急性腎衰竭診療規(guī)范內(nèi)科學(xué)診療規(guī)范診療指南2023版

急性腎衰竭急性腎衰竭（actuterenalfailure，ARF）是由各種原因引起的腎功能在短時間內(nèi)（幾小時至幾周）突然下降而出現(xiàn)的氮質(zhì)廢物滯留和尿量減少綜合征。腎功能下降可發(fā)生在原來無腎臟病的患者，也可發(fā)生在慢性腎臟?。╟hronickidneydisease，CKD）患者。ARF主要表現(xiàn)為氮質(zhì)廢物血肌酐（Cr）和尿素氮（BUN）升高，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，及全身各系統(tǒng)并發(fā)癥。常伴有少尿（＜400ml/d），但也可以無少尿表現(xiàn)?！静∫蚝头诸悺緼RF有廣義和狹義之分，廣義的ARI：?可分為腎前性、腎性和腎后性三類。狹義的ARF是指急性腎小管壞死（acutetubularnecrosis，ATN）。腎前性ARF的常見病因包括血容量減少（如各種原因的液體丟失和出血）、有效動脈血容量減少和腎內(nèi)血流動力學(xué)改變等。腎后性ARF的特征是急性尿路梗阻，梗阻可發(fā)生在尿路從腎盂到尿道的任一水平。腎性ARF有腎實質(zhì)損傷，常見的是腎缺血或腎毒性物質(zhì)（包括外源性毒素，如生物毒素、化學(xué)毒素、抗菌藥物、造影劑等和內(nèi)源性毒素，如血紅蛋白、肌紅蛋白等）損傷腎小管上皮細胞（如ATN）。在這一類中也包括腎小球病、血管病和小管間質(zhì)病導(dǎo)致的。本章主要以急性腎小管壞死（ATN）為代表進行敘述。【發(fā)病機制】不同病因、不同程度的急性腎小管壞死（ATN），可以有不同的始動因素和持續(xù)發(fā)展因素。人類中毒性和缺血性ATN可是多因素的，如中毒性ATN可發(fā)生在老年、糖尿病等多種因素基礎(chǔ)之上，也可有缺血因素參與。中毒性和缺血性損害也可一起引起ATN。腎前性ARF是腎灌注減少導(dǎo)致血流動力學(xué)介導(dǎo)的腎小球濾過率（GFR）降低，并無明顯的腎實質(zhì)損傷。如果腎灌注量減少能在6小時內(nèi)得到糾正，則血流動力學(xué)損害可以逆轉(zhuǎn)，腎功能也可迅速恢復(fù)。但若低灌注持續(xù)，則可發(fā)生。腎小管上皮細胞明顯損傷，繼而發(fā)展為ATN。ATN的發(fā)病機制仍未完全闡明，涉及腎血流動力學(xué)改變、腎毒素或腎缺血-再灌注所致腎小管上皮細胞損傷及上皮細胞脫落、管型形成和腎小管腔阻塞等。（一）小管因素低氧/缺血、腎毒性物質(zhì)可引起近端腎小管損傷，包括亞致死性可逆性功能紊亂、小管上皮細胞凋亡或壞死，并導(dǎo)致小管對鈉重吸收減少，管-球反饋增強，小管管型形成導(dǎo)致小管梗阻，管內(nèi)壓增加，GFR下降。小管嚴重受損可導(dǎo)致腎小球濾過液的反漏，通過受損的上皮或小管基底膜漏出，致腎間質(zhì)水腫和腎實質(zhì)進一步損傷。（二）血管因素腎缺血既可通過血管作用使人球小動脈細胞內(nèi)Ca2＋離子增加，從而對血管收縮刺激和腎自主神經(jīng)刺激敏感性增加，導(dǎo)致腎自主調(diào)節(jié)功能損害、血管舒縮功能紊亂和內(nèi)皮損傷，也可產(chǎn)生炎癥反應(yīng)。血管內(nèi)皮損傷和炎癥反應(yīng)均可引起血管收縮因子（如內(nèi)皮素、腎內(nèi)腎素-血管緊張素系統(tǒng)、血栓素A2等）產(chǎn)生過多，而血管舒張因子，主要為一氧化氮（NO）、前列腺素（PGI2、PGE2）合成減少。