《CI的臨床應(yīng)用》PPT課件

1、TCI的臨床應(yīng)用廈門市第三醫(yī)院麻醉科 王小虎1醫(yī)學(xué)PPT什么是TCITCI (Target Control Infusion) 靶控靜脈輸注TCI是指以藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)原理為基礎(chǔ)，通過調(diào)節(jié)目標(biāo)或靶位（血漿或效應(yīng)室）的藥物濃度來控制或維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，以滿足臨床麻醉的一種靜脈給藥方法。TCI是全憑靜脈麻醉（total intravenous anesthesia, TIVA)的一種方法。TCI系統(tǒng)，實(shí)質(zhì)上是包含有一個(gè)藥物的藥代動(dòng)力學(xué)模型的輸注裝置。2醫(yī)學(xué)PPT三室藥代動(dòng)力學(xué)模型3醫(yī)學(xué)PPT常數(shù)Keo 靜脈麻醉藥作用的部位并不是血漿，而是效應(yīng)室。常數(shù)Keo被用來表示血漿和效應(yīng)室藥往返濃度平

2、衡的速度。半衰期（T1/2）Keo 是血漿和效應(yīng)室藥物濃度平衡達(dá)一半的時(shí)間。單次注射后藥物作用的達(dá)峰時(shí)間同樣與Keo有關(guān)，T1/2Keo短的藥物其作用起效慢。麻醉醫(yī)師了解了每個(gè)靜脈麻醉藥的達(dá)峰時(shí)間，就能夠選擇適當(dāng)?shù)穆樽硭?，并確定最佳藥物給予時(shí)間，從而獲得最佳的麻醉效果。持續(xù)輸注后半衰期(ContextSensitive Half Time) ： 是指持續(xù)靜脈輸注某種藥物一定時(shí)間后停藥，血漿或效應(yīng)部位藥物濃度降低50所需要的時(shí)間?？梢岳斫鉃榕c輸注時(shí)間相關(guān)的半衰期，反映了持續(xù)輸注時(shí)間與藥物消除之間的關(guān)系。半衰期是指單次靜脈注藥后，血藥濃度降低了50所需時(shí)間，僅反映單次注入的藥物通過生物轉(zhuǎn)化和排泄從

3、體內(nèi)消除的特性，而不能反應(yīng)藥物在機(jī)體內(nèi)三室之間的轉(zhuǎn)運(yùn)和分布。研究表明，隨輸注時(shí)間延長(zhǎng)，其半降時(shí)間也廷長(zhǎng)。不同藥物的半降時(shí)間也是不同的。因此，半降時(shí)間對(duì)于TIVA的藥物選擇和預(yù)測(cè)麻醉恢復(fù)時(shí)間是非常重要的 4醫(yī)學(xué)PPT靜脈麻醉藥單次給藥后Keo和t1/2Keo Keo(min) t1/2Keo(min) 效應(yīng)室達(dá)峰時(shí)間（min)阿芬太尼 1.41 0.96 1.0雷米芬太尼 1.14 0.76 1.2依托咪酯 1.5 2異丙酚 0.238 2.4 2.2蘇芬太尼 0.227 3.05 4.8咪達(dá)唑侖 4 2.8芬太尼 0.147 4.7 3.85醫(yī)學(xué)PPT靜脈給藥方法的比較多次重復(fù)注射持續(xù)輸注治療

4、窗達(dá)穩(wěn)態(tài)血漿濃度需4 5個(gè)半衰期，不能滿足臨床麻醉誘導(dǎo)和維持。隨輸注時(shí)間延長(zhǎng)，清除速率減慢，血藥濃度逐漸升高產(chǎn)生蓄積作用，難以根據(jù)病人反應(yīng)和手術(shù)刺激強(qiáng)度隨時(shí)調(diào)節(jié)血藥濃度缺點(diǎn)：不能維持麻醉藥的有效濃度；重復(fù)給藥血藥濃度波動(dòng)大；藥物的血漿濃度與效應(yīng)室濃度不能達(dá)到滿意的平衡狀態(tài)。僅適用于短小手術(shù)的麻醉。 6醫(yī)學(xué)PPTTIVA和TCI的藥代動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ) 目標(biāo)濃度控制系統(tǒng)由計(jì)算機(jī)根據(jù)藥物的藥代動(dòng)力學(xué)模型和相應(yīng)的參數(shù)計(jì)算和控制輸注速度,其指導(dǎo)思想源自Kruger-Thiemer提出的BET方案輸注速度 = 負(fù)荷量(Bolus) + 消除(Elimination)+轉(zhuǎn)運(yùn)(Transfer)八十年代后期Robe

5、rts提出的10 8 6方案即是此種給藥方法的雛形7醫(yī)學(xué)PPT異丙酚全靜脈麻醉1086方案推注負(fù)荷劑量: 1.5 2 mg/kg6 min后開始持續(xù)輸注10 mg/kg/hr40 min后減為 8 mg/kg/hr2 hr后減為 6 mg/kg/hr此方案可維持血藥濃度于4 g/ml8醫(yī)學(xué)PPTTCI 分類根據(jù)靶控目標(biāo)的不同血漿靶控輸注：t1/2keo小，宜選擇血漿濃度為靶濃度效應(yīng)室靶控輸注：以效應(yīng)室濃度為靶濃度，起效快，但是血藥濃度的高峰可能會(huì)影響血流動(dòng)力學(xué)。t1/2keo大，宜選擇效應(yīng)室濃度為靶濃度。9醫(yī)學(xué)PPT靶控血漿（TCI Plasma）血漿濃度迅速上升至設(shè)定值效應(yīng)室濃度上升相對(duì)緩慢

