《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》解讀-PPT課件

1、兒童支氣管哮喘診斷與防治指南解讀內(nèi)容支氣管哮喘的定義兒童支氣管哮喘的診斷兒童支氣管哮喘的分期與分級(jí)兒童支氣管哮喘的治療兒童哮喘防治教育與管理兒童哮喘病例分享支氣管哮喘的定義可逆性氣流受限氣道慢性炎癥性疾病炎性細(xì)胞、氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞和細(xì)胞組分共同參與氣道高反應(yīng)性喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀 癥狀反復(fù)發(fā)作 常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇 多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解兒童支氣管哮喘的診斷哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）：具備典型癥狀者具備典型的臨床癥狀或體征：反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染及運(yùn)動(dòng)等有關(guān)，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫

2、性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）：無(wú)典型癥狀者臨床表現(xiàn)不典型者（無(wú)明顯喘息或體征）：除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽同時(shí)應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)：支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；證實(shí)存在可逆性氣流受限：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；吸入速效2受體激動(dòng)劑后15min第一秒用力呼氣量增加12抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服(或吸入)糖皮質(zhì)激素治療1-2周后，F(xiàn)EV1增加12最大呼氣流量每日變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè)1-2周)205歲以下兒童喘息的分類早期一過(guò)性喘息多見(jiàn)于早產(chǎn)和父母吸煙者主要原因是環(huán)境因素

3、導(dǎo)致的肺發(fā)育延遲大多數(shù)患兒在3歲之內(nèi)喘息逐漸消失早期起病的持續(xù)性喘息3歲前起病主要表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關(guān)的反復(fù)喘息喘息癥狀一般持續(xù)至學(xué)齡期，部分患兒在12歲時(shí)仍然有癥狀無(wú)特應(yīng)癥表現(xiàn)，也無(wú)家族過(guò)敏史遲發(fā)性喘息/哮喘有典型的特應(yīng)癥，往往伴有濕疹哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期氣道有典型的哮喘病理特征前兩種類型的兒童喘息只能通過(guò)回顧性分析才能做出鑒別；兒童喘息的早期干預(yù)有利于疾病的控制，不宜對(duì)患兒進(jìn)行初始治療時(shí)即進(jìn)行如此分類。識(shí)別出高危持續(xù)性哮喘患兒的重要性80以上的哮喘起始于3歲前持續(xù)性哮喘的肺功能損害往往開(kāi)始于學(xué)齡前期早期干預(yù)有利于疾病的控制哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)：識(shí)別持續(xù)性哮喘高?；純合A(yù)測(cè)指數(shù)：在

4、過(guò)去1年喘息4次，并且1項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素或2項(xiàng)次要危險(xiǎn)因素如果哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)陽(yáng)性，則建議開(kāi)始哮喘規(guī)范治療次要危險(xiǎn)因素：(1)有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)(2)外周血嗜酸性粒細(xì)胞4(3)與感冒無(wú)關(guān)的喘息。主要危險(xiǎn)因素：(1)父母有哮喘病史(2)經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎(3)有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)兒童喘息的診斷性治療和評(píng)估抗哮喘藥物治療能明顯減輕學(xué)齡前兒童喘息發(fā)作的嚴(yán)重程度和縮短喘息時(shí)間反復(fù)喘息而抗生素治療無(wú)效的學(xué)齡前兒童建議使用抗哮喘藥物診斷性治療26周后進(jìn)行再評(píng)估學(xué)齡前喘息兒童大部分預(yù)后良好，其哮喘樣癥狀隨年齡增長(zhǎng)可能自然緩解，必須定期(36個(gè)月)重新評(píng)估以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療咳嗽變異性哮喘的診斷咳

5、嗽變異性哮喘(CVA)是兒童慢性咳嗽最常見(jiàn)原因之一，以咳嗽為唯一或主要表現(xiàn)，不伴有明顯喘息診斷依據(jù)（14項(xiàng)為診斷基本條件）：咳嗽持續(xù)4周，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加重，以干咳為主臨床上無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效抗哮喘藥物診斷性治療有效排除其他原因引起的慢性咳嗽支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性和(或)PEF每日變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè)12 周)20個(gè)人或一、二級(jí)親屬特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測(cè)陽(yáng)性哮喘診斷和評(píng)估的相關(guān)檢查肺功能檢測(cè)有助于哮喘確診對(duì)于FEV1正常預(yù)計(jì)值70的疑似哮喘患兒，可選擇支氣管激發(fā)試驗(yàn)測(cè)定氣道反應(yīng)性對(duì)于FEV12d/周或2d/周但多次出現(xiàn)有2次/周有正常預(yù)計(jì)值或本人最佳值的80%在任何

6、1周內(nèi)出現(xiàn)前述1項(xiàng)特征2-3次/年未控制在任何1周內(nèi)出現(xiàn)3項(xiàng) “部分控制”中的特征3次/年哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重度氣短走路時(shí)說(shuō)話時(shí)休息時(shí)體位可平臥喜坐位前弓位講話方式能成句成短句說(shuō)單字難以說(shuō)話精神意識(shí)可有焦慮、煩躁常焦慮、煩躁常焦慮、煩躁嗜睡、意識(shí)模糊呼吸頻率輕度增加增加明顯增加減慢或不規(guī)則輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無(wú)可有通常有胸腹反常運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在，呼氣末期響亮、彌漫響亮、彌漫雙相減弱及至消失脈率略增加增加明顯增加減慢或不規(guī)則奇脈（kPa）不存在 80608060或治療效應(yīng)維持2h88,可能有紫紺呼吸衰竭PaCO2（kPa）60.950.920.950.900.920.

