齊魯醫(yī)學(xué)ICU教學(xué)查房

1、ICU教學(xué)查房12021/10/23 星期六病例介紹患者，ICU11床 男性，50歲，因“車禍致全身多處傷伴意識喪失3小時余”于1-14急診入院。22021/10/23 星期六急診入院時情況患者于入院前3小時（1-14）騎電瓶車不慎被集裝箱卡車撞傷，當(dāng)即昏迷，后被“120”送來我院。來院時患者神志昏迷，呼之不應(yīng)，刺痛右側(cè)肢體可回縮，左側(cè)肢體無明顯反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑約3mm，對光反射不明顯，右側(cè)直徑約2mm，對光反射存在，左側(cè)外耳道流血。雙側(cè)胸廓對稱，雙側(cè)呼吸左側(cè)減弱，左側(cè)胸壁可及皮下氣腫。腹平、軟，觸診不滿意。四肢未見畸形，左肩腫脹，皮下瘀血，左肩、左肘、左脛前等多處皮膚挫裂。心率

2、88次/分，血壓81/50mmHg，氧飽和度83。GCS評分532021/10/23 星期六Glasgow昏迷量表1無運動2刺痛時肢體伸直1不能言語3刺痛時肢體屈曲2只能發(fā)聲1不睜眼4刺痛時躲避3答非所問2刺痛睜眼5刺痛能定位4回答有錯誤3呼喚睜眼6按吩咐動作5回答準(zhǔn)確4自動睜眼評分運動反應(yīng)評分言語反應(yīng)評分睜眼反應(yīng)三組反應(yīng)的總和為GCS評分，8分為昏迷，3分為深度昏迷。42021/10/23 星期六急診處理急診予氣管插管機械通氣、左側(cè)胸腔閉式引流、建立靜脈通路補液擴容、多巴胺應(yīng)用維持血壓（7.5ug/kg/min持續(xù)靜脈維持）、止血、備血等處理。生命體征相對穩(wěn)定后行CT檢查提示“蛛血，左頂部頭

3、皮軟組織挫傷；頸椎CT平掃未見明顯異常；左肩胛骨粉碎性骨折；左鎖骨肩峰端骨折；左側(cè)第3-8后肋骨折伴錯位；多發(fā)胸椎棘突骨折；左側(cè)胸背部皮下軟組織積氣；左側(cè)胸腔引流中。氣管插管中。左側(cè)液氣胸；右側(cè)少量胸腔積液；左側(cè)后背部軟組織挫傷積氣；骨盆CT掃描未見明顯骨折征象?！备共砍暀z查提示“肝、膽、胰、脾未見明顯異常；腹腔內(nèi)未見明顯積液?！毙碾妶D檢查提示“竇性心律，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，ST段輕度改變。”52021/10/23 星期六診斷及診斷依據(jù) 1、休克（創(chuàng)傷失血性休克、缺血缺氧性休克、中樞性休克）診斷依據(jù)：患者車禍外傷史明確，左側(cè)胸腔等全身多處出血，來院時血壓81/50mmHg，目前多巴胺間羥胺持續(xù)靜

4、脈持中，考慮患者嚴重多發(fā)傷、多處肋骨骨折致創(chuàng)傷失血性休克，病程中出現(xiàn)缺血缺氧致缺血缺氧性休克，患者嚴重顱腦外傷，目前意識不清、雙瞳不等大、巴氏癥陽性，考慮中樞性休克不能排除。故診斷。2、急性呼吸衰竭診斷依據(jù)：患者有明確胸部外傷史，來院時氧飽和度83，后予氣管插管呼吸機輔助通氣。結(jié)合動脈血氣分析可診斷。3、車禍多發(fā)傷 蛛血，腦挫傷，彌漫性軸突損傷，腦干損傷？，腦脊液耳漏；左側(cè)液氣胸，左側(cè)第3-8后肋骨折伴錯位，右側(cè)少量胸腔積液；左肩胛骨粉碎性骨折，左鎖骨肩峰端骨折，多發(fā)胸椎棘突骨折；左側(cè)胸背部皮下軟組織積氣，左側(cè)后背部軟組織挫傷積氣；全身多處皮膚軟組織挫裂傷診斷依據(jù)：患者車禍外傷史明確，來院時昏

