（推薦精選）口腔頜面部腫瘤

1、 口腔頜面部腫瘤 1 第一節(jié) 概論腫瘤（tumor）定義：頭頸部癌瘤分七大解剖部位： 唇、口腔、上頜竇、咽、涎腺、喉和甲狀腺 其中大多為口腔頜面部癌瘤囊腫和瘤樣病變 2 一、臨床流行病學(xué) （一）發(fā)病率和患病率 患病率：排序居第10位以后 癌 瘤：.5.4/10萬（女性） 3.23.6/10萬（男性） （二）構(gòu)成比（ratio） 惡性腫瘤占全身腫瘤的8.2% 口腔頜面部腫瘤：良性多于惡性 3 （三）性別和年齡 性別：惡性腫瘤多發(fā)生于男性 國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì) 男：女 = 2:1 年齡：惡性腫瘤4060歲為最高峰 近年來口腔癌的發(fā)病在女性有明顯 上升趨勢(shì)4 （四）組織來源 良性腫瘤： 1.牙源性：如成釉細(xì)胞瘤

2、 2.上皮源性腫瘤：如多型性腺瘤 3.間葉組織腫瘤：如管型瘤、纖維瘤等 惡性腫瘤： 1.上皮源性：最多，以鱗癌最為常見 2.腺源性上皮癌及未分化癌：其次 3.間葉組織來源：少見5 （五）好發(fā)部位 良性腫瘤：牙齦、口腔粘膜、頜骨及顏面部 惡性腫瘤：舌癌、牙齦癌、頰粘膜癌多見 腭、唇、口底較少見 6 二、病因與發(fā)病條件 （一）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí) 1. 外來因素： （1）物理性因素：慢性刺激與損傷、 熱灼傷、紫外線、X線及放射性物質(zhì) （2）化學(xué)性因素：煙、灑致癌 （3）生物性因素：主要是病毒：EB、HPV （4）營(yíng)養(yǎng)因素：VitA.、B2缺乏、微量元素7 2. 內(nèi)在因素：（1）神經(jīng)精神因素：嚴(yán)重精神創(chuàng)傷（

3、2）內(nèi)分泌因素：（3）機(jī)體免疫狀態(tài)：以細(xì)胞免疫為主（4）遺傳因素：以“易感性”的方式表達(dá) （5）癌基因與抗癌基因（二）中醫(yī)學(xué)對(duì)口腔頜面部腫瘤發(fā)病的認(rèn)識(shí) 腫瘤發(fā)生：主要原因是七情郁結(jié)和正氣虛衰8 三、口腔頜面部腫瘤的臨床表現(xiàn)按生物學(xué)特性和對(duì)人體的危害可分為：良性與惡性：臨界瘤：有局部浸潤(rùn)性及惡變傾向、 生物學(xué)行為介于良惡性之間9 良性腫瘤與惡性腫瘤的鑒別 良性惡性發(fā)病年齡任何年齡癌多見老年肉瘤多見青壯年生長(zhǎng)速度慢快生長(zhǎng)方式膨脹性浸潤(rùn)性與周圍組織關(guān)系有包膜、不侵犯無包膜、侵犯癥狀無常有轉(zhuǎn)移無常發(fā)生組織學(xué)結(jié)構(gòu)細(xì)胞分化好細(xì)胞分化差異型性、核分裂對(duì)機(jī)體影響一般無影響影響大10 四、口腔頜面部腫瘤的診斷

4、（一）病史采集（二）臨床檢查（三）影像學(xué)檢查 ：1. X線平片：主要了解頜骨病變2.CT檢查：主要了解面深部及范圍較大病變3. MRI檢查：主要了解軟組織及血管病變4. 超聲體層檢查：面部軟組織囊腫及腫瘤5. 放射性核素檢查：11 （四）穿刺及細(xì)胞學(xué)檢查 穿刺：用于囊性腫瘤檢查 細(xì)針吸取活檢：唾液腺或軟組織腫瘤12 （五）活組織檢查 標(biāo)本切取的注意事項(xiàng)：（1）盡量不用有色消毒液（2）盡量遠(yuǎn)離腫瘤部位注射麻藥（3）切取腫瘤與正常組織交界處組織（4）術(shù)中避免擠壓組織（5）切取組織有足夠深度及大小 （六）腫瘤標(biāo)志物檢查13 五、口腔頜面部腫瘤的治療 （一）治療原則 1. 良性腫瘤 一般以外科治療為主

5、 2. 惡性腫瘤 （1）組織來源：鱗癌以手術(shù)為主 （2）細(xì)胞分化程度： （3）生長(zhǎng)部位：如唇癌多采用手術(shù)切除 （4）臨床分期：如早期：治療效果好 14 （二）治療方法 1.手術(shù)治療 腫瘤外科的基本原則： 根治腫瘤： a.軟、骨組織囊腫：?jiǎn)渭冋g(shù) b.良性腫瘤：包膜外軟組織一并適量切除 c.惡性腫瘤：距腫瘤邊緣外1cm以上切除 d.惡性腫瘤手術(shù)遵守“無瘤”操作原則15 保證切除在正常組織內(nèi)進(jìn)行 避免切破腫瘤 防止擠壓瘤體 應(yīng)作整塊切除、不宜分塊挖出 腫瘤外露部分用紗布覆蓋或縫包 創(chuàng)口縫前用大量鹽水沖洗 縫全時(shí)必須更換手套及器械 對(duì)可疑殘存的腫瘤可用電灼等處理“無瘤”操作原則：16 保存器官功能

6、： 保存性功能性外科 整復(fù)缺損： 修復(fù)性功能性外科 綜合治療：以手術(shù)為主 救治性外科 17 2.放射治療（1）腫瘤的放射敏感性 敏感：惡性淋巴瘤、胚胎源性腫瘤等 中度敏感：大部分上皮細(xì)胞腫瘤 不敏感：源于間質(zhì)、軟組織和骨的腫瘤（2）影響放射療效的因素 細(xì)胞分化程度 腫瘤外形 腫瘤體積和臨床分期 局部感染情況 血供情況 全身狀況 以往治療情況 18 （3）放療前的準(zhǔn)備 牙周潔治 拔除口內(nèi)病灶牙及腫瘤鄰近的牙 拆除金屬套冠及固定橋（4）放療反應(yīng)的處理 皮膚反應(yīng)： 口腔粘膜反應(yīng)： 保持口腔衛(wèi)生、抗生素控制感染 全身反應(yīng)：19 3、化學(xué)治療（1）化學(xué)藥物的分類： 1）傳統(tǒng)分類法 細(xì)胞毒素類（烷化劑）：

7、氮芥、環(huán)磷酰胺等 抗代謝類：氟脲嘧啶、甲氨蝶呤等 抗生素類：平陽霉素、阿霉素等 激素類：皮質(zhì)激素、丙酸睪丸素等 植物類：長(zhǎng)春新堿、喜樹堿等 其它：羥其脲、順鉑等 20 2）按細(xì)胞增殖周期作用分類： 細(xì)胞周期非特異性藥物： 一些細(xì)胞毒素類及抗生素類 細(xì)胞周期特異性藥物： 一些抗代謝類及植物類藥物 時(shí)相特異性藥物： S期：甲氨蝶呤、阿糖胞苷、羥基脲等 M期：長(zhǎng)春新堿等 周期特異性藥物：21 22 （2）抗癌藥物的基本作用原理： 破壞已合成DNA 阻止DNA的合成 阻止有絲分裂 阻止轉(zhuǎn)錄與翻譯過程（3）治療方案： 單一藥物治療 聯(lián)合藥物治療 合并其他療法23 （4）給藥方法： 序貫療法： 細(xì)胞周期非

8、特異性藥物 細(xì)胞周期特異性藥物 同步化治療 沖擊療法 中劑量脈沖治療 小劑量每天給藥 分次給藥24 （5）給藥途徑： 靜脈推注或滴注、區(qū)域性動(dòng)脈化療、 口服、腫瘤內(nèi)注射、肌內(nèi)注射及外敷等（6）化療的不良反應(yīng)： 骨髓抑制 消化道反應(yīng) 血尿及神經(jīng)毒性反應(yīng) 25 4、生物治療（1）非特異性免疫治療（2）特異性免疫治療：亦稱主動(dòng)免疫治療（3）過繼（繼承）免疫治療（4）基因治療 26 5、 低溫治療（冷凍治療）6、 激光治療7、 高溫治療（熱療）8、 營(yíng)養(yǎng)治療9、 中藥治療10、綜合治療27 六、口腔頜面部腫瘤的預(yù)防（一）消除或減少致癌因素（二）及時(shí)處理癌前病損 癌前病損：白斑、紅斑等 癌前狀態(tài)：扁平苔

