脊髓損傷早期康復-ppt課件

1、2022/7/261脊髓損傷早期康復首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院康復醫(yī)學科潘 鈺2022/7/262宣武忙碌的康復科從大夫組到治療師組康復大廳高效利用發(fā)揮家屬的能動性嚴格的一對一訓練 徒手器械門診康復 神經(jīng)內外科Service to the bed Motormaido serviced to bed and mid-frequencyDo. and therapists to other ward康復手法 2022/7/263 查房制度彈性化重復化主任查房病歷規(guī)范化嚴字當頭王茂測血壓值班制度 交接班制度病歷書寫規(guī)范護士隊伍的高素質2022/7/264脊髓損傷的分類2022/7/265查2022/7/

2、266外傷性脊髓損傷發(fā)病率20-60例/百萬人口原因：交通事故 墜落或工傷 運動損傷 暴力損傷 其他損傷 直接外力：刀、子彈、石塊、重物 間接外力：交通事故、高處墜落、跳水意外等導致脊柱 骨折、脫位非外傷性脊髓損傷 發(fā)育性病因：脊柱側彎、脊椎裂、脊椎滑脫等獲得性病因：感染（脊柱結核、脊柱化膿性感染、橫貫性脊髓炎）、腫瘤、脊柱退化性疾病、代謝性疾病、醫(yī)源性疾病病因分類2022/7/267脊髓損傷的水平運動水平：10組關鍵肌感覺水平：28個關鍵點脊髓損傷的程度完全性脊髓損傷 骶部的感覺功能 骶部的運動功能不完全性脊髓損傷脊髓損傷的神經(jīng)功能分類2022/7/268中央綜合癥布郎塞卡綜合癥 前柱綜合癥

3、圓錐綜合癥馬尾綜合癥脊髓損傷綜合征2022/7/269脊髓中央部分損害，病變幾乎只發(fā)生于頸段表現(xiàn)為上肢運動障礙比下肢重，運動障礙比感覺障礙重，尚存骶部感覺，2022/7/2610脊髓半側損害為主表現(xiàn)為損傷平面以下同側本體感覺 和運動的障礙，對側的痛溫覺障礙。2022/7/2611脊髓前柱和側柱損害為主表現(xiàn)為損傷平面以下不同程度的運動和痛溫覺喪失，而本體感覺存在。2022/7/2612脊髓骶段的圓錐損傷和椎管內的腰神經(jīng)根損傷，病變部位在圖3所示B處時常可引起膀胱、腸道和下肢反射消失。病變部位在圖3所示A處時，偶爾可以保留骶段反射，如球海綿體反射和排尿反射。2022/7/2613椎管內的腰骶神經(jīng)損

4、傷引起相應節(jié)段的運動感覺障礙，無反射性膀胱及腸道運動功能障礙，下肢反射消失等。病變部位如圖3所示C處。2022/7/26142022/7/2615ASIA殘損分級（改良Frankel分級） A完全性損害：在骶段S4S5無任何感覺和運動功能保留。 B不完全性損害：在神經(jīng)平面以下包括S4-S5存在感覺功能,但無運動功能。 C不完全性損害：在神經(jīng)平面以下存在運動功能，且平面以下至少一半以上的關鍵肌肌力小于3級。D不完全性損害：在神經(jīng)平面以下存在運動功能，且平面以下至少一半的關鍵肌肌力大于或等于3級。E正常：感覺和運動功能正常。 2022/7/2616功能獨立性評定FIM生活自理能力:進食、梳洗、洗澡

5、、穿衣、穿褲、上廁所括約肌控制：膀胱處理、腸道處理活動能力：轉移（床/椅/輪椅、上廁所、盆浴或淋?。┬袆幽芰Γ翰叫?輪椅、上下樓梯理解交流能力：理解（視/聽）、表達（口語/非口語）社會認識能力（社會關系、問題解決、記憶）2022/7/2617脊柱脊髓損傷診斷格式脊柱損傷的診斷：骨折部位、類型、脊柱的穩(wěn)定性脊髓損傷的診斷：ASIA分類診斷（脊髓損傷水平、程度、運動和感覺指數(shù)、FIM評分）復合損傷診斷：頭部、四肢和內臟損傷并發(fā)癥診斷：壓瘡、泌尿系感染等其他診斷2022/7/2618脊髓損傷的處理原則搶救患者生命，預防及減少脊髓功能喪失，預防及治療并發(fā)癥，應用各種方法（醫(yī)學的、工程的、教育的）最大限

