高齡合并多發(fā)內(nèi)科疾病患者行骨折手術(shù)的圍術(shù)期麻醉管理一例課件

1、高齡合并多發(fā)內(nèi)科疾病患者行骨折手術(shù)的圍術(shù)期麻醉管理一例 “羥”先鎮(zhèn)痛病史簡介Description of the contents患者，女，85歲，體重約50kg，身高約150cm主訴：摔傷致左大腿疼痛伴活動受限1天現(xiàn)病史：家屬代訴患者1日前在家中不慎摔傷，臀部著地，傷后出現(xiàn)左髖部疼痛，活動障礙，不能站立行走，并逐漸出現(xiàn)髖部腫脹一般情況：現(xiàn)咳嗽咳痰，活動后胸悶、氣促既往：慢性支氣管炎病史10余年；腦梗病史1年，后遺神志異常Description of the contents病史簡介實驗室化驗Title in hereTitle in here化驗項目指標數(shù)值單位血常規(guī)WBC13.23 H*1

2、09/LN%76.4 H%L%15.6 L%Hb113 Lg/LPLT209109/L凝血功能Fbg4.48 Hg/L肝腎功能 LDL4.65 Hmmol/L總膽固醇7.88 H mmol/L甘油三酯2.26 Hmmol/L血糖6.47 Hmmol/L其余大致正常病史簡介輔助檢查ECG:竇性心律，T波改變心臟彩超：左室順應性下降，EF62%胸部X片：雙肺紋理多亂，左下肺炎癥，右上陳舊病灶可能；右側(cè)胸膜粘連；心臟增大（心胸比0.58）頸部血管彩超：雙側(cè)頸內(nèi)動脈硬化并左側(cè)多發(fā)斑塊形成（左頸總動脈有多個低回聲斑塊，較大者3.4*0.9mm；多個強回聲斑塊，較大者2.3*0.9mm）顱腦MRIMRA：

3、腦內(nèi)多發(fā)缺血梗塞灶，顱內(nèi)多發(fā)動脈粥樣硬化并管腔狹窄，老年腦下肢動靜脈彩超：雙下肢動脈硬化并多發(fā)斑塊形成，最大者172mm；雙下肢靜脈血流緩慢病史簡介輔助檢查Title in hereTitle in hereX片CT髖關(guān)節(jié)X片及CT示：左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，并左股骨轉(zhuǎn)子撕脫骨折病史簡介診斷：1.左股骨轉(zhuǎn)子間骨折 2.慢性支氣管炎，肺部感染 3.腦梗塞后遺癥擬施手術(shù)：左股骨粗隆間骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)圍術(shù)期麻醉關(guān)注點呼吸系統(tǒng)現(xiàn)咳嗽咳痰慢性支氣管炎病史10余年X片：肺炎，右側(cè)胸膜粘連術(shù)前疼痛左髖部摔疼痛難忍，強迫體位，躁動 VAS評分5分神經(jīng)系統(tǒng)腦梗病史1年，現(xiàn)溝通交流障礙，神志異常頸部血管檢查：頸總動

4、脈多發(fā)斑塊顱腦MRIMRA：腦多發(fā)缺血病灶，腦動脈狹窄，老年腦循環(huán)系統(tǒng)存在明顯的活動耐量受限，心功能2-3級X片：心臟增大，心胸比0.58ECG：T 波改變心臟彩超：左室順應性下降，EF62% 可行性較大麻醉方式的選擇？全身麻醉椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)阻滯圍術(shù)期循環(huán)波動？術(shù)后可否拔除氣管導管？術(shù)中、術(shù)后是否再發(fā)腦梗？術(shù)后認知功能障礙術(shù)后譫妄？麻醉操作可否配合？穿刺成功率？手術(shù)可否配合？麻醉后持續(xù)性低血壓？圍術(shù)期PONV？ 1. 呼吸、循環(huán)、神經(jīng)、認知功能影響較小2. 手術(shù)結(jié)束后鎮(zhèn)痛效果好，陣痛時間長3. 圍術(shù)期患者難以溝通配合，如何實行？4. 是否需要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛？選擇什么藥物？風險較高基本可行轉(zhuǎn)子間骨折的