9、蘚等（三）加強(qiáng)防癌宣傳（四）開展防癌普查或易感人群的監(jiān)測(cè)28 第二節(jié) 口腔頜面部囊腫29 一、軟組織囊腫(一)皮脂腺囊腫發(fā)生由皮脂腺排泄管阻塞而形成的潴留性囊腫。性狀囊內(nèi)為白色凝乳狀皮脂樣分泌物。30 臨床表現(xiàn) 常見于面部，囊腫位于皮內(nèi)，并向皮膚表面膨出。囊壁與皮膚緊密粘連，中央可 有一小色素點(diǎn)。臨床上可以根據(jù)這個(gè)主要特征與表皮樣囊腫作鑒別。 皮脂腺囊腫發(fā)生緩慢，呈圓形，與周圍組織界限明顯，質(zhì)地軟，無壓痛，可以活動(dòng)。一般無自覺癥狀，如繼發(fā)感染時(shí)可有疼痛、化膿。此類囊腫可能發(fā)生惡變皮脂腺癌. 治療在局麻下手術(shù)切除。囊腫并發(fā)感染的處理。31 (二)皮樣或表皮樣囊腫發(fā)生為胚胎發(fā)育時(shí)期遺留于組織中的上

10、皮細(xì)胞發(fā)展而形成囊腫；后者也可以由于損傷、手術(shù)使上皮細(xì)胞植入而形成。性狀囊腔內(nèi)有脫落的上皮細(xì)胞、皮脂腺和毛發(fā)等結(jié)構(gòu)，中醫(yī)稱為“發(fā)瘤”。囊壁中無皮膚附件者，則為表皮樣囊腫。 32 臨床表現(xiàn)皮樣或表皮樣囊腫多見于兒童及青年。皮樣囊腫好發(fā)于口底、頦下，表皮樣囊腫好發(fā)于眼瞼、額、鼻、眶外側(cè)、耳下等部位。 生長(zhǎng)緩慢，呈圓形。皮樣囊腫常位于黏膜或皮下較深的部位或口底諸肌之間。囊膜表面的黏膜或皮膚光滑，囊腫與周圍組織、皮膚或黏膜均無粘連，觸診時(shí)囊腫堅(jiān)韌而有彈性，似面團(tuán)樣。33 臨床表現(xiàn)皮樣或表皮樣囊腫一般無自覺癥狀，但位于口底正中，下頜舌骨肌、頦舌骨肌或頦舌肌以上的囊腫，則多向口內(nèi)發(fā)展；囊腫體積增大時(shí)可以將

11、舌推向后上方，使舌體抬高，影響語言，甚至發(fā)生吞咽和呼吸功能障礙；位于下頜舌骨肌或頦舌骨肌以下者，則主要向頦部發(fā)展。34 診斷皮樣囊腫的診斷除根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)外，穿刺檢查可抽出乳白色豆渣樣分泌物，有時(shí)大體標(biāo)本可見毛發(fā)。在鏡下可見有脫落的上皮細(xì)胞、毛囊和皮脂腺等結(jié)構(gòu)。治療 手術(shù)摘除。35 (三)甲狀舌管囊腫由殘存上皮分秘物聚積可形成先天性甲狀舌管囊腫。若甲狀腺下移過程發(fā)生障礙，則可異位于此下降路線上的任何一點(diǎn)。36 臨床表現(xiàn)甲狀舌管囊腫多見于1-10歲的兒童，亦可見于成年人。囊腫可發(fā)生于頸正中線，自舌盲孔至腦骨切跡間的任何部位,但以舌骨上下部為最常見。囊腫生長(zhǎng)緩慢，呈圓形，臨床上常見者多如胡桃大

12、，位于頸正中部位，有時(shí)微偏一側(cè)。37 臨床表現(xiàn)質(zhì)軟，周界清楚，與表面皮膚及周圍組織無粘連。位于舌骨以下的囊腫，舌骨體與囊腫之間可能捫得堅(jiān)韌的索條與舌骨體粘連，故可隨吞咽及伸舌等動(dòng)作而移動(dòng)。病員多無自覺癥狀。囊腫可以經(jīng)過舌盲孔與口腔相通而繼發(fā)感染。囊腫感染自行破潰，或誤診為膿腫行切開引流，則形成甲狀舌管瘺. 亦可見出生后即存在的原發(fā)瘺。甲狀舌管瘺如長(zhǎng)期不治，還可以發(fā)生癌變。38 診斷甲狀舌管囊腫的診斷可根據(jù)其部位和隨吞咽移動(dòng)等而作出。甲狀舌管囊腫應(yīng)與舌異位甲狀腺 鑒別。舌異位甲狀腺可簡(jiǎn)稱舌甲狀腺。舌甲狀腺常位于舌根部或舌盲孔的咽部，呈瘤狀突起，表面紫藍(lán)色，質(zhì)地柔軟，周圍界限清楚。用核素掃描時(shí)，可

13、見異位甲狀腺部位有核素濃聚。 治療 應(yīng)手術(shù)切除.39 (四)鰓裂囊腫臨床表現(xiàn) 鱗裂囊腫可發(fā)生于任何年齡，但常見于20-50歲；來自第一鰓裂者，年齡則常更小些。鰓裂囊腫位于面頸部側(cè)方,頜角以上及腮腺區(qū)者常為第一鰓裂來源；發(fā)生于約相當(dāng)肩胛舌骨肌水平以上者為中份，多為第二 鰓裂來源；發(fā)生于頸根區(qū)者多為第三、第四鰓裂來源，其中來自第三鰓裂者，因第三咽囊在胚胎時(shí)形成胸腺咽管，故亦稱胸腺咽管囊腫。臨床上最多見的是第二鰓裂來源的鰓裂囊腫；其次為第一鰓裂來源；第三、四鰓裂來源比較少見。40 臨床表現(xiàn)腫塊大小不定，生長(zhǎng)緩慢，病員無自覺癥狀，如發(fā)生上呼吸道感染后可以驟然增大，則感覺不適。若有繼發(fā)感染，可伴發(fā)疼痛，

14、井放射至腮腺區(qū)。觸診時(shí)腫塊質(zhì)地軟，有波動(dòng)感鰓裂囊腫穿破后，可以長(zhǎng)期不愈，形成鰓裂瘺.41 診斷鰓裂囊腫可根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及穿刺檢查作出診斷。作穿刺抽吸時(shí)，可見有黃色或棕色的、清亮的，含或不含膽固醇的液體。鰓裂瘺可時(shí)有黏液樣分泌物(第一鰓裂瘺可伴有皮脂樣分泌物)溢出。行造影檢查可以明確其瘺管走向，協(xié)助診斷。鰓裂囊腫可以惡變，形成鰓裂癌。 治療 根治的方法是外科手術(shù)徹底切除。42 二、頜骨囊腫頜骨囊腫可根據(jù)組織來源和發(fā)病部位而分類。由成牙組織或牙的上皮或上皮剩余演變而來的，稱為牙源性頜骨囊腫。由胚胎時(shí)期的殘余上皮所致的囊腫和由損傷所致的血外滲液囊腫以及動(dòng)脈瘤樣骨囊腫等稱為非牙源性頜骨囊腫。43

15、二、頜骨囊腫(一)牙源性頜骨囊腫1.根尖周囊腫是由于根尖肉芽腫，慢性炎癥的刺激，引起牙周膜內(nèi)的上皮殘余增生。增生的上皮團(tuán)中央發(fā)生變性與液化，周圍組織液不斷滲出，逐漸形成囊腫。如果根尖肉芽腫在拔牙后未作適當(dāng)處理仍殘留在頜骨內(nèi)而發(fā)生的囊腫，則稱為殘余囊腫。2.始基囊腫發(fā)生于成釉器發(fā)育的早期階段，釉質(zhì)和牙本質(zhì)形成之前，在炎癥和損傷刺激后，成釉器的星形網(wǎng)狀層發(fā)生變性，井有液體滲出，蓄積其中而形成囊腫。44 3.含牙囊腫又稱濾泡囊腫。發(fā)生于牙冠或牙根形成之后，在縮余釉上皮與牙冠面之間出現(xiàn)液體滲出而形成含牙囊腫?？蓙碜砸粋€(gè)牙胚(含一個(gè)牙)；也有來自多個(gè)牙胚(含多個(gè)牙)者。4.牙源性角化囊腫系來源于原始的牙