6、度的利用所有殘存功能（自主的和反射的功能），盡可能的在較短時間內使患者重新開始自立的、創(chuàng)造性的生活，重返社會。2022/7/2619急救處理院前急救：初步診斷:A/B/C/S 制動穩(wěn)定院后急救：急診診斷、實驗室檢查藥物治療甲基強的松龍：8h內沖擊療法，維持24h神經(jīng)節(jié)甙酯：可通過血腦屏障，可減輕繼發(fā)損害，促進軸突再生神經(jīng)生長因子：急性期和后期其他：鎂離子有助于阻止繼發(fā)性損害脊髓損傷的早期處理2022/7/2620脊髓損傷的外科治療外科治療的基本目標脊柱骨折的復位重建脊柱的穩(wěn)定性有效的椎管減壓早期康復外科治療的適應癥：脊柱穩(wěn)定性受到嚴重損害，脊柱既存在機械不穩(wěn)定，也存在神經(jīng)性不穩(wěn)定。2022/7

7、/2621脊髓損傷康復的解剖生理基礎肌肉系統(tǒng)肌肉跨越：數(shù)組肌群起點或止點跨越很大斜方?。?1對顱神經(jīng)支配，起自枕骨隆突、項韌帶、第七頸椎和胸椎的棘突，止于鎖骨外側和肩胛背闊?。篊6-C8節(jié)段神經(jīng)支配，起自胸7-12棘突與全部腰椎棘突及髂棘后部，止于肱骨結節(jié)間溝。(C6以下SCI可達到坐位平衡和通過引體向上移乘）骶棘肌：背部跨越很長，利于脊柱后伸和穩(wěn)定功能代償：神經(jīng)功能神經(jīng)跨越：膀胱交感神經(jīng)進入脊髓的T10-L1節(jié)段，T11以下?lián)p傷仍可有尿意感覺神經(jīng)指令功能再訓練神經(jīng)反射功能的再訓練：反射性排尿，正常人被抑制，脊髓損傷后可通過訓練，達到部分控制排尿2022/7/2622脊髓損傷康復基本目標增加患

8、者的獨立能力使患者能回歸社會進行創(chuàng)造性的生活2022/7/2623損傷水平康復目標需用支具輪椅種類C5桌上動作自立、其他依靠幫助電動輪椅、平地可用手動輪椅C6ADL部分自立、需中等量幫助手動電動輪椅、多種自助具C7ADL基本自立、輪椅活動手動輪椅、殘疾人專用汽車C8-T4ADL自立、輪椅活動支具站立同上、骨盆長支具，雙拐T5-T8同上、支具治療性步行同上T9-T12同上、長支具治療性步行輪椅、長下肢支具，雙拐L1同上、家庭內支具功能性步行同上L2同上、社區(qū)內支具功能性步行同上L3同上、肘拐社區(qū)內支具功能性步行短下肢支具，肘拐L4同上、可駕駛汽車不需輪椅同上L5-S1無拐足托功能性步行及汽車駕駛

9、足托或短下肢支具2022/7/2624功能性步行社區(qū)性步行： 終日穿戴矯形器并能耐受 能一次連續(xù)行走900米左右 能上下樓梯 能獨立進行ADL活動家庭性步行：速度耐力達不到條件（不能連續(xù)行走900米）治療性步行：和 不具備，但可用KAFO及拐作暫短步行2022/7/2625早期康復訓練急性不穩(wěn)定期（臥床期）：傷后2-4周床上ROM訓練床上肌力加強訓練呼吸功能訓練膀胱功能訓練床上體位變換訓練急性穩(wěn)定期（輪椅期）：傷后4-8周以后ROM訓練和肌力加強訓練膀胱功能訓練坐位平衡訓練斜床站立訓練輪椅使用訓練（C6以上用電動輪椅）初步轉移訓練（床-輪椅）初步生活自理訓練（進食、洗漱、穿衣、排便）康復分期2

10、022/7/2626ROM訓練：近端到遠端，每個關節(jié)被動活動5-10次，每日二次。脊柱不穩(wěn)定時，注意髖關節(jié)和肩關節(jié)的活動，前者屈曲不超過90度，肩關節(jié)外展不超過90度肌力訓練：能主動運動的肌肉都應當運動呼吸功能訓練：胸式呼吸（胸腰段）、腹式呼吸（頸段）及體位排痰等膀胱功能訓練：早期輸液可留置尿管，以后該為間歇導尿或反射性排尿訓練體位和體位變換訓練：預防壓瘡，預防痙攣和畸形，保持關節(jié)活動度2022/7/2627正確的體位：下肢：仰臥位：髖關節(jié)伸直（可輕度外展），膝關節(jié)伸直，踝關節(jié)背伸，足趾伸展位 側臥位：髖關節(jié)20度屈曲，膝關節(jié)屈曲60度，踝關節(jié)背伸，足趾伸展位上肢：仰臥位：肩關節(jié)外展90度，肘