5、疼痛特點術(shù)前：中重度疼痛；術(shù)后：中度疼痛術(shù)前和術(shù)后的疼痛評分與死亡率相關(guān)DBCA產(chǎn)生接近自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用具有一定的鎮(zhèn)痛作用，對呼吸無明顯抑制作用明顯減輕老年患者術(shù)后譫妄，減少老年患者的躁動推薦在區(qū)域阻滯時使用（0.2-0.7ug/kg/h泵注），鎮(zhèn)靜效果滿意這位老人圍術(shù)期的鎮(zhèn)靜就選它了！與氟比洛芬酯相比，術(shù)前15min給予羥考酮術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更佳，且可保護免疫功能，減少炎癥損傷。羥考酮比舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果更好，不良反應更小，是骨折手術(shù)中的理想鎮(zhèn)痛藥物羥考酮的藥理學U受體激動劑K受體激動劑鎮(zhèn)痛效果強 無封頂效應起效迅速：2-3min 半衰期（iv）3.5h 鎮(zhèn)痛時間達4h 對腎臟影響小主要經(jīng)肝臟代

6、謝，產(chǎn)物無作用N-CH3CH3OOOHO減輕內(nèi)臟痛無呼吸抑制 免疫抑制作用弱不導致心動過緩無胃腸蠕動抑制無組胺釋放無精神欣快術(shù)后躁動少見唯一的雙受體激動阿片類藥物這位老人的術(shù)前鎮(zhèn)痛就選它了！徐建國，臨床麻醉學雜志麻醉實施20ug右美托咪啶泵注25min5mg羥考酮靜注腰叢神經(jīng)阻滯：0.25%羅哌卡因1%利多卡因20ml椎旁神經(jīng)阻滯：0.25%羅哌卡因1%利多卡因10ml阿扎司瓊10mg入室后鎮(zhèn)靜患者安靜后鎮(zhèn)痛在右側(cè)臥位行超聲引導下神經(jīng)阻滯預防圍術(shù)期PONV回到骨科病房圍術(shù)期管理項目數(shù)值pH7.310PO268.9PCO243.5Na+138K+4.2Ca2+1.23Cl-110Lac0.9Hb

7、c12.0Glu7.5HCO3-21.2BE-4.4項目數(shù)值pH7.325PO282.2PCO240.0Na+137K+4.4Ca2+1.25Cl-114Lac0.9Hbc12.4Glu6.0HCO3-20.3BE-4.9回病房前血氣分析手術(shù)開始時血氣分析入室SPO295,Bp140/67mmHg,HR 82次/分，R19次/分術(shù)中持續(xù)監(jiān)測PetCO2, Art，SPO2,HR面罩吸氧40%維持SPO292-95%，PetCO2 42mmHg，術(shù)中循環(huán)波動小，有創(chuàng)動脈壓范圍130-160/60-80mmHg全程近似睡眠狀態(tài)，術(shù)中使用加溫儀維持體溫手術(shù)結(jié)束后輕拍患者肩部后蘇醒， VAS 0分術(shù)畢排氣排便正常，次日早查房拔除尿管術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛阿片類藥物：羥考酮5mg（超前鎮(zhèn)痛） 非藥物治療：超聲引導下單次神經(jīng)阻滯NSAIDS：帕瑞昔布40mg Bid（術(shù)后48h內(nèi)）術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度術(shù)后1h術(shù)后6h術(shù)后12h術(shù)后24h術(shù)后48h靜息VAS00011運動VAS00132Ramsay評分32222呼吸抑制無無無無無惡心嘔吐無無無無無躁動無無無無無總結(jié)羥考酮小劑量右美托咪