16、胚或牙板殘余；囊內(nèi)為白色或黃色的角化物或油脂樣物質(zhì)。角化囊腫可以癌變。45 臨床表現(xiàn) 頜骨牙源性囊腫多發(fā)生于青壯年。可發(fā)生于頜骨任何部位。根端囊腫多發(fā)生于前牙；始基囊腫、角化囊腫則好發(fā)于下頜第三磨牙區(qū)及下頜支部；含牙囊腫除下頜第三磨牙區(qū)外，上頜尖牙區(qū)也是好發(fā)部位。46 臨床表現(xiàn)牙源性頜骨囊腫生長(zhǎng)緩慢，初期無自覺癥狀。若繼續(xù)生長(zhǎng)，骨質(zhì)逐漸向周圍膨脹，則形成面部畸形。如果囊腫發(fā)展到更大時(shí)，表面骨質(zhì)變?yōu)闃O薄之骨板，捫診時(shí)可有乒乓球樣的感覺，并發(fā)出所謂羊皮紙樣脆裂聲，最后此層極薄的骨板也被吸收時(shí)，則可發(fā)生波動(dòng)感。47 臨床表現(xiàn)由于頜骨的頰側(cè)骨板一般較舌側(cè)為薄，所以一般囊腫大多向頰側(cè)膨脹；但角化囊腫可有

17、13 病例向舌側(cè)膨脹，并穿破舌側(cè)骨壁。當(dāng)下頜囊腫發(fā)展過大，骨質(zhì)損壞過多時(shí)，可能引起病理性骨折。如鄰近牙受壓，根周骨質(zhì)吸收，可使牙發(fā)生移位、松動(dòng)與傾斜。48 臨床表現(xiàn)根端囊腫可在口腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)深齲、殘根或死髓牙。始基、含牙及角化囊腫則可伴先天缺牙或有多余牙。如因拔牙、損傷使囊腫破裂時(shí)，可以見到囊內(nèi)有草黃色或草綠色液體流出；如為角化囊腫，則可見似皮脂樣物質(zhì)。囊腫如有繼發(fā)感染，則出現(xiàn)炎癥現(xiàn)象，病員感覺脹痛、發(fā)熱、全身不適等。除根端囊腫外，其他牙源性囊腫均可轉(zhuǎn)變?yōu)榛蛲瑫r(shí)伴有成釉細(xì)胞瘤存在；角化囊腫還有顯著的復(fù)發(fā)性和癌變能力。49 臨床表現(xiàn)臨床上牙源性頜骨囊腫可為單發(fā)，亦可為多發(fā)性。一般以單發(fā)性為多見。多發(fā)

18、性角化囊腫同時(shí)伴發(fā)皮膚基底細(xì)胞痣(或基底細(xì)胞癌)，分叉肋、眶距增寬、顱骨異常、小腦鐮鈣化等癥狀時(shí)，稱為“痣樣基底細(xì)胞癌綜合征”或“多發(fā)性基底細(xì)胞痣綜合征”。如臨床上僅為多發(fā)性角化囊腫井無基底細(xì)胞痣(癌)等癥狀時(shí)，也可稱為角化囊腫綜合征。50 診斷可根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)。穿刺是一種比較可靠的診斷方法；穿刺可得草黃色囊液，在顯微鏡下可見到膽固醇晶體；角化囊腫大多可見黃、白色角蛋白樣(皮脂樣)物質(zhì)混雜其中。將抽出物作角蛋白染色檢查均有助于對(duì)角化囊腫的診斷。51 診斷 x線檢查對(duì)診斷有很大幫助。囊腫在x線片上顯示為一清晰圓形或卵圓形的透明陰影，邊緣整齊，周圍常呈現(xiàn)一明顯白色骨質(zhì)反應(yīng)線，但角化囊腫中有時(shí)邊

19、緣可不整齊。根端囊腫在口腔內(nèi)可發(fā)現(xiàn)深齲、殘根或死髓牙。其他牙源性囊腫在口內(nèi)可能有缺牙。應(yīng)當(dāng)指出：臨床上牙源性囊腫與成釉細(xì)胞瘤，尤其是囊腫與成釉細(xì)胞瘤同時(shí)存在的病例，有時(shí)很難區(qū)別，須借助病理檢查方能最后確診。52 最常見 X線檢查有助于診斷。片中顯示圓形橢圓形邊緣整齊的透射區(qū)、與牙根相連。 根尖囊腫（Radicular Cyst) 53 含牙囊腫（dentigerous cyst）釉質(zhì)完成之后好發(fā)于下頜第三磨牙及上頜尖牙區(qū)，上頜第三磨牙區(qū)及下頜磨牙區(qū)也常見54 角化囊腫 （牙源性角化囊性瘤）（Keratocystic odontogenic tumor）來源于原始的牙胚或牙板剩余囊壁較薄，囊內(nèi)為

20、白色或黃色角化物有子囊，有切跡，易復(fù)發(fā)，下頜第三磨牙區(qū)及升支部 ，沿長(zhǎng)軸生長(zhǎng)。55 治療應(yīng)采用外科手術(shù)摘除。角化囊腫容易復(fù)發(fā)可發(fā)生惡變，因此手術(shù)刮除要求更徹底；在刮除囊壁后用石炭酸或硝酸銀等腐蝕劑涂抹骨創(chuàng)，或加用冷凍療法，以消滅子囊，防止復(fù)發(fā)。必要時(shí)還可考慮在囊腫外圍切除部 分骨質(zhì)。如病變范圍太大或多次復(fù)發(fā)的角化囊腫，應(yīng)考慮將 頜骨連同病變的軟組織一起切除，立即植骨。56 治療近年來，對(duì)角化囊腫的研究，特別從免疫組化以及分子生物學(xué)方面的研究頗多。研究的結(jié)果指出：牙源性角化囊腫的生物學(xué)行為具有浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的特點(diǎn)，因而提出角化囊腫與一般囊腫不同，應(yīng)該是一種良性囊性腫瘤。具體表現(xiàn)在與其他牙源性發(fā)育性囊

21、腫相比有著顯著差別（新內(nèi)容-見書）根據(jù)上述結(jié)果，目前把牙源性角囊腫歸為是一種與成釉細(xì)胞瘤相近，且具有侵襲能力的良性腫瘤也許是恰當(dāng)?shù)?。在處理上比一般囊腫應(yīng)更積極也是正確的。57 治療頜骨囊腫摘除后所遺留的死腔，常常是創(chuàng)口延期愈合的主要原因，因此處理好死腔，特別是上頜骨囊腫摘除后的死腔就顯得特別重要。消滅死腔的方法有以下幾種：58 1.碟形手術(shù):將遺留的骨腔邊緣盡量用咬骨鉗或骨鑿去除，使近圓形的骨腔變?yōu)樗茰\碟狀的骨腔(圖日-：4)，這樣外覆的肌或軟組織可以壓向腔底以消滅死胯。這種方法特別適用于下頜囊腫摘除術(shù)后，但對(duì)上頜囊腫，由于解剖的關(guān)系，作用不大。 2.血塊充填法:即任遺留的骨腔內(nèi)充滿血塊待其自

22、行機(jī)化。這種辦法適用于小的囊腫術(shù)后。59 3.囊腔植骨術(shù):在遺留的囊腔內(nèi)植骨促使骨化。骨源有自體碎骨(多取自髂嵴)、異體脫礦骨(取自胎兒更好)、異體冷凍干燥骨等。此法特別適用于上頜大的囊腔的處理。4.生物材料置入:目前多選用羥基磷灰石顆粒，可取得消滅死腔及促使與骨結(jié)合的效果60 5.成形性囊腫切開加囊腫摘除術(shù):成形囊腫切開術(shù)亦稱袋形縫合術(shù)，即從口內(nèi)打開囊腫切除部分囊壁及黏膜，井將黏膜與囊膜相互縫合，使囊腔與口腔相通，引流自如。由于沒有囊液聚集消除了壓力，囊腔可逐漸自行縮小，變淺。以后可再采用手術(shù)的方法將剩余的囊膜摘除，由于死腔不大，封閉也就很容易。這一方法的另一優(yōu)點(diǎn)是僅在口內(nèi)手術(shù)即可，不必從口