11、關節(jié)伸直，手臂旋后，側臥位：下側肩關節(jié)前屈90度，肘關節(jié)屈曲90度，上側肩關節(jié)肘關節(jié)伸直，手及前臂中立位2022/7/2628體位性低血壓的防治原因：T5或T6以上脊髓損傷，交感神經(jīng)功能損害防治：出現(xiàn)癥狀時，立即改變體位至臥床或頭低位斜床訓練影響訓練者應穿彈力襪和腹帶不能緩解時藥物治療：米多君收縮壓小于70mmHg時應處理2022/7/2629脊柱穩(wěn)定性的確定穩(wěn)定性是開展急性穩(wěn)定期康復的必要條件臨床檢查：骨折部位有無疼痛和異常聲響X線檢查：骨折復位和內固定，植骨塊位置和融合情況等2022/7/2630中后期康復四肢癱（T1以上）肌力加強訓練耐力加強訓練輪椅活動、輪椅操縱訓練上肢支具、自助具應用

12、訓練截癱（T2以下?lián)p傷)肌力加強訓練耐力加強訓練輪椅活動、輪椅操縱訓練治療性站立、步行訓練（T2-T12）功能性步行訓練（L1-L4）2022/7/2631 步行訓練四點步態(tài)訓練擺至步訓練擺過步訓練 2022/7/26322022/7/2633脊髓損傷的并發(fā)癥 2022/7/2634運動系統(tǒng)并發(fā)癥關節(jié)攣縮機制：重力、肌肉痙攣、疼痛、軟組織炎癥、異位骨化、關節(jié)周圍外傷診斷：檢查關節(jié)活動度，排除痙攣。常見的包括掌指關節(jié)攣縮、髖關節(jié)屈曲或內收攣縮、膝關節(jié)屈曲攣縮、足下垂等預防：早期關節(jié)被動活動、使用夾板、肢體功能位保持治療：矯正方法（伸展法）：手法矯正、器具矯正；外科治療：肌腱切斷術、肌腱延長術、關

13、節(jié)囊松解術 2022/7/2635骨質疏松 原因不清：傷后制動和廢用、血管功能障礙、內分泌因素臨床表現(xiàn)：可無癥狀，部分腰背部疼痛或病理性骨折（發(fā)生率2-33%）生化檢查：血鈣升高（骨吸收增加）；血清堿性磷酸酶升高（骨形成活躍）X線：骨皮質變薄，骨小梁變細中斷，骨髓腔變大骨密度：防治：被動活動、早期站立或行走訓練、坐位平衡、主動運動、飲食（牛奶、堅果）、日光照射治療：無特效藥物，二磷酸鹽類、降鈣素、雌激素2022/7/2636異位骨化傷后1-4個月發(fā)生，常見并發(fā)癥部位：關節(jié)周圍，髖關節(jié)多見原因：關節(jié)的過度牽拉引起的損傷診斷：傷后4-10周大關節(jié)周圍出現(xiàn)腫脹和熱感，腫脹消退后關節(jié)周圍可觸及硬性包塊

14、，影響關節(jié)活動度鑒別：深靜脈血栓（超聲多普勒）分期：4期（局部腫脹、硬性包塊、X線、AKP、骨掃描）預防治療：ROM練習要動作輕柔、手術治療、深部溫熱療法、放射線治療 2022/7/2637痙攣發(fā)?。喝款i髓、75%胸髓和60%腰髓損傷患者誘發(fā)因素：體位改變、壓瘡、泌尿系感染、膀胱結石、便秘、情緒激動不良影響：肢體攣縮畸形、影響坐位平衡、移乘、ADL、誘發(fā)骨折、影響睡眠、排尿障礙可能好處：減少骨質疏松、預防肌肉萎縮、改善靜脈回流、利用痙攣站立或做動作治療：七階段方案：預防和去處誘發(fā)因素、正確體位和關節(jié)活動度及牽張訓練、物理療法（冷熱療、生物反饋、外周神經(jīng)或肌肉電刺激、主動被動運動、按摩、針灸、