這些變化可進一步引起血流動力學(xué)異常，包括腎血漿流量下降，腎內(nèi)血流重新分布表現(xiàn)為腎皮質(zhì)血流量減少，腎髓質(zhì)充血等，這些均可引起GFR下降。（三）炎癥因子的參與缺血性ARF也被稱之為一種炎癥性疾病，腎缺血可通過炎癥反應(yīng)直接使血管內(nèi)皮細胞受損，也可通過小管細胞產(chǎn)生炎癥介質(zhì)（IL-6、IL-18、TNFα、TGFβ、MCP-1、RANTES）等使內(nèi)皮細胞受損，并通過ICAM-1增加和P選擇素增加，使白細胞黏附及移行增加，炎癥反應(yīng)導(dǎo)致腎組織的進一步損傷，GFR下降?！静±怼坑捎诓∫蚣安∽兊膰乐爻潭炔煌?，病理改變可有顯著差異。人類ATN，組織學(xué)檢查顯示腎小球正常，小管腔內(nèi)存在一些管型，中度間質(zhì)水腫。嚴重、持續(xù)的缺血性ARF光鏡檢查見腎小管上皮細胞片狀和灶狀壞死，從基底膜上脫落，腎小管管腔管型堵塞。管型由未受損或變性的上皮細胞、細胞碎片、Tamm-Horsfall粘蛋白和色素組成。腎缺血嚴重者，腎小管基底膜常遭破壞。如基底膜完整性存在，則腎小管上皮細胞可迅速再生，否則上皮細胞不能再生。腎毒性ARF形態(tài)學(xué)變化最明顯的部位在近端腎小管的曲部和直部。腎小管上皮細胞壞死不如缺血性ARF明顯?！九R床表現(xiàn)】急性腎小管壞死（ATN）是腎性ARF最常見的類型，通常按其病因分為缺血性和腎毒性。但臨床上常是多因素，如發(fā)生在危重疾病時，它綜合包括了膿毒病、腎臟低灌注和腎毒性藥物等因素。臨床病程典型可分為三期：（一）起始期此期患者常遭受一些已知ATN的病因，例如低血壓、缺血、膿毒血癥和腎毒素等，但尚未發(fā)生明顯的腎實質(zhì)損傷，在此階段ARF是可預(yù)防的。但隨著腎小管上皮細胞發(fā)生明顯損傷，GFR突然下降，臨床上ARF綜合征的表現(xiàn)變得明顯，則進入維持期。（二）維持期又稱少尿期。典型的為7～14天，但也可短至幾天，長至4～6周。腎小球濾過率保持在低水平。許多患者可出現(xiàn)少尿（＜400ml/d）。但也有些患者可沒有少尿，尿量在400ml/d以上，稱為非少尿型ARF，其病情大多較輕，預(yù)后較好。然而，不論尿量是否減少，隨著腎功能減退，臨床上均可出現(xiàn)尿毒癥一系列表現(xiàn)。1．ARF的全身并發(fā)癥（1）消化系統(tǒng)癥狀：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等，嚴重者可發(fā)生消化道出血。（2）呼吸系統(tǒng)癥狀：除感染的并發(fā)癥外，因過度容量負荷，尚可出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、憋氣、胸痛等癥狀。（3）循環(huán)系統(tǒng)癥狀：多因尿少和未控制飲水，以致體液過多，出現(xiàn)高血壓及心力衰竭、肺水腫表現(xiàn)；因毒素滯留、電解質(zhì)紊亂、貧血及酸中毒引起各種心律失常及心肌病變。（4）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：出現(xiàn)意識障礙、躁動、譫妄、抽搐、昏迷等尿毒癥腦病癥狀。（5）血液系統(tǒng)癥狀：可有出血傾向及輕度貧血現(xiàn)象。感染是ARF另一常見而嚴重的并發(fā)癥。在急性腎衰竭同時或在疾病發(fā)展過程中還可合并多個臟器衰竭，此類患者病死率可高達70％。