6、所需效應(yīng)產(chǎn)生滯后誘導(dǎo)和維持平穩(wěn)術(shù)后恢復(fù)好適用于老年、體弱、心功能較差的患者10醫(yī)學(xué)PPT靶控效應(yīng)室（TCI Effect Site）效應(yīng)室濃度迅速達(dá)到設(shè)定值血漿濃度產(chǎn)生明顯的超射迅速產(chǎn)生預(yù)期的中樞效應(yīng)誘導(dǎo)時(shí)間短，預(yù)見性強(qiáng)血漿濃度的超射可能對(duì)呼吸循環(huán)產(chǎn)生抑制適用于年輕、體壯、心功能良好的患者11醫(yī)學(xué)PPTTCI 分類根據(jù)靶控環(huán)路的不同 開放環(huán)路：無反饋裝置，由麻醉師根據(jù)臨床需要設(shè)定目標(biāo)濃度； 閉合環(huán)路CL-TCI：通過反饋信號(hào)（如BP、HR、BIS）自動(dòng)調(diào)節(jié)給藥系統(tǒng)。 12醫(yī)學(xué)PPT病人數(shù)據(jù)年齡、體重、身高等內(nèi)含藥代學(xué)程序的微處理器輸注泵病人TCI系統(tǒng)的組成部分 麻醉醫(yī)生選擇目標(biāo)控制濃度降低靶濃

7、度升高靶濃度13醫(yī)學(xué)PPT靜脈麻醉藥的血漿靶濃度參考(ug/ml)藥物名稱意識(shí)消失Cp50意識(shí)消失Cp95切皮Cp50切皮Cp95蘇醒丙泊酚3.35.415.227.41.6-2.9丙泊酚+芬太尼1ng/ml5.2丙泊酚+芬太尼2ng/ml2.7硫噴妥鈉15.639.86咪唑安定0.14-0.60.25-0.350.05-0.08依托咪酯0.31-0.50.2-0.3氯 胺 酮0.61.21.01.614醫(yī)學(xué)PPT丙泊酚TCI的實(shí)施麻醉誘導(dǎo)術(shù)前藥無術(shù)前藥 4-8 ug/ml有術(shù)前藥 2-6 ug/ml年齡20歲后，每10歲靶濃度下降0.24 ug/ml15醫(yī)學(xué)PPT丙泊酚TCI的實(shí)施麻醉維持靶

8、濃度通常設(shè)定在 3-6 ug/ml ，常規(guī)輔助鎮(zhèn)痛藥小手術(shù) 1.5-4.5 ug/ml大手術(shù) 3-6 ug/ml不同人群推薦維持用靶濃度ASA- 3.5-5.3 ug/ml心臟病人或ASA - 2.8-3.4 ug/ml年齡55歲 3.5 ug/ml術(shù)中如合用其它麻醉藥，靶濃度應(yīng)降低16醫(yī)學(xué)PPT丙泊酚TCI的實(shí)施蘇醒睜眼 1 1.5 ug/ml 定向力恢復(fù) 1.2 ug/ml 清醒濃度與輸注時(shí)間有關(guān)，時(shí)間越長(zhǎng)，清醒時(shí)血漿濃度越高，而效應(yīng)室濃度相同。17醫(yī)學(xué)PPT喚醒麻醉術(shù)前訪視向患者講述注意事項(xiàng)，取得病人的同意和配合術(shù)前30min肌注阿托品0.5mg 麻醉誘導(dǎo)，芬太尼(3g/kg) ，異丙酚

9、TCI濃度為6-8g/ml，置入喉罩麻醉維持異丙酚TCI靶濃度為3-5g/ml，雷米芬太尼TCI靶濃度在2ng/ml手術(shù)開始時(shí)靜脈注射地塞米松10mg和20%甘露醇250ml用0.2%羅哌卡因行頭皮切口局部浸潤(rùn)麻醉剪硬腦膜時(shí)靶控濃度降至2g/ml硬腦膜完全切開前5min停止異丙酚輸注病人清醒后拔出喉罩皮層體感誘發(fā)電位，運(yùn)動(dòng)區(qū)或語(yǔ)言區(qū)皮層刺激術(shù)定位病灶附近腦功能區(qū)重新置入喉罩恢復(fù)異丙酚TCI(靶濃度為3-5g/ml)至手術(shù)結(jié)束根據(jù)需要可追加芬太尼1-2g/kg18醫(yī)學(xué)PPT丙泊酚和瑞芬太尼聯(lián)合應(yīng)用瑞芬太尼起效快，作用強(qiáng)，但不能單獨(dú)誘導(dǎo)神智消失的ED50為12gL-1劑量高達(dá)20gL-1，也不能使所有病人神智消失大劑量使肌僵的發(fā)生率高。為確保病人神智消失，瑞芬太尼必須聯(lián)合丙泊酚或吸入麻醉藥19醫(yī)學(xué)PPT國(guó)人瑞芬太尼對(duì)丙泊酚鎮(zhèn)靜半數(shù)動(dòng)作反應(yīng)消失的影響聯(lián)合用藥與丙泊酚單藥鎮(zhèn)靜（EC50=3.5 g/ml ）相比下降（%）瑞芬太尼丙泊酚EC502ng/ml2.10g/ml40.04ng/ml1.70g/ml51.4%20醫(yī)學(xué)PPTTCI的優(yōu)點(diǎn)確定血藥濃度，控制麻醉深度快速準(zhǔn)確調(diào)節(jié)血藥濃度，維持麻醉平穩(wěn)中斷