15、中樞性電刺激）和支具矯形器使用、抗痙攣藥物（巴氯酚、安定等）和神經(jīng)化學阻滯（肉毒素、利多卡因、鞘內注射藥物（巴氯酚、嗎啡）和神經(jīng)根切斷術、矯形外科手術、脊髓切開術2022/7/2638呼吸功能障礙及呼吸衰竭：死亡的主要危險因素原因：呼吸肌癱瘓 膈肌和部分輔助呼吸?。篊3-C5 肋間肌的運動纖維：T1-T8 腹?。篢7-T12 呼吸道阻塞 胸腹聯(lián)合傷 嚴重腹?jié)q 診斷：臨床表現(xiàn)、血氣分析、X線、肺功能檢查呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥2022/7/2639治療：開放氣道、機械通氣、抗生素應用、支持治療康復：呼吸鍛煉：練習腹式呼吸、膈肌加阻力增加胸壁運動（翻身、轉體、被動牽引增加胸壁和上肢運動幅度）保持呼吸道清潔：

16、拍打、扣背、協(xié)助排痰 2022/7/2640原因：局部防御和免疫功能降低、呼吸道痰液積聚、醫(yī)院內感染診斷治療肺部感染2022/7/2641心血管系統(tǒng)并發(fā)癥深靜脈血栓：發(fā)病率：13-15%，多在傷后1個月原因：靜脈淤血、高凝狀態(tài)（手術后）、血管內皮損傷診斷：癥狀及體征：下肢腫脹、疼痛、充血、淺靜脈曲張、皮溫升高，查體腓腸肌壓痛、患肢周徑增加，大腿相差4-6cm小腿相差2-4cm 實驗室檢查：血象及超聲治療：溶栓療法：3天內 抗凝療法：3天后 中藥治療：活血化淤 手術治療：保守治療無效預防：避免下肢靜脈輸液、不宜膝下墊枕，每日被動活動、氣壓助動儀2022/7/2642低血壓：治療：收縮壓小于70m

17、mHg低心率：治療：心率小于50次/分2022/7/2643消化系統(tǒng)并發(fā)癥應激性潰瘍便秘：休克期（3-6周）多大便失禁原因：缺乏胃結腸反射、結腸順應性降低、餐后結腸運動和電活動不增加、直腸的排便反射消失治療：促進腸蠕動、訓練排便反射方法：訓練每天坐位，增加腹壓、適當刺激（藥物或手）肛門、改善飲食結構、藥物灌腸、針灸2022/7/2644脊髓損傷后排尿障礙脊髓休克期的排尿障礙：膀胱逼尿肌完全性麻痹，尿道括約肌張力下降，但不完全喪失，表現(xiàn)尿潴留脊髓休克期后排尿障礙：骶髓以上損傷：排尿中樞完整，逼尿肌反射性收縮，不自主性排尿，存留殘余尿圓錐或骶神經(jīng)根完全性損傷：逼尿肌無收縮和無反射，尿潴留，通過增加

18、腹壓排尿泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥2022/7/2645脊髓損傷后膀胱排尿功能并不和脊髓損傷水平完全相關頸髓損傷約30%為逼尿肌反射亢進合并外括約肌協(xié)同失調腰髓損傷也有30%為逼尿肌反射亢進合并外括約肌協(xié)同失調多次尿流動力學檢查了解膀胱尿道功能2022/7/2646目的：了解逼尿肌功能（收縮力、順應性、穩(wěn)定性、與外括約肌的協(xié)調性）、膀胱出口功能（有無梗阻）、膀胱壓力，建議脊髓休克結束后（傷后2-6周）內容：尿流率：單位時間內排出的尿量 膀胱壓力容積：正常無殘余尿，膀胱充盈壓15cmH20,順應性良好，沒有無抑制性收縮，有排尿感覺時容量100-200ml，膀胱容量400-500ml，排尿及終止排尿受意志控制

19、尿流動力學檢查2022/7/2647SCI后膀胱功能障礙逼尿肌反射亢進：膀胱容量小于300ml,順應性差，不穩(wěn)定，感覺無或感覺過敏，膀胱內壓高，無主動收縮逼尿肌能力或不持久，殘余尿小于150ml逼尿肌無反射：膀胱容量大于300-400ml,順應性高，穩(wěn)定，感覺無，膀胱內壓無，無主動收縮，殘余尿多2022/7/2648治療 目標：低壓膀胱，保持一定的膀胱容量（低壓者600ml,高壓者350-400ml），選擇一個合理的排尿方式，保持無泌尿系感染治療方法留置尿管：早期急救和休克期間歇性導尿：清潔導尿代替無菌導尿，膀胱容量不超過500ml，4-6h一次，每1-2周查尿常規(guī)。WBC10/HP應用抗菌素，保持排尿