23、外做切口，特別適用于大型或巨型囊腫。其缺點(diǎn)是療程較長(zhǎng)；對(duì)角化囊腫應(yīng)慎用本法。對(duì)萌出性囊腫也應(yīng)采取此法。61 二、頜骨囊腫(二)非牙源性囊腫臨床表現(xiàn)囊腫多見于青少年?？砂l(fā)生于面部不同部位。其癥狀與牙源性囊腫大致相似，即主要表現(xiàn)為頜骨骨質(zhì)的膨脹。根據(jù)不同部位可出現(xiàn)相應(yīng)的局部癥狀。62 臨床表現(xiàn)1.球上頜囊腫發(fā)生于上頜側(cè)切牙與尖牙之間，牙常被排擠而移位。x線片上顯示囊腫陰影在牙根之間，而不在根尖部位。牙無齲壞變色，牙髓均有活力。 2.鼻腭囊腫位于切牙管內(nèi)或附近(來自切牙管殘余上皮)。X線片上可見到切牙管擴(kuò)大的囊腫陰影。63 臨床表現(xiàn)3.正中囊腫位于切牙孔之后，腭中縫的任何部位。x線片上可見縫間有圓形

24、囊腫陰影。亦可發(fā)生于下頜正中線處。4.鼻唇囊腫位于上唇底和鼻前庭內(nèi)?？赡軄碜员菧I管上皮殘余。囊腫在骨質(zhì)的表面。x線片上骨質(zhì)無破壞現(xiàn)象。在口腔前庭外側(cè)可捫出囊腫的存在。 上述囊腫主要憑借特定的部位及與牙的關(guān)系，借以與牙源性囊腫相鑒別。64 正中囊腫（median cyst）腭中縫或下頜骨中縫65 球上頜囊腫（globulomaxillary cyst）發(fā)生于上頜側(cè)切牙與尖牙之間胚胎時(shí)球狀突與上頜突之間牙常被擠壓而移位 x線片顯示囊腫陰影位于牙根之間，不在根尖部66 鼻腭囊腫（nasopalatine cyst）位于切牙管內(nèi)或附近來自切牙管殘余上皮 x光片見切牙管擴(kuò)大的囊腫陰影67 治療一旦確診后

25、，應(yīng)及時(shí)早期進(jìn)行手術(shù)治療，以免引起鄰近牙的繼續(xù)移位和造成咬合紊亂。68 二、頜骨囊腫(三)血外滲性囊腫 血外滲性囊腫主要為損傷后引起骨髓內(nèi)出血、機(jī)化、滲出后而形成，與牙組織本身無關(guān)。69 臨床表現(xiàn)在頜骨囊腫中，血外滲性囊腫最為少見。多發(fā)生于青壯年。病員可有明顯損傷史，但不為病員所注意的咬合創(chuàng)傷也可引起。牙數(shù)目正常，無移位現(xiàn)象。由于囊腫無明顯上皮 襯里，僅為一層纖維組織，故x線片上邊緣常不清楚。臨床應(yīng)注意的是，血友病也可引起頜面骨的血外滲性囊腫，稱為血友病假瘤70 治療雖然有人曾提出血外滲性囊腫可自行停止生長(zhǎng)而持觀察的意見，但臨床上多數(shù)仍呈進(jìn)行性生長(zhǎng)。因此，血外滲性囊腫仍宜采用手術(shù)治療，以免日久

26、波及有關(guān)牙根。其手術(shù)方法與 牙源性囊腫相同；手術(shù)途徑則應(yīng)視囊腫位置、大小而定。對(duì)血友病引起的外滲性囊腫須在手術(shù)前 后進(jìn)行處理，如給以血友病者球蛋白注射等，切不可掉以輕心。 71 第三節(jié) 良性腫瘤和瘤樣病變 72 一、色素痣色素痣來源于表皮基底層產(chǎn)生黑色索的色素細(xì)胞。色素痣可以分為交界痣、皮內(nèi)痣和混合痣三種。概念與病理相關(guān)-見書。73 臨床表現(xiàn) 交界痣為淡棕色或深棕色斑疹、丘疹或結(jié)節(jié)，一般較小，表面光滑、無毛，平坦或稍高于皮表。一般不出現(xiàn)自覺癥狀。突起于皮膚表面的交界痣容易受到洗臉、刮須、摩擦與損傷的刺激，并由此可能發(fā)生惡性癥狀:如局部輕微癢、灼熱或疼痛；痣的體積迅速增大；色澤加深；表面出現(xiàn)感染

27、、破潰、出血，或痣周圍皮膚出現(xiàn)衛(wèi)星小點(diǎn)、放射黑線、黑色素環(huán)；以及痣所在部位的引流區(qū)淋巴結(jié)腫大等。惡性黑色索瘤多來自交界痣。74 臨床表現(xiàn)一般認(rèn)為，毛痣、雀斑樣色素痣均為皮內(nèi)痣或復(fù)合痣。這類痣極少惡變，如有惡變亦來自交界痣部分?？谇火つ?nèi)的痣甚少見，而以黑色素斑為多。如果發(fā)生黑色素痣，則以交界痣及復(fù)合痣為多見。75 治療面部較大的痣無惡變證據(jù)者，可考慮分期部分切除，容貌、功能保存均較好，但不適用于有惡變傾向者。也可采用全部切除，鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移或游離皮膚移植。如懷疑有惡變的痣，應(yīng)采用外科手術(shù)一次全部切除活檢；手術(shù)應(yīng)在痣的邊界以外，正常皮膚上作切口。比較小的痣切除后，可以潛行剝離皮膚創(chuàng)緣后直接拉攏縫合

28、。76 二、牙 齦 瘤牙齦瘤來源于牙周膜及頜骨牙槽突的結(jié)締組織。大多認(rèn)為是機(jī)械刺激及慢性炎癥刺激形成的反應(yīng)性增生物，因其無腫瘤特有的結(jié)構(gòu)，故非真性腫瘤；但牙齦瘤有腫瘤的外形及生物學(xué)行為，如切除后易復(fù)發(fā)等。此外，牙齦瘤與內(nèi)分泌有關(guān)，如婦女懷孕期間容易發(fā)生牙齦瘤，分娩后則縮小或停止生長(zhǎng)。根據(jù)病理組織結(jié)構(gòu)不同，牙齦瘤通?？煞譃槿庋磕[型、纖維型及血管型三類。77 臨床表現(xiàn) 牙齦瘤女性較多，以青年及中年人為常見。發(fā)生于牙齦乳頭部。位于唇、頰側(cè)者較舌、腭側(cè)者多。最常見的部位是前磨牙區(qū)。78 臨床表現(xiàn)腫塊較局限，呈圓球或橢圓形，有時(shí)呈分葉狀，大小不一，直徑由幾毫米至數(shù)厘米。腫塊有的有蒂如息肉狀；有的無蒂，基

29、底寬廣。一般生長(zhǎng)較慢，但在女性妊娠期可能迅速增大，較大的腫塊可以遮蓋一部分牙及牙槽突，表面可見牙壓痕，易被咬傷而發(fā)生潰瘍、伴發(fā)感染。隨著腫塊的增長(zhǎng)，可以破壞牙槽骨壁；x線攝片可見骨質(zhì)吸收牙周膜增寬的陰影。牙可能松動(dòng)、移位。79 治療 可在局麻下手術(shù)切除。80 三、纖維瘤臨床表現(xiàn) 纖維瘤一般生長(zhǎng)緩慢。發(fā)生在面部皮下的纖維瘤為無痛腫塊、質(zhì)地較硬、大小不等、表面光滑、邊緣清楚，與周圍組織無粘連，一般皆可移動(dòng)。發(fā)生在口腔的纖維瘤均較小呈圓球形或結(jié)節(jié)狀，可能有蒂或無蒂，腫瘤邊界清楚，表面覆蓋有正常黏膜，切面呈灰白色。81 臨床表現(xiàn)口腔內(nèi)纖維瘤多發(fā)生于牙槽突、頰、腭等部位。發(fā)生于牙槽突的纖維瘤可能使牙松動(dòng)