2．水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂可表現(xiàn)為：①代謝性酸中毒：主要因為腎排酸能力減低，同時又因ARP、常合并高分解代謝狀態(tài)，使酸性產(chǎn)物明顯增多；②高鉀血癥：除腎排泄鉀減少外，酸中毒、組織分解過快也是主要原因。在嚴重創(chuàng)傷、燒傷等所致橫紋肌溶解（rhabdomyolysis）引起的ARF，有時每日血鉀可上升1.0～2.0mmol/L以上；③低鈉血癥：主要由水潴留引起的稀釋性低鈉。此外，還可有低鈣、高磷血癥，但遠不如慢性腎衰竭時明顯。（三）恢復(fù)期腎小管細胞再生、修復(fù)，腎小管完整性恢復(fù)。腎小球濾過率逐漸回復(fù)正?；蚪咏７秶?。少尿型患者開始出現(xiàn)利尿，可有多尿表現(xiàn)，在不使用利尿劑的情況下，每日尿量可達3000～5000ml，或更多。通常持續(xù)1～3周，繼而逐漸恢復(fù)。與腎小球濾過率相比，腎小管上皮細胞功能（溶質(zhì)和水的重吸收）的恢復(fù)相對延遲，常需數(shù)月后才能恢復(fù)。少數(shù)患者可最終遺留不同程度的腎臟結(jié)構(gòu)和功能缺陷。【實驗室檢查】（一）血液檢查可有輕度貧血、血肌酐和尿素氮進行性上升，血肌酐每日平均增加≥44.2μmol/L，高分解代謝者上升速度更快，每日平均增加≥176.8μmol/L。血清鉀濃度升高，常大于5.5mmol/L。血pH值常低于7.35。碳酸氫根離子濃度多低于20mmol/I。。血清鈉濃度正?；蚱?。血鈣降低，血磷升高。血漿尿素氮（mg/d1）與肌酐（mg/d1）的比值正常為10～15：1。腎前性少尿時由于腎小管功能未受損，低尿流速率導(dǎo)致腎小管重吸收尿素增加，使腎前性少尿時血漿BUN/Cr不成比例增加，可達20：1或更高。BUN/Cr比值增加應(yīng)注意排除消化道出血及其他應(yīng)激伴有的尿素氮產(chǎn)生增多的情況。而急性腎小管壞死患者因腎小管重吸收尿素氮的能力下降，該比值小于l0～15：1。（二）尿液檢查尿蛋白多為±～＋，常以小分子蛋白為主。尿沉渣檢查可見腎小管上皮細胞、上皮細胞管型和顆粒管型及少許紅、白細胞等；尿比重降低且較固定，多在1.015以下，因腎小管重吸收功能損害，尿液不能濃縮所致；尿滲透濃度低于350mmol/L，尿與血滲透濃度之比低于1.1；尿鈉含量增高，多在20～60mmol/L腎衰指數(shù)和濾過鈉分數(shù)常大于1，見表5-10-1。應(yīng)注意尿液指標(biāo)檢查須在輸液、使用利尿藥、高滲藥物前進行，否則會影響結(jié)果。（三）影像學(xué)檢查尿路超聲顯像對排除尿路梗阻很有幫助。必要時CT等檢查顯示是否存在著與壓力相關(guān)的擴張，如有足夠的理由懷疑由梗阻所致，可做逆行性或下行性腎盂造影。CT血管造影、MRI或放射性核素檢查對檢查血管有無阻塞有幫助，但要明確診斷仍需行腎血管造影。（四）腎活檢是重要的診斷手段。在排除了腎前性及腎后性原因后，沒有明確致病原因（腎缺血或腎毒素）的腎陛ARF都有腎活檢指征?；顧z結(jié)果可確定包括急性腎小球腎炎、系統(tǒng)性血管炎、急進性腎炎及急性過敏性間質(zhì)性腎炎等腎臟疾病?！驹\斷與鑒別診斷】急性腎衰竭一般是基于血肌酐的絕對或相對值的變化診斷，如血肌酐絕對值每日平均增加44.2μmol/L或88.4μmol/L；或在24～72小時內(nèi)血肌酐值相對增加25％～100％。