7、90兒童支氣管哮喘的治療治療的目標(biāo)達(dá)到并維持癥狀的控制維持正?；顒?dòng)，包括運(yùn)動(dòng)能力使肺功能水平盡量接近正常預(yù)防哮喘急性發(fā)作避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡防治原則防治原則：越早越好長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化藥物和非藥物治療相結(jié)合治療包括：急性發(fā)作期：快速緩解癥狀，如平喘、抗炎治療慢性持續(xù)期和臨床緩解期：防止癥狀加重和預(yù)防復(fù)發(fā)，并做好自我管理5歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案0.9512h內(nèi)療效不完全 病史：高?；純?體格檢查：輕至中度癥狀 PEF70% 血氧飽和度無(wú)改善1h內(nèi)療效差 病史：高危患兒 體格檢查：重度癥狀、嗜睡、煩 躁、意識(shí)模糊 PEF6 kPa PaO25歲5歲5歲5歲5歲

8、5歲丙酸倍氯米松200 500100 20010004001000400布地奈德氣霧劑200 600100 20010004001000400丙酸氟替卡松100 250100 200500500500500布地奈德霧化懸液250 50010001000控制藥物：吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）ICS是哮喘長(zhǎng)期控制的首選藥物，可有效控制哮喘癥狀、改善生命質(zhì)量、改善肺功能、減輕氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性、減少哮喘發(fā)作、降低哮喘死亡率控制藥物：白三烯調(diào)節(jié)劑包括白三烯受體拮抗劑（LTRA，國(guó)內(nèi)主要用藥）和白三烯合成酶（5-脂氧化酶）抑制劑可單獨(dú)應(yīng)用于輕度持續(xù)哮喘的治療，尤其適用于無(wú)法應(yīng)用或不愿使用ICS、或伴過(guò)敏

9、性鼻炎的患兒；可部分用于運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性支氣管痙攣與ICS聯(lián)合治療中重度持續(xù)性哮喘患兒，可以減少糖皮質(zhì)激素的劑量，并提高ICS的療效有證據(jù)表明LTRA可減少2-5歲間歇性哮喘患兒的病毒誘發(fā)性喘息發(fā)作目前臨床上常用的制劑為孟魯司特鈉片：15歲，10mg，每日1次；6-14歲，5 mg，每日1次；2-5歲，4mg，每日1次；孟魯司特鈉粒劑(4 mg)可用于1歲以上兒童?？刂扑幬铮何胄烷L(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑（LABA）包括沙美特羅和福莫特羅主要用于經(jīng)中等劑量吸入糖皮質(zhì)激素仍無(wú)法完全控制的5歲兒童哮喘的聯(lián)合治療福莫特羅起效迅速，按需用于治療急性哮喘發(fā)作ICS與LABA聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同抗炎和平喘作用，適用于中重度

10、哮喘鑒于臨床有效性和安全性的考慮，不應(yīng)單獨(dú)使用LABA控制藥物：茶堿茶堿與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合用于中重度哮喘的長(zhǎng)期控制尤其適用于預(yù)防夜間哮喘發(fā)作和夜間咳嗽最好用緩釋（或控釋）茶堿，以維持晝夜穩(wěn)定的血藥濃度其副作用較多，過(guò)量使用可致抽搐、昏迷、死亡應(yīng)盡量避免與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、甲氰米胍、喹諾酮及酮替芬同時(shí)使用控制藥物：長(zhǎng)效口服2受體激動(dòng)劑包括沙丁胺醇控釋片、特布他林控釋片、鹽酸丙卡特羅、班布特羅等可明顯減輕哮喘的夜間癥狀由于其潛在的心血管和神經(jīng)肌肉的不良反應(yīng)，不主張長(zhǎng)期使用對(duì)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性支氣管痙攣幾乎無(wú)預(yù)防作用控制藥物：全身用糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素僅適用于重癥未控制的哮喘患者，尤其糖皮質(zhì)激素依賴型

11、哮喘為減少其不良反應(yīng)，可采用隔日清晨頓服長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素副作用大，選擇最低有效劑量，避免長(zhǎng)期使用控制藥物：抗IgE抗體對(duì)IgE介導(dǎo)的過(guò)敏性哮喘具有較好的效果由于價(jià)格昂貴，僅適用于血清IgE明顯升高、吸入糖皮質(zhì)激素?zé)o法控制的12歲以上重度持續(xù)性過(guò)敏性哮喘患兒控制藥物：抗過(guò)敏藥物口服抗組胺藥物，如西替利嗪、氯雷他定、酮替芬等對(duì)哮喘的治療作用有限有助于控制明顯特應(yīng)癥體質(zhì)者的哮喘，控制伴變應(yīng)性鼻炎和濕疹等患兒的過(guò)敏癥狀控制藥物：變應(yīng)原特異性免疫治療預(yù)防對(duì)其他變應(yīng)原的致敏不主張多種變應(yīng)原同時(shí)脫敏治療注意可能出現(xiàn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，包括急性全身過(guò)敏反應(yīng)(過(guò)敏性休克)和哮喘嚴(yán)重發(fā)作緩解藥物：短效2受體激動(dòng)劑(

