十二指腸鏡培訓(xùn)課件：ERCP的護(hù)理

1、十二指腸鏡培訓(xùn)課件主講：小只只時(shí)間：XXXX年X月目 錄ERCP概述ERCP適應(yīng)癥術(shù)前術(shù)后護(hù)理常見并發(fā)癥的觀察及護(hù)理ERCP概述概述內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）是在十二指腸鏡直視下插入導(dǎo)管至十二指腸乳頭部的胰膽管開口處，通過內(nèi)窺鏡的管道直接注入造影劑，使胰膽管在X線下顯影來診斷膽胰系統(tǒng)疾病的影像學(xué)方法 在ERCP的基礎(chǔ)上，可以進(jìn)行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）、內(nèi)鏡下鼻膽汁引流術(shù)（ENBD）、內(nèi)鏡下膽汁內(nèi)引流術(shù)(ERBD），膽總管取石術(shù)，膽胰管腫瘤支架引流術(shù)等介入治療，由于不用開刀、創(chuàng)傷小，住院時(shí)間也大大縮短，深受患者歡迎。 概述歷史1968年首次報(bào)道了經(jīng)口內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)ERC

2、P，不久即被公認(rèn)為診斷胰膽疾病安全而直接的方法1974年內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)的出現(xiàn)，胰膽疾病內(nèi)鏡治療技術(shù)隨之得到蓬勃的發(fā)展，現(xiàn)已廣泛用于臨床近十年來，隨著器械及插管技術(shù)的不斷進(jìn)步，ERCP成功率逐年提高，目前已達(dá)90%左右，成為診斷胰腺和膽道疾病的重要手段發(fā)展內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)EST：膽囊、膽總管、肝外膽管結(jié)石，膽總管下端良性狹窄，慢性胰腺炎患者嵌頓的胰管結(jié)石鼻膽管引流術(shù)ENDB：建立膽汁的體外引流途徑，減輕膽道梗阻膽管內(nèi)支架置入：多數(shù)嚴(yán)重的胰管破裂可置入橋樣支架以重建胰管引流優(yōu)點(diǎn)1.除能作胰膽管造影外，還能直接檢查上消化道，故ERCP比間接膽道造影好，尤其在阻塞性黃疸時(shí)，ERCP不

3、受肝功能或肝細(xì)胞分泌的影響2.ERCP比PTC的損傷小，還可作十二指腸內(nèi)窺鏡檢查和胰腺造影術(shù)優(yōu)點(diǎn)3.通過內(nèi)窺鏡將帶有氣囊的導(dǎo)管注入膽總管；打脹氣囊后可堵住氣囊下方的膽總管，注入造影劑后，因造影劑不流入 膽總管遠(yuǎn)端，能清晰地顯示肝內(nèi)膽管樹。如將氣囊放到膽囊管水平，同樣可以防止造影劑向下方流入膽囊，不使膽囊顯影，能更清楚地顯示出肝內(nèi)膽管。這種造影方法稱為ERCP的阻斷式膽管造影術(shù)。ERCP適應(yīng)癥十二指腸乳頭、壺腹、肝內(nèi)外膽管、膽囊及胰腺疾病的診斷與治療1、膽囊結(jié)石：ERCP對(duì)膽囊結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率一般在60%左右，其價(jià)值是在膽囊切除術(shù)前，臨床不能排除同時(shí)存在膽管結(jié)石時(shí)，了解膽管狀況2、膽總管結(jié)石：E