30、移位。若受到咀嚼及牙的損傷，則表面破潰、糜爛、繼發(fā)感染，此時(shí)可引起疼痛或功能障礙。82 四、牙源性腫瘤(一)牙瘤 牙瘤生長(zhǎng)于頜骨內(nèi)，它是由一個(gè)或多數(shù)牙胚組織異常發(fā)育增生而形成。其中可含有不同發(fā)育階段的各種牙胚組織，直至成形的牙；數(shù)目不等，可能有數(shù)個(gè)至數(shù)十個(gè)；形狀不規(guī)則，可能近似正常牙，也町以沒有牙的形狀，只是一團(tuán)紊亂的硬組織混合而成，在其周圍被以纖維膜。顯微鏡下有排列不規(guī)則的釉質(zhì)、牙本質(zhì)及牙骨質(zhì)。83 牙瘤多見于青年人。生長(zhǎng)緩慢，早期無自覺癥狀。往往因牙瘤所在部位發(fā)生骨質(zhì)膨脹，或牙瘤壓迫神經(jīng)產(chǎn)生疼痛，或固腫瘤穿破黏骨膜，發(fā)生繼發(fā)感染時(shí)，才被發(fā)現(xiàn)。牙瘤病員常有缺牙現(xiàn)象。x線攝片可見骨質(zhì)膨脹，有很

31、多大小形狀不同、類似發(fā)育不全牙的影像，或透射度似牙組織的一團(tuán)影像。在影像與正常骨組織之間有一條清晰陰影，為牙瘤的被膜。牙瘤與囊腫同時(shí)存在者，稱為囊性牙瘤。84 治療手術(shù)摘除。85 (二)牙骨質(zhì)瘤牙骨質(zhì)瘤來源于牙胚的牙囊或牙周膜，發(fā)生的原因有人認(rèn)為與內(nèi)分泌和局部炎癥刺激有關(guān)。腫瘤由成片狀的牙骨質(zhì)或呈圓形的牙骨質(zhì)小體所組成，具有明顯不規(guī)則的、強(qiáng)嗜堿性的生長(zhǎng)線。牙骨質(zhì)細(xì)胞較少或尤。86 牙骨質(zhì)瘤，多見于青年人，女性較多。腫瘤常緊貼于牙根部可以單發(fā)或多發(fā)，硬度與骨質(zhì)相似。牙髓活力測(cè)驗(yàn)陽性，此點(diǎn)町與根尖周囊腫和根尖肉芽腫相鑒別。腫瘤生長(zhǎng)緩慢，一般無自覺癥狀，如腫瘤增大時(shí)，可發(fā)生牙槽突膨脹，或在發(fā)生神經(jīng)癥

32、狀、繼發(fā)感染、拔爿：時(shí)始被發(fā)現(xiàn)。x線攝片顯示根尖周圍有不透光陰影。87 四、牙源性腫瘤(二)牙骨質(zhì)瘤臨床上偶見有家族史(常為常染色體顯性遺傳)的牙骨質(zhì)瘤，且多呈對(duì)稱性生長(zhǎng)，稱為家族性多發(fā)性牙骨質(zhì)瘤。由于可長(zhǎng)得很大，故亦稱為巨大型牙骨質(zhì)瘤治療 手術(shù)摘除。如腫瘤較小，又無癥狀時(shí)，可勿需治療。88 (三)成釉細(xì)胞瘤 為頜骨中心性上皮腫瘤，在牙源性腫瘤中較為常見。多發(fā)生于成年人。男女發(fā)病無明顯差別。下頜骨比上頜骨多。成釉細(xì)胞瘤肉眼所見，腫瘤大小不等，剖面可為實(shí)質(zhì)性或囊性，亦可在同一腫瘤中存在著實(shí)質(zhì)性及囊性兩種成分。囊腔內(nèi)含黃色囊液?？蓯鹤?yōu)槿饬?。長(zhǎng)期以來，成釉細(xì)胞瘤一直被視為易復(fù)發(fā)、易惡變，應(yīng)屬“臨界

33、瘤”。成釉細(xì)胞瘤確具有高度局部侵襲性89 臨床表現(xiàn) 成釉細(xì)胞瘤多發(fā)生于青壯年。以下頜體及下頜角部為常見。生長(zhǎng)緩慢，初期無自覺癥狀；逐漸發(fā)展可使頜骨膨大，造成畸形，左右面部不對(duì)稱。如腫瘤侵犯牙槽突時(shí)，可使牙松動(dòng)、移位或脫落；腫瘤繼續(xù)增大時(shí)，使頜骨外板變薄，或甚至吸收，這時(shí)腫瘤可以侵人軟組織內(nèi)。90 臨床表現(xiàn)由于腫瘤的侵犯，可以影響下頜骨的運(yùn)動(dòng)度，甚至可能發(fā)生吞咽、咀嚼和呼吸障礙。腫瘤表面常見有被對(duì)頜牙造成的壓痕，如果咀嚼時(shí)發(fā)生潰瘍，可能造成繼發(fā)性感染而化膿、潰爛、疼痛。當(dāng)腫瘤壓迫下牙槽神經(jīng)時(shí)，患側(cè)下唇及頰部可能感覺麻木不適。如腫瘤發(fā)展很大，骨質(zhì)破壞較多，還可能發(fā)生病理性骨折。91 92 四、牙源

34、性腫瘤(三)成釉細(xì)胞瘤 臨床表現(xiàn)上頜骨的成釉細(xì)胞瘤較少，當(dāng)其增大時(shí)，可能波及鼻腔，發(fā)生鼻阻塞。侵入上頜竇波及眼眶、鼻淚管時(shí)可使眼球移位、突出及流淚。若向口腔發(fā)展時(shí)可使合錯(cuò)亂。93 四、牙源性腫瘤(三)成釉細(xì)胞瘤診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、x線特點(diǎn)，可作初步診斷。成釉細(xì)胞瘤大多為實(shí)質(zhì)性，如囊性成分較多時(shí)，穿刺檢查可抽出褐色液體，可資與頜骨囊腫液多為淡黃色相區(qū)別。但臨床上比較小的，特別是未突破骨板的成釉細(xì)胞瘤與牙源性頜骨囊腫有時(shí)須依靠病理檢查才能確定。有時(shí)在牙源性囊腫基礎(chǔ)上可出現(xiàn)成釉細(xì)胞瘤，即在囊壁上可見實(shí)質(zhì)性的腫瘤突起，稱為壁性成釉細(xì)胞瘤。在x線影像上，有時(shí)易與囊性骨纖維異樣增殖癥或骨化性纖維瘤相混

35、淆。94 四、牙源性腫瘤(三)成釉細(xì)胞瘤診斷牙源性腺樣瘤曾被稱為腺樣成釉細(xì)胞瘤，認(rèn)為屬成釉細(xì)胞瘤的一種，目前認(rèn)為是一種獨(dú)立的類型，已從成釉細(xì)胞瘤中獨(dú)立分化出來。臨床上好發(fā)于上頜尖牙區(qū)。多見于青少年。x線常表現(xiàn)為單房性陰影伴有鈣化小點(diǎn)或含牙。如x線表現(xiàn)類似成釉細(xì)胞瘤并伴有鈣化灶時(shí)，還應(yīng)考慮為其他牙源性腫瘤，如化牙骨質(zhì)纖維瘤、牙源性鈣化上皮瘤、牙源性鈣化囊腫等。但最后診斷仍需依靠病理檢查。95 96 治療主要為外科手術(shù)治療。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)是：因成釉細(xì)胞瘤有局部浸潤(rùn)周圍骨質(zhì)的特點(diǎn)，故手術(shù)治療時(shí)不應(yīng)施行刮除術(shù)，須將腫瘤周圍的骨質(zhì)至少在o5處切除。否則，治療不徹底將導(dǎo)致復(fù)發(fā)；而多次復(fù)發(fā)后又可能變?yōu)閻盒浴Ｈ欢?/p>

