從幾項(xiàng)試驗(yàn)及meta分析的累積數(shù)據(jù)來(lái)看，低劑量阿司匹林可以起到作用。相比之下，尚無(wú)證據(jù)支持注射用抗凝藥物肝素的防治IUGR的作用。由于胎盤(pán)血流灌注不足引起的IUGR，36周以后可以考慮結(jié)束妊娠，如延遲分娩需加強(qiáng)胎兒監(jiān)測(cè)。如何更有效的早期干預(yù)IUGR仍需進(jìn)一步的研究。分娩后的胎盤(pán)病理檢查可以幫助研究潛在的病因，而且可以作為產(chǎn)后醫(yī)療咨詢隨訪的理論基礎(chǔ)。由于嚴(yán)重IUGR而進(jìn)行分娩，可能引起產(chǎn)婦明顯的情緒緊張，隨訪時(shí)應(yīng)記錄