4、RCP診斷準(zhǔn)確率在90%以上3、肝內(nèi)膽管結(jié)石：ERCP可作為確診的最重要檢查方法。當(dāng)ERCP發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管某段不顯影，或肝內(nèi)膽管出現(xiàn)局限性狹窄和擴(kuò)張或發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)有充盈缺損的結(jié)石影等肝內(nèi)膽管的一場(chǎng)征象時(shí)，應(yīng)考慮為肝內(nèi)膽管結(jié)石。各類結(jié)石4、肝外膽管癌：ERCP顯示有3種形態(tài)，即膽管狹窄型、充盈缺損型及膽總管梗阻型，并可見病變部位以上的膽管明顯擴(kuò)張，或病變部位以上的膽管顯影困難5、壺腹癌：內(nèi)鏡下壺腹癌的大體形態(tài)為菜花狀、局限性隆起并粘膜表面糜爛或潰瘍，可局部活檢。ERCP顯示膽總管壺腹部狹窄、膽系擴(kuò)張、膽管擴(kuò)張。能較好地了解病變累及范圍。肝外膽管癌和壺腹癌慢性胰腺炎時(shí)胰實(shí)質(zhì)往往迅速顯影，或在胰頭、體、

5、尾部呈局限性實(shí)質(zhì)顯影。胰管常呈彌漫性或全程性改變胰腺癌：胰管常呈局限性改變或胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)可出現(xiàn)片狀造影劑盈腔。胰腺囊腫：在ERCP時(shí)可以表現(xiàn)為正常胰管，胰管受壓移位或胰管呈中斷狀。胰腺囊腫并不都能顯示，有40%左右的胰腺囊腫與胰管不相通慢性胰腺炎和胰腺囊腫禁忌證1、嚴(yán)重的心肺或腎功能不全者2、急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作3、嚴(yán)重膽道感染4、對(duì)碘造影劑過敏術(shù)前術(shù)后護(hù)理術(shù)前護(hù)理詢問病人有無碘過敏史，做泛影葡胺過敏試驗(yàn)測(cè)定血型、出凝血時(shí)間、血尿淀粉酶及肝功能測(cè)定詳細(xì)觀察并記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓術(shù)前禁食水不要求常規(guī)進(jìn)行凝血檢查，除一些特殊病例，如有凝血疾病史及長(zhǎng)時(shí)間膽汁淤積者。需行EST者，必須糾

6、正凝血異常。可疑膽道梗阻、已知有胰腺假性囊腫及膽胰管瘺者，應(yīng)預(yù)防性使用抗生素心理準(zhǔn)備：ERCP雖操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷輕、痛苦少，但仍屬于手術(shù)范疇，并且操作過程在病人清醒狀態(tài)下進(jìn)行，多數(shù)病人會(huì)產(chǎn)生恐懼心理。因此術(shù)前向病人詳細(xì)解釋說明ERCP術(shù)的特點(diǎn)，診治過程中可能出現(xiàn)的不適，使病人了解檢查和治療的必要性，以保持術(shù)前和術(shù)中良好的心理狀態(tài)，這是決定操作能否順利進(jìn)行的前提術(shù)后護(hù)理一般護(hù)理了解術(shù)中情況、有否留置鼻膽管引流；觀察神志、生命體征，認(rèn)真聽取病人的主訴，觀察有否腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及抗菌素術(shù)后2H和第2天各查血尿淀粉酶一次術(shù)后淀粉酶正常時(shí)方可進(jìn)食，由流質(zhì)、半流質(zhì)轉(zhuǎn)為普食有異常時(shí)及

7、時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理1.插鏡：按胃鏡檢查方法插鏡迅速通過胃腔、幽門、進(jìn)入十二指腸降段，此過程應(yīng)盡量少注氣。 2.找準(zhǔn)乳頭：轉(zhuǎn)動(dòng)患者體位，以左側(cè)臥位和俯臥位最常用，拉直鏡身，調(diào)節(jié)角度鈕，使乳頭處于視野右上方，辯認(rèn)及對(duì)準(zhǔn)乳頭開口，是插管成功的關(guān)鍵。 3.插入導(dǎo)管：經(jīng)活檢孔插入導(dǎo)管，調(diào)節(jié)角度鈕及抬鉗器，使導(dǎo)管與乳頭開口垂直，將導(dǎo)管插入12個(gè)標(biāo)記注射造影劑，多可同時(shí)顯示胰管及膽管，稱ercp，目前主張選擇性胰管（erp）或膽管（erc）造影。 4.造影：在透視下注射造影劑23ml，在熒光屏上見到胰管或膽管顯影，可緩慢繼續(xù)注射造影劑至所需管道顯影，主胰管顯影約需45ml，選擇性胰管顯影應(yīng)適當(dāng)掌握所用造影劑劑量