36、，多年的經(jīng)驗(yàn)證明，惡性成釉細(xì)胞瘤及成釉細(xì)胞瘤惡變均甚少，因而近年亦有入主張對(duì)成釉細(xì)胞瘤行刮除術(shù)。此法雖有保存功能及容貌的優(yōu)點(diǎn)，但復(fù)發(fā)率高，亦應(yīng)慎用。97 治療對(duì)較小的腫瘤可行下顱骨方塊切除，以保存下顱骨的連續(xù)性；對(duì)較大的腫瘤應(yīng)將病變的頜骨整塊切除，以保證手術(shù)后不再?gòu)?fù)發(fā)。下頜骨部分切除后，可采用立即植骨，如口腔有繼發(fā)感染或軟組織不夠時(shí)，可選用血管吻合、血循重建的組織移植術(shù)，或用克氏鋼針以及其他生物材料如鈦板固定殘端，以保持缺隙，后期再行植骨手術(shù)。98 治療如手術(shù)前不能與傾骨囊腫或其他牙源性腫瘤鑒別，可于手術(shù)時(shí)作冷凍切片檢查，以明確診斷。如有惡性變時(shí)，應(yīng)按惡性腫瘤手術(shù)原則處理。99 (四)牙源性黏

37、液瘤黏液瘤可發(fā)生于軟組織和頜骨。黏液瘤無包膜，切面呈膠凍狀。100 臨床表現(xiàn)牙源性黏液瘤多發(fā)生于頜骨，軟組織極為少見。磨牙及前磨牙區(qū)為好發(fā)部位，下頜較上頜多見。常發(fā)生于青年。黏液瘤一般生長(zhǎng)緩慢，呈局部浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。早期無明顯癥狀，直到腫瘤逐漸增大，頜骨呈現(xiàn)畸形時(shí)，始被注意。常伴有未萌出或缺失的牙。101 診斷 x線攝片顯示骨質(zhì)膨脹，骨質(zhì)破壞呈蜂房狀透光陰影，房隔較細(xì)由于呈局部浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，邊緣常不整齊。黏液瘤有時(shí)不易與成釉細(xì)胞瘤、顱骨中心性巨細(xì)胞瘤等相鑒別，最終須借助于病理檢查。治療黏液瘤主要采取完整手術(shù)切除。102 五、脈管瘤與脈管畸形脈骨瘤亦稱管型瘤，或分別稱血管瘤，淋巴管瘤；但有的脈管病變井

38、非真性腫瘤故只能稱脈管畸形。系來源于血管或淋巴管的腫瘤或畸形。103 五、脈管瘤與脈管畸形(一)分類及命名 2002年，中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)口腔顱面外科專業(yè)委員會(huì)召開的全國(guó)性口腔須面部血管瘤治療與研究學(xué)術(shù)研討會(huì)上，與會(huì)代表一致認(rèn)為應(yīng)重新明確血管瘤及脈管畸形的概念、分類和命名，井一致推薦應(yīng)用和Suen的分類命名：1.血管瘤2.脈管畸形:（1）微靜脈畸形;（2）靜脈畸形;(3)動(dòng)靜脈畸形;(4)分為微囊型與大囊型兩類;(5)混合畸形：含靜脈淋巴管畸形和靜脈 微靜脈畸形兩型。104 右面部巨大動(dòng)脈畸形 蔓狀血管瘤105 毛細(xì)血管型脈管畸形葡萄酒斑痣(左面部) 靜脈型脈管畸形海綿狀血管瘤(舌及左頰部) 10

39、6 (二)血管瘤 血管瘤多見于嬰兒出生時(shí)(約13)或出生后不久(1個(gè)月）發(fā)生于口腔頜面部的血管瘤約占全身血管瘤的60，其中大多數(shù)發(fā)生于面頸部皮膚、皮下組織，極少數(shù)見于口腔黏膜。深部及顱骨內(nèi)的血管瘤目前認(rèn)為應(yīng)屬血管畸形。107 血管瘤的生物學(xué)行為是可以自發(fā)性消退。其病程可分為增生期、消退期及消退完成期三期。增生期最初表現(xiàn)為毛細(xì)血管擴(kuò)張，四周圍以暈狀白色區(qū)域；迅即變?yōu)榧t斑并高出皮膚，高低不平似楊(草)莓狀。隨嬰兒第一生長(zhǎng)發(fā)育期，約在4周以后快速生長(zhǎng)，此時(shí)常是家長(zhǎng)最迫切求治的時(shí)期。如生長(zhǎng)在面部，不但可招致畸形，還可影響運(yùn)動(dòng)功能，諸如閉眼、張口運(yùn)動(dòng)等；有的病例還可在瘤體并發(fā)繼發(fā)感染。108 快速增生還

40、可伴發(fā)于嬰兒的第二生長(zhǎng)發(fā)育期，即4-5個(gè)月時(shí)。一般在1年以后即進(jìn)入靜止消退期。消退是緩慢的，病捐由鮮紅變?yōu)榘底?、棕色，皮膚可呈花斑狀據(jù)統(tǒng)計(jì)，約50-60的患者在5年內(nèi)完全消退；75在7年內(nèi)消退完畢；約10-30的患者可持續(xù)消退至10歲左右，但可為不完全消退。因此所謂消退完成期一般在10-12歲。大面積的血管瘤完全消退后可以后遺局部色素沉著，淺瘢痕，皮膚萎縮下垂等體征。109 (三)脈管畸形 1.靜脈畸形老分類稱海綿狀血管瘤，是由襯有內(nèi)皮細(xì)胞的無數(shù)血竇所組成。血竇的大小、形狀不一，如海綿結(jié)構(gòu)。竇腔內(nèi)血液凝固而成血栓，并可鈣化為靜脈石。 i靜脈畸形好發(fā)于頰、頸、眼險(xiǎn)、唇、舌或口底部。位置探淺不一，

41、如果位置較深，則皮膚或黏膜顏色正常；表淺病損則呈現(xiàn)藍(lán)色或紫色。邊界不太清楚，捫之柔軟，可以被壓縮，有時(shí)可捫到靜脈石。當(dāng)頭低位時(shí)，病損區(qū)則充血膨大；恢復(fù)正常位置后，腫脹亦隨之縮小，恢復(fù)原狀，此稱為體位移動(dòng)試驗(yàn)陽性。110 靜脈畸形多在出生時(shí)未能被發(fā)現(xiàn)，也有的在幼兒期甚至成年出現(xiàn)癥狀后，始引起患者的注意靜脈畸形病損體積不大時(shí)，一般無自覺癥狀。如繼續(xù)發(fā)展、長(zhǎng)大時(shí)，可引起顏面、唇、舌等畸形及功能障礙。若發(fā)生繼發(fā)感染，可引起疼痛、腫脹、表面皮膚或黏膜潰瘍，并有出血的危險(xiǎn)。111 2.微靜脈畸形 即常見的葡萄酒色斑。多發(fā)于顏面部皮膚，常沿三叉神經(jīng)分布區(qū)分布?？谇火つぽ^少。呈鮮紅或紫紅色，與皮膚表面平，周界

42、清楚。其外形不規(guī)則，大小不一，從小的斑點(diǎn)到數(shù)厘米，大的可以擴(kuò)展到一側(cè)面部或越過中線到對(duì)側(cè)。以手指壓迫病損，表面顏色退去；解除壓力后，血液立即又充滿病損區(qū)，恢復(fù)原有大小和色澤。112 所謂中線型微靜脈畸形主要是病損位于中線部位，項(xiàng)部最常見，其次可發(fā)生在額間、眉間，以及上唇人中等部位。與葡萄酒色斑不同的是，它可以自行消退。113 3.動(dòng)靜脈畸形 老分類中稱蔓狀血管瘤或葡萄狀血管瘤。是一種紆回彎曲、極不規(guī)則而有搏動(dòng)性的血管畸形。主要是由血管壁顯著擴(kuò)張的動(dòng)脈與靜脈直接吻合而成，故亦有人稱為先天性動(dòng)靜脈畸形。114 動(dòng)靜脈畸形多見于成年人，幼兒少見。常發(fā)生于顳淺動(dòng)脈所在的顳部或頭皮下組織內(nèi)。病損高起呈念