根據(jù)原發(fā)病因，腎功能急速進行性減退，結(jié)合相應(yīng)臨床表現(xiàn)和實驗室檢查，對ATN一般不難作出診斷。在鑒別診斷方面，首先應(yīng)排除（CKD）基礎(chǔ)上的ARF；CKD可從存在雙側(cè)腎縮小、貧血、尿毒癥面容、腎性骨病和神經(jīng)病變等得到提示。其次應(yīng)除外腎前性和腎后性原因。在確定為腎性ARF、后，尚應(yīng)鑒別是腎小球、腎血管還是腎間質(zhì)病變引起。ARF病因不同，其治療方法不同。（一）ATN與腎前性少尿鑒別1．補液試驗發(fā)病前有容量不足、體液丟失等病史，體檢發(fā)現(xiàn)皮膚和黏膜干燥、低血壓、頸靜脈充盈不明顯者，應(yīng)首先考慮腎前性少尿，可試用輸液（5％葡萄糖溶液200～250m1）和注射袢性利尿藥（呋塞米40～100mg），以觀察輸液后循環(huán)系統(tǒng)負荷情況。如果補足血容量后血壓恢復(fù)正常，尿量增加，則支持腎前性少尿的診斷。低血壓時間長，特別是老年人伴心功能欠佳時，補液后無尿量增多者應(yīng)懷疑腎前性氮質(zhì)血癥已過渡為ATN。2．尿液診斷指標(biāo)（表5-10-1）（二）ATN與腎后性尿路梗阻鑒別有結(jié)石、腫瘤或前列腺肥大病史患者，突發(fā)完全無尿或間歇性無尿；。腎絞痛，脅腹或下腹部疼痛；腎區(qū)叩擊痛陽性；如膀胱出口處梗阻，則膀胱區(qū)因積尿而膨脹，叩診呈濁音均提示存在尿路梗阻的可能。超聲顯像和X線檢查等可幫助確診。（三）ATN與其他腎性ARF鑒別腎性ARF可見于急進性腎小球腎炎、急性間質(zhì)性腎炎等以及全身性疾病的腎損害如狼瘡腎炎、過敏性紫癜性腎炎等。腎病綜合征有時亦可引起ARF。此外，系統(tǒng)性血管炎、血栓性微血管病如溶血尿毒癥綜合征、惡性高血壓及產(chǎn)后ARF等也會引起。ARF通常根據(jù)各種疾病所具有的特殊病史、臨床表現(xiàn)、化驗異常及對藥物治療的反應(yīng)可作出鑒別診斷。腎活檢?？蓭椭b別?！局委煛緼RF的治療包括非透析治療和透析治療：（一）糾正可逆的病因早期干預(yù)治療ARF首先要糾正可逆的病因。對于各種嚴重外傷、心力衰竭、急性失血等都應(yīng)進行相關(guān)治療，包括輸血，等滲鹽水?dāng)U容，處理血容量不足、休克和感染等。停用影響腎灌注或腎毒性的藥物。（二）維持體液平衡每日補液量應(yīng)為顯性失液量加上非顯性失液量減去內(nèi)生水量。由于非顯性失液量和內(nèi)生水量估計常有困難，因此每日大致的進液量，可按前一日尿量加500ml計算。發(fā)熱患者只要體重不增加可增加進液量。一度流行在ARF時應(yīng)用小劑量多巴胺[0.5～2μg/（kg·min）]，認為它可擴張腎血管，增加腎血漿流量而增加尿量，但沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明其在預(yù)防或治療ARF上有效。加之使用小劑量多巴胺也會增加包括心律失常、心肌缺血、腸缺血（伴革蘭陰性菌菌血癥發(fā)生增加）等危險，故臨床上已不推薦使用。在容量控制治療中應(yīng)用袢利尿藥可能會增加尿量，從而有助于清除體內(nèi)過多的液體。但在一項大劑量呋塞米的隨機、雙盲、安慰劑對照的多中心試驗中證實它對已發(fā)生的、需透析的ARF患者生存率和腎功能恢復(fù)無效。因此當(dāng)使用后尿量并不增加時，應(yīng)停止使用以防止不良反應(yīng)發(fā)生。（三）飲食和營養(yǎng)補充營養(yǎng)以維持機體的營養(yǎng)狀況和正常代謝，這有助于損傷細胞的修復(fù)和再生，提高存活率。