8、及注藥的壓力，不可過多。膽管充盈只需1020ml，膽囊完全顯示需4060ml。 5.攝片：胰及膽管顯像后，拍片12張，然后根據(jù)情況作治療。 操作要點(diǎn)常見并發(fā)癥的觀察及護(hù)理常見并發(fā)癥的觀察及護(hù)理ERCP是消化內(nèi)鏡中最難的一種操作也是并發(fā)癥發(fā)生率最高的一種操作技術(shù)總發(fā)生率：5%-10%死亡率：0.5%-1%并發(fā)癥的發(fā)生并非是醫(yī)生所能控制的要求護(hù)理人員嚴(yán)密觀察，早期發(fā)現(xiàn) 胰腺炎 最常見、最受重視 出血 穿孔 膽系感染 膽管炎、膽囊炎 心肺并發(fā)癥 其他 網(wǎng)籃嵌頓、肝膿腫等 ERCP常見并發(fā)癥并發(fā)癥觀察護(hù)理急性胰腺炎的觀察與護(hù)理急性胰腺炎的發(fā)生主要由于反復(fù)多次插管，造影劑注射過多或切割時(shí)電凝過度造成胰管

9、開口充血水腫、胰液流出受阻所致。故術(shù)后2H及術(shù)后24H應(yīng)查血淀粉酶。若淀粉酶升高，上腹痛，伴有惡心嘔吐，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。若診為急性胰腺炎應(yīng)嚴(yán)格禁食并遵醫(yī)囑補(bǔ)充能量，維持水電解質(zhì)平衡，重癥給與吸氧靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療，應(yīng)用抑酸劑、生長(zhǎng)抑素及廣譜抗生素等，定時(shí)復(fù)查血尿淀粉酶，對(duì)膽汁引流不暢者可再次行十二指腸鏡下鼻膽管引流術(shù)并發(fā)癥觀察護(hù)理急性膽管炎的觀察及護(hù)理急性膽管炎發(fā)生主要因乳頭切開不夠大，殘余結(jié)石嵌頓或切開乳頭區(qū)腫脹膽汁引流受阻所致。主要表現(xiàn)為發(fā)病急、術(shù)后12H內(nèi)上腹痛、高熱、黃疸加重、右上腹壓痛、膽囊腫大，重者出現(xiàn)中毒性休克。對(duì)此，除嚴(yán)密觀察生命體征外，還應(yīng)記錄尿量，檢查皮膚粘膜是否有瘀斑，及時(shí)檢

10、測(cè)出凝血時(shí)間。給與物理降溫，遵醫(yī)囑吸氧，應(yīng)用廣譜抗生素等。病情不見好轉(zhuǎn)者，應(yīng)在十二指腸鏡下EST取石或放置鼻膽引流管并發(fā)癥觀察護(hù)理出血的觀察及護(hù)理如發(fā)現(xiàn)病人黑便。嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物，面色蒼白，四肢發(fā)冷，血壓下降等情況提示有內(nèi)出血，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，快速補(bǔ)充血容量，靜脈應(yīng)用止血藥及生長(zhǎng)抑素。失血量大，有休克傾向的病人，需及時(shí)手術(shù)并發(fā)癥觀察護(hù)理穿孔的觀察及護(hù)理穿孔的發(fā)生率約為0.5%，常見原因?yàn)槿轭^切開過大，切開方向錯(cuò)誤，失控切開等。臨床表現(xiàn)是早期出現(xiàn)上腹痛，持續(xù)性加重，可向背部放射，X線透視可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體。一旦出現(xiàn)穿孔，可選擇保守治療，禁食，持續(xù)胃腸減壓，應(yīng)用抗生素，同時(shí)行鼻膽管引流，防止膽汁