43、珠狀，表面溫度較正常皮膚為高。病員可能自己感覺到搏動(dòng)；捫診有震顫感，聽診有吹風(fēng)樣雜音。若將供血的動(dòng)脈全部壓閉，則病損區(qū)的搏動(dòng)和雜音消失。腫瘤可侵蝕基底的骨質(zhì)，也可突入皮膚，使其變薄，甚至壞死出血。動(dòng)靜脈畸形可與其他脈管畸形同時(shí)并存。115 4.淋巴管畸形 是淋巴管發(fā)育異常所形成，常見于兒童及青年，好發(fā)于舌、唇、頰及頸部。按其臨床特征及組織結(jié)構(gòu)可分為微囊型與大囊型兩類。116 (1)微囊型：包括老分類中所稱為毛細(xì)管型及海綿型淋巴管瘤。由襯有內(nèi)皮細(xì)胞的淋巴管擴(kuò)張而成。淋巴管極度擴(kuò)張彎曲，構(gòu)成多房性囊腔，則頗似海綿狀。淋巴管內(nèi)充滿淋巴液。在皮膚或黏膜上呈現(xiàn)孤立的或多發(fā)性散在的小圓形囊性結(jié)節(jié)狀或點(diǎn)狀病

44、損，無色、柔軟，一般無壓縮性，病損邊界不清楚?？谇火つさ牧馨凸芑斡袝r(shí)與微靜脈畸形同時(shí)存在，出現(xiàn)黃、紅色小皰狀突起，以前稱為淋巴血管瘤。117 (2)大囊型：分類中稱為囊腫型或囊性水瘤。主要發(fā)生于頸部鎖骨上區(qū)，亦可發(fā)生于下頜下區(qū)及上頸部。一般為多房性囊腔，彼此間隔，內(nèi)有透明、淡黃色水樣液體。病損大小不一，表面皮膚色澤正常，呈充盈狀態(tài)，捫診柔軟，有波動(dòng)感。與深層血管瘤不同的是體位移動(dòng)試驗(yàn)陰性，但有時(shí)透光試驗(yàn)為陽性。118 5.混合型脈管畸形 存在一種類型以上的脈管畸形時(shí)都可稱為混合型脈管畸形。如前述的微靜脈畸形與淋巴微囊型畸形并存；動(dòng)靜脈畸形伴發(fā)局限性微靜脈畸形；自然，靜脈畸形也可與淋巴管大囊型

45、畸形同時(shí)存在。119 （四）血管瘤與脈管畸形的診斷（五）血管瘤與脈管畸形的治療 120 六、神經(jīng)源性腫瘤來源于神經(jīng)組織的良性腫瘤中以神經(jīng)鞘瘤與神經(jīng)纖維瘤最為常見121 (一)神經(jīng)鞘瘤 來源于神經(jīng)鞘膜。多見于中年人。頭頸部神經(jīng)鞘瘤主要發(fā)生于腦神經(jīng)，如聽神經(jīng)、面神經(jīng)、舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)干；其次是周圍神經(jīng)，以頭部、面部、舌部最為常見；交感神經(jīng)發(fā)生者較為少見。122 臨床表現(xiàn)神經(jīng)鞘瘤生長(zhǎng)緩慢，包膜完整，屬良性瘤，但也有惡性者。腫瘤為圓形或卵圓形，一般體積較小，但亦可長(zhǎng)大而呈分葉狀。質(zhì)地堅(jiān)韌。來自感覺神經(jīng)者常有壓痛，亦可有放射痛。腫瘤可沿神經(jīng)軸側(cè)向左右移動(dòng)，但不能沿神經(jīng)長(zhǎng)軸活動(dòng)。腫瘤愈大愈容易黏液性變，

46、發(fā)生黏液性變后質(zhì)軟如囊腫。發(fā)生內(nèi)出血后穿刺時(shí)可抽出血樣液體，但不凝結(jié)是其特點(diǎn)。123 臨床表現(xiàn)來自迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)的神經(jīng)鞘瘤以頸動(dòng)脈三角區(qū)為最多見；有時(shí)亦可向咽側(cè)突出。腫瘤可將頸動(dòng)脈向外側(cè)推移，觸診可有搏動(dòng)，臨床須與頸動(dòng)脈體瘤()相鑒別。鑒別方法有超聲檢查、頸動(dòng)脈造影(特別是數(shù)字減影血管造影可獲較佳的影像)以及MRI檢查等可區(qū)別。124 診斷來自面神經(jīng)的神經(jīng)鞘瘤可表現(xiàn)為腮腺腫塊，易被診斷為多形性腺瘤。手術(shù)時(shí)如發(fā)現(xiàn)腫塊與神經(jīng)不能分離時(shí)，應(yīng)警惕有面神經(jīng)鞘瘤的可能，切勿輕易予以切斷。摘除；若腫瘤位于重要神經(jīng)時(shí)，則不可貿(mào)然為切除腫瘤而將神經(jīng)干切斷，致影響功能。治療手術(shù)時(shí)將腫瘤上神經(jīng)干外膜沿縱軸切開，

47、小心地剝開神經(jīng)纖維，然后將腫瘤摘除。由于手術(shù)的損傷，來自迷走神經(jīng)的神經(jīng)鞘瘤手術(shù)后可能發(fā)生聲嘶，嗆咳；來自交感神經(jīng)鞘瘤可能會(huì)出現(xiàn)Horner綜合征。如神經(jīng)未切斷，有可能在以后恢復(fù)。125 (二）神經(jīng)纖維瘤 由神經(jīng)鞘細(xì)胞及纖維母細(xì)胞兩種主要成分組成的良性腫瘤。分單發(fā)與多發(fā)性兩種，多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤又稱為神經(jīng)纖維瘤病。神經(jīng)纖維瘤可發(fā)生于周圍神經(jīng)的任何部位，口腔頜面部神經(jīng)纖維瘤常來自第5或7對(duì)腦神經(jīng)，位于面、頰、眼、頸、舌、腭等處。126 臨床表現(xiàn)神經(jīng)纖維瘤多見于青年人，生長(zhǎng)緩慢?？谇粌?nèi)較少見。顏面部神經(jīng)纖維瘤的主要表現(xiàn)是皮膚呈大小不一的棕色斑，或呈灰黑色小點(diǎn)狀或片狀病損。捫診時(shí)，皮膚內(nèi)有多發(fā)性瘤結(jié)節(jié)，

48、質(zhì)較硬。多發(fā)性瘤結(jié)節(jié)可沿皮下神經(jīng)分布，呈念珠狀，也可呈叢狀；如來自感覺神經(jīng)，可有明顯觸痛。沿著神經(jīng)分布的區(qū)域內(nèi)，有時(shí)有結(jié)締組織呈異樣增生，皮膚松弛或折疊下垂，遮蓋眼部，發(fā)生功能障礙，面部畸形。127 診斷腫瘤質(zhì)地柔軟，雖瘤內(nèi)血運(yùn)豐富，但一般不能壓縮。鄰近的骨受侵犯時(shí)，可引起畸形。頭面部多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤還可伴先天性顱頜面骨缺損與畸形。但從神經(jīng)纖維瘤的診斷來說，只要皮膚上有咖啡色或棕色斑塊大于15cm，有56個(gè)以上時(shí)即可確定為神經(jīng)纖維瘤病。治療手術(shù)切除。對(duì)小而局限性的神經(jīng)纖維瘤可以一次完全切除；但對(duì)巨大腫瘤只能作部分切除，以糾正畸形及改善功能障礙。128 七、嗜酸性粒細(xì)胞增生性淋巴肉芽腫嗜酸性粒細(xì)

49、胞增生性淋巴肉芽腫在我國(guó)較為多見。本病病因尚不清楚，主要為淋巴結(jié)腫大，淋巴細(xì)胞增生及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。淋巴結(jié)以外的病變表現(xiàn)為肉芽腫，也有大量淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)?；疾科つw的表皮層及皮下組織亦見嗜酸性粒細(xì)胞。骨髓也可見淋巴細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞增多。腮腺受累時(shí)，腺體內(nèi)亦見淋巴細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞129 臨床表現(xiàn) 嗜酸性粒細(xì)胞增生性淋巴肉芽腫常發(fā)生于2040歲的成年人，絕大多數(shù)為男性病員。發(fā)病緩慢病程較長(zhǎng)。主要表現(xiàn)為軟組織腫塊，有時(shí)為多發(fā)。好發(fā)部位為腮腺區(qū)、眶部、顴頰部、下和下、頦下、上臂等區(qū)，偶可自行消退，但又復(fù)發(fā)；并有時(shí)大時(shí)小癥狀。腫塊無疼痛及壓痛，周界不清楚，質(zhì)軟，但在不同時(shí)期有所不同：初期