ARF患者每日所需能量應(yīng)為每公斤體重147kJ（35kcal），主要由碳水化合物和脂肪供應(yīng)；蛋白質(zhì)的攝人量應(yīng)限制為0.8g/（kg·d），對于有高分解代謝或營養(yǎng)不良以及接受透析的患者蛋白質(zhì)攝入量可放寬。盡可能地減少鈉、鉀、氯的攝人量。不能口服的患者需靜脈營養(yǎng)補充必需氨基酸及葡萄糖。（四）高鉀血癥血鉀超過6.5mmol/L，心電圖表現(xiàn)為QRS波增寬等明顯的變化時，應(yīng)予以緊急處理，包括：①鈣劑（10％葡萄糖酸鈣10～20m1）稀釋后靜脈緩慢（5分鐘）注射；②11.2％乳酸鈉或5％碳酸氫鈉100～200ml靜滴，以糾正酸中毒并同時促進鉀離子向細胞內(nèi)流動；③50％葡萄糖溶液50～100ml加普通胰島素6～12U緩慢地靜脈注射，可促進糖原合成，使鉀離子向細胞內(nèi)移動；④口服離子交換（降鉀）樹脂（15～30g，每日3次）。以上措施無效、或為高分解代謝型ATN的高鉀血癥患者，透析是最有效的治療。（五）代謝性酸中毒應(yīng)及時治療，如HCO3－低于15mmol/L，可選用5％碳酸氫鈉100～250ml靜滴。對于嚴重酸中毒患者，應(yīng)立即開始透析。（六）感染是常見并發(fā)癥，也是死亡主要原因之一。應(yīng)盡早使用抗生素。根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗選用對腎無毒性或毒性低的藥物，并按肌酐清除率調(diào)整用藥劑量。（七）對膿毒血癥合并急性腎衰竭患者的一些干預(yù)性治療包括針對存在的血管內(nèi)皮細胞損傷，腎小球內(nèi)微血栓的抗凝；維持平均動脈血壓≥65mmHg；維持血細胞比容≥30％；嚴格控制血糖；在膿毒血癥難治性休克患者適度應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及盡可能縮短機械通氣時間，均為降低膿毒血癥ARF死亡率的治療措施。（八）透析療法明顯的尿毒癥綜合征，包括心包炎和嚴重腦病、高鉀血癥、嚴重代謝性酸中毒、容量負荷過重對利尿藥治療無效者都是透析治療指征。對非高分解型、尿量不少的患者，可試行內(nèi)科綜合治療。但在少數(shù)回顧性研究中提示早期進行透析者存活率似較高，故重癥患者傾向于早期進行透析，其優(yōu)點是：①對容量負荷過重者可清除體內(nèi)過多的水分；②清除尿毒癥毒素；③糾正高鉀血癥和代謝性酸中毒以穩(wěn)定機體的內(nèi)環(huán)境；④有助于液體、熱量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)物質(zhì)的攝入；⑤有利于腎損傷細胞的修復(fù)和再生。ARF的透析治療可選擇腹膜透析（PD）、間歇性血液透析（IHD）或連續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）。腹膜透析無需抗凝和很少發(fā)生心血管并發(fā)癥，適合于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，但其透析效率較低，且有發(fā)生腹膜炎的危險，在重癥ARF已少采用。血液透析的優(yōu)點是代謝廢物的清除率高、治療時間短，但易有心血管功能不穩(wěn)定和癥狀性低血壓，且需要應(yīng)用抗凝藥，對有出血傾向的患者增加治療的風(fēng)險。CRRT包括連續(xù)