11、流入腹腔加重腹膜炎密切觀察病情變化，若癥狀加重保守治療失敗，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行外科手術(shù)治療。ERCP中的輻射ERCP中的輻射在進(jìn)行ERCP 時(shí)，導(dǎo)管和導(dǎo)絲的位置需用透視確定。注射造影劑后，透視下可評(píng)估膽管和胰管系統(tǒng)，并幫助判斷是否存在疾病。根據(jù)所使用儀器的特性，通常會(huì)采用保存最后的透視圖像，點(diǎn)片或系列攝片以記錄檢查所見。最后還需要透視輔助治療比如進(jìn)行括約肌切開術(shù)、取石術(shù)、 活檢或細(xì)胞學(xué)檢查，以及支 架植入。今后，其他可以直 視導(dǎo)管解剖結(jié)構(gòu)的儀器可能 會(huì)減少對(duì)透視的需求。ERCP中的輻射對(duì)患者而言，輻射的來源是來自X 線管的X 射線束的直接照射。據(jù)估計(jì)，患者在ERCP中接受大約2-16 分鐘的透視，進(jìn)行

12、治療操作的患者受到輻射的時(shí)間明顯更長(zhǎng)。研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)在ERCP中使用大約1366 Gy/cm2的區(qū)域輻射劑量值 （DAP ）。已有報(bào)道每次操作的有效劑量在2 至 6 mSv 之間。目前患者防護(hù)變得更加重要，因?yàn)槿藗円颜J(rèn)識(shí)到患者有更高的潛在放射暴露，因?yàn)榛颊咴诙啻蜟T 掃描檢查中所受到的輻射可能高于一些醫(yī)護(hù)人員一生接受的輻射對(duì)內(nèi)鏡醫(yī)生和工作人員而言，X 線輻射的主要來源是來自患者的散射輻射，而非直接的X 射線束的照射。已發(fā)現(xiàn)穿鉛衣的內(nèi)鏡醫(yī)生每次手術(shù)所受的平均放射劑量是0.07 mSv 。雖然鉛衣很好地保護(hù)了內(nèi)鏡醫(yī)生的身體，但未遮蓋的區(qū)域還是會(huì)受到大量的照射。就每次手術(shù)的平均放射劑量而言，已有報(bào)道對(duì)

13、眼睛在0.11.7 mGy之間，對(duì)手大約0.5 mGy 。輔助人員(護(hù)士）的放射劑量通常會(huì)更小一些，這取決與他們?cè)赬 光源附近的位置和時(shí)間，因?yàn)橥ǔＫ麄冋镜秒x患者比較遠(yuǎn)。 如何減少輻射？ 輻射無處不在，它不僅會(huì)出現(xiàn)在手機(jī)上，家用微波爐、電腦、電視、空調(diào)、地鐵、高鐵也是重要的輻射源。只能增強(qiáng)自身的抗輻射能力，防止輻射直接傷害DNA造成基因變異 大量研究表明，電磁輻射對(duì)人體的危害與其導(dǎo)致機(jī)體過氧化有關(guān)。所以防范電磁輻射，除了避免和電磁波的“親密接觸”外，在飲食上也能對(duì)抗電磁輻射對(duì)機(jī)體的危害。 注意微量元素的攝入。微量元素硒具有抗氧化的作用，含硒豐富的食物首推芝麻、麥芽和中藥材黃芪，其次是酵母、蛋類、啤酒，海產(chǎn)類有大紅蝦、龍蝦、虎爪魚、金槍魚等，再次是動(dòng)物的肝、腎等肉類，而水果和大多數(shù)蔬菜含硒都不多。不過，大蒜、蘑菇的含量卻相當(dāng)多。 如何減少輻射？ 注意補(bǔ)充維生素。具有抗氧化作用的維生素A、C、E是很好的抗氧化組合。維生素C是