50、為軟橡皮樣，日久逐漸硬韌，當(dāng)腫塊緩解時(shí)再度變軟。腫塊區(qū)皮膚瘙癢，一般輕微，可隨病程發(fā)展而逐漸加重；并可見皮膚粗厚及色素沉著。130 腫塊大多可以推動(dòng)，有區(qū)域性及廣泛性表淺淋巴結(jié)腫大，呈分散性，中度硬韌，無壓痛，亦不化膿。本病侵犯骨質(zhì)者罕見，因此與骨嗜酸性細(xì)胞肉芽腫有所不同，后者應(yīng)屬于朗格漢斯細(xì)胞病之種。化驗(yàn)檢查常見血液中白細(xì)胞輕度增多，特別是嗜酸性粒細(xì)胞明顯增多(絕對(duì)計(jì)數(shù)也明顯增加)，淋巴細(xì)胞亦相應(yīng)增多。131 治療嗜酸性粒細(xì)胞增生性淋巴肉芽腫對(duì)放射治療敏感，每野總量給1020GY即可使其消退。部分病例可能復(fù)發(fā)，若再照射，反應(yīng)仍然良好。腫大的淋巴結(jié)對(duì)放射線反應(yīng)亦佳，但不如淋巴結(jié)以外的病變。多發(fā)

51、性者應(yīng)以化療及腎上腺皮質(zhì)激素治療為主，也可以考慮部分手術(shù)切除。132 八、骨源性腫瘤(一)骨化性纖維瘤 骨化性纖維瘤為頜面骨比較常見的良性腫瘤。臨床上骨化性纖維瘤與骨纖維異樣增殖癥很難鑒別，后者一般認(rèn)為不是真性腫瘤。骨化性纖維瘤多為實(shí)質(zhì)性，囊性較少見133 臨床表現(xiàn)骨化性纖維瘤常見于青年人，多為單發(fā)性，可發(fā)生于上、下頜骨，但以下頜較為多見。女性多于男性。此瘤生長(zhǎng)緩慢，早期無自覺癥狀，不易被發(fā)現(xiàn)；腫瘤逐漸增大后，可造成傾骨膨脹腫大，引起面部畸形及牙移位。發(fā)生于上顱骨者，常波及顴骨，并可能波及上頜竇及腭部，使眼眶畸形，眼球突出或移位，甚或產(chǎn)生復(fù)視。下頜骨骨化性纖維瘤除引起面部畸形外，可導(dǎo)致咬合紊亂

52、，有時(shí)可繼發(fā)感染，伴發(fā)骨髓炎。134 診斷及鑒別診斷骨化性纖維瘤易與骨纖維異樣增殖癥相混淆，應(yīng)結(jié)合臨床、病理和x線表現(xiàn)確診。骨化性纖維瘤是一種良性腫瘤，多發(fā)生于青年人，常為單發(fā)性，以下頜骨為多見。在x線片上表現(xiàn)為頒骨局限性膨脹，病變向四周發(fā)展，界限清楚，圓形或卵圓形，密度減低，病變內(nèi)可見不等量的和不規(guī)則的鈣化陰影。135 診斷及鑒別診斷骨纖維異樣增殖癥則為發(fā)育畸形，發(fā)病年齡較早，病期較長(zhǎng)，以上頜骨為多見，常為多發(fā)性。在x線片上表現(xiàn)為頜面骨廣泛性或局限性沿骨長(zhǎng)軸方向發(fā)展，呈不同程度的彌散性膨脹，病變與正常骨之間無明顯界限。其密度根據(jù)病變中含骨量多少而異，有的呈密度高低不等陰影，有的呈毛玻璃狀，少

53、數(shù)表現(xiàn)為多房性囊狀陰影。136 治療由于骨化性纖維瘤屬真性腫瘤，故原則上應(yīng)行手術(shù)切除。小的或局限性骨化性纖維瘤更應(yīng)早期手術(shù)徹底切除。大的彌散性的或多發(fā)性的骨纖維異樣增殖癥，一般在青春期后施行手術(shù)。如腫塊發(fā)展較快，影響功能時(shí)，也可提前手術(shù)。手術(shù)方法主要是將病變部分切除，以改善功能障礙及面部畸形；有時(shí)也可全部切除。若下頜骨切除后，可以立即行自體骨移植(如已并發(fā)骨髓炎者，除采用血管化骨移植外，一般不能立即植骨)。如將上顱骨切除可用修復(fù)體恢復(fù)其缺損及功能。137 (二)骨巨細(xì)胞瘤 又稱破骨細(xì)胞瘤一般將此瘤分為三級(jí)：一級(jí)骨巨細(xì)胞瘤，間質(zhì)細(xì)胞疏松，無核分裂，細(xì)胞呈梭形并排列一致，巨細(xì)胞數(shù)量多，含核也多，屬

54、于良性；二級(jí)巨細(xì)胞瘤，間質(zhì)細(xì)胞量多而致密，常見間變，核分裂較多，巨細(xì)胞數(shù)量減少，體積減少，形狀不規(guī)則，細(xì)胞核數(shù)量亦減少，屬于潛在惡性 三級(jí)巨細(xì)胞瘤，間質(zhì)細(xì)胞極多，排列致密，排列呈不規(guī)則漩渦狀，核大而明顯間變，核分裂多，巨細(xì)胞數(shù)量大為減少，含核也少，常在10個(gè)以下，屬于惡性。138 巨細(xì)胞瘤由易出血的肉芽組織構(gòu)成，無包膜。由于易出血和壞死，因血紅蛋白的變化，可使腫瘤呈紅棕色或綠色；血腫纖維化，可使腫瘤呈灰白色；瘤組織壞死，可使腫瘤呈黃色或形成假囊腫，囊內(nèi)可能含有膠狀或棕色液體。當(dāng)骨膜下的密質(zhì)骨萎縮消失后，骨膜即產(chǎn)生新生骨；在腫瘤進(jìn)展中，骨消失和再生交替反復(fù)，于是密質(zhì)骨向外擴(kuò)張變薄。最后為腫瘤所穿

55、破。139 臨床表現(xiàn)骨巨細(xì)胞瘤發(fā)生于2040歲的成年人，男女無顯著差別。常發(fā)生在頜骨的中央部，故又稱為中央性巨細(xì)胞瘤。一般生長(zhǎng)緩慢，如生長(zhǎng)較快，則可能有惡性變。早期一般無自覺癥狀，但有時(shí)可能引起局部間歇性隱痛。發(fā)生于下頜骨者，先使前庭溝變淺，逐漸膨脹而致下頜變形；晚期可能發(fā)生病理性骨折。在上頜骨者可以波及尖牙窩或全部上頜骨，牙槽突擴(kuò)張，腭部突出，面呈畸形，牙可能被迫移位發(fā)生松動(dòng)，若拔牙時(shí)可見創(chuàng)口有易出血的肉芽組織。140 臨床表現(xiàn)x線攝片檢查，典型巨細(xì)胞瘤呈肥皂泡沫樣或蜂房狀囊性陰影，伴骨質(zhì)膨脹。在囊性陰影區(qū)無鈣化點(diǎn)或新生骨質(zhì)，腫瘤周圍骨壁界限清楚。141 診斷與鑒別診斷巨細(xì)胞瘤在鑒別診斷上需與巨細(xì)胞修復(fù)性肉芽腫和甲狀腺功能亢進(jìn)癥區(qū)別。巨細(xì)胞修復(fù)性肉芽腫與巨細(xì)胞瘤在臨床上很難鑒別，常誤診為巨細(xì)胞瘤；目前多認(rèn)為頜骨發(fā)生者以巨細(xì)胞修復(fù)性肉芽腫為多。巨細(xì)胞修復(fù)性肉芽腫常發(fā)生于20歲以下的病員，女性較男性多見。多發(fā)生于上頜骨第一磨牙前的部位。142 診斷與鑒別診斷 x線攝片亦與巨細(xì)胞瘤很難完全鑒別。有人認(rèn)為巨細(xì)胞修復(fù)性肉芽腫顯示單房狀囊性陰影較多，常有骨