12、SABA)SABA是最有效、臨床應(yīng)用最廣泛的速效支氣管舒張劑吸入型2受體激動(dòng)劑廣泛用于哮喘急性癥狀的緩解治療常用的SABA有沙丁胺醇和特布他林可吸入給藥或口服、靜脈或透皮給藥：吸入給藥：緩解哮喘急性癥狀的首選藥物，適用于所有兒童哮喘。也可作為運(yùn)動(dòng)性哮喘的預(yù)防藥物口服給藥：一般用于輕、中度持續(xù)發(fā)作的患兒，尤其是無(wú)法吸入的年幼兒童靜脈給藥：持續(xù)霧化吸入無(wú)效或無(wú)法霧化吸入的嚴(yán)重哮喘發(fā)作者緩解藥物：全身型糖皮質(zhì)激素早期加用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素適用于：哮喘急性發(fā)作時(shí)病情較重吸入高劑量激素療效不佳近期有口服激素病史的患兒對(duì)嚴(yán)重哮喘發(fā)作應(yīng)及早靜脈給藥不推薦在哮喘治療中使用激素沖擊療法緩解藥物：吸入抗膽堿能藥

13、物吸入抗膽堿能藥物可舒張支氣管起效較慢，長(zhǎng)期使用不易產(chǎn)生耐藥，不良反應(yīng)少常與2受體激動(dòng)劑合用，尤其適用于夜間哮喘及痰多患兒緩解藥物：茶堿具舒張氣道平滑肌、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈等作用一般不作為首選用藥適用于對(duì)最大劑量支氣管擴(kuò)張藥物和糖皮質(zhì)激素治療無(wú)反應(yīng)的重度哮喘使用時(shí)應(yīng)在ECG監(jiān)測(cè)下使用緩解藥物：其他藥物抗菌藥物多數(shù)哮喘發(fā)作無(wú)抗生素常規(guī)使用指征對(duì)有細(xì)菌或非典型病菌感染證據(jù)者給予針對(duì)性治療免疫調(diào)節(jié)劑反復(fù)呼吸道感染誘發(fā)喘息發(fā)作者可酌情加用中藥兒童哮喘吸入裝置的選擇吸入裝置適用年齡吸入方法注意點(diǎn)壓力定量氣霧劑(pMDI)7歲緩慢地深吸氣(30L/min或35s)隨后屏氣10s吸ICS后必須漱口pM

14、DI加儲(chǔ)霧罐各年齡同上，需重復(fù)吸藥多次同上，避免塑料儲(chǔ)霧罐靜電的影響，5歲快速深吸氣(理想流速為60L/min)吸ICS后必須漱口霧化器各年齡緩慢潮氣量呼吸伴間隙深吸氣選用合適的口器(面罩)；如用氧氣驅(qū)動(dòng)，流量6L/min;普通超聲霧化器不適用于哮喘治療兒童哮喘防治教育與管理教育內(nèi)容哮喘的本質(zhì)、發(fā)病機(jī)制避免觸發(fā)、誘發(fā)哮喘發(fā)作的各種因素的方法哮喘加重的先兆、癥狀規(guī)律及相應(yīng)家庭自我處理方法自我監(jiān)測(cè)，掌握PEF的測(cè)定方法，記哮喘日記；判定哮喘控制水平，選擇合適的治療方案了解控制及緩解藥物的作用特點(diǎn)、吸入裝置的使用方法及不良反應(yīng)的預(yù)防和處理對(duì)策 哮喘發(fā)作的征象、應(yīng)急措施和急診指征心理因素在兒童哮喘發(fā)病中的作用門診教育集中教育定點(diǎn)教育媒體宣傳網(wǎng)絡(luò)教育醫(yī)生教育兒童哮喘防治教育通過(guò)廣播、電視、報(bào)紙、科普雜志等推廣哮喘知識(shí)與學(xué)校、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作，有計(jì)劃開(kāi)展社區(qū)、患者、公眾教育通過(guò)座談、交流會(huì)、哮喘學(xué)校和聯(lián)誼會(huì)等進(jìn)行系統(tǒng)的哮喘防治教育最重要的基礎(chǔ)教育和啟蒙教育，是醫(yī)患合作關(guān)系起始的個(gè)體化教育普及哮喘知識(shí)，提高哮喘防治水平，定期舉辦哮喘學(xué)習(xí)培訓(xùn)班應(yīng)用電子網(wǎng)絡(luò)或多媒體技術(shù)傳播哮喘防治知識(shí)。中國(guó)哮喘聯(lián)盟網(wǎng)、全球哮喘