5、迷，呼之不應(yīng)，刺痛右側(cè)肢體可回縮，左側(cè)肢體無明顯反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑約3mm，對光反射不明顯，右側(cè)直徑約2mm，對光反射存在，左側(cè)外耳道流血。雙側(cè)胸廓對稱，雙側(cè)呼吸左側(cè)減弱，左側(cè)胸壁可及皮下氣腫。腹平、軟，觸診不滿意。四肢未見畸形，左肩腫脹，皮下瘀血，左肩、左肘、左脛前等多處皮膚挫裂。結(jié)合影像學(xué)檢查可診斷。62021/10/23 星期六入ICU后外科相關(guān)處理1、患者顱腦外傷，雙側(cè)瞳孔不等大，神經(jīng)外科會診認為目前無手術(shù)指征，建議觀察神志、瞳孔、生命體征變化，及時復(fù)查頭顱CT，維持生命體征平穩(wěn)；2、患者入科搬動過程中左側(cè)胸腔短期內(nèi)引流出血性液體約300ml，后左側(cè)胸腔出血速度明顯減緩，胸

6、外科醫(yī)師看過病人后認為無明顯活動性出血征象，無開胸探查指征，注意觀察引流液性狀及量，保持引流管在位、通暢；3、患者多發(fā)骨折，左肘皮膚裂傷，活動出血，骨科會診予左肘傷口清創(chuàng)縫合；72021/10/23 星期六基本生命支持（BLS）:機械通氣 機械通氣的目的氣管插管呼吸機輔助通氣，注意氣道護理，保持氣道通暢；充分氧合患者多發(fā)肋骨骨折，提供氣道內(nèi)壓力，胸廓內(nèi)固定作用82021/10/23 星期六基本生命支持（BLS）：糾正休克止血、輸血、補液擴容、血管活性藥物維持血壓，保證重要臟器灌注；監(jiān)測CVP，根據(jù)CVP、血壓、尿量等調(diào)整補液量、速度及血管活性藥物劑量92021/10/23 星期六內(nèi)科處理亞低溫

7、（冰帽）、鎮(zhèn)靜（冬眠合劑）、促進神經(jīng)恢復(fù)及避免躁動致出血加重止血（巴曲亭等）、補充凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原、血漿等糾正凝血功能脫水降顱壓（甘油果糖、人體白蛋白+速尿）、促醒（納洛酮）、營養(yǎng)腦細胞（蘇肽生）治療能量支持、化痰、抗感染、抑酸護胃治療；102021/10/23 星期六亞低溫對腦損傷保護作用的機理12保護血腦屏障，減輕腦水腫及降低顱內(nèi)壓3亞低溫抑制有害物質(zhì)釋放，減少對腦組織的損害降低腦細胞氧耗量，降低腦能量代謝，減少腦組織乳酸堆積腦部溫度每降低1 ，腦代謝可降低6.7%，顱內(nèi)壓下降5.5%。112021/10/23 星期六亞低溫對腦損傷保護作用的機理4亞低溫抑制氧自由基的產(chǎn)生5亞低溫

8、增加泛激素的合成，促進腦細胞結(jié)構(gòu)和功能修復(fù)6亞低溫減少Ca2的內(nèi)流，調(diào)節(jié)鈣蛋白激酶活性122021/10/23 星期六亞低溫作用時程存在爭議。 國外有人（美國）提倡所有病人一律用2448小時短時程。有人（日本）主張一律714天長時程。 我國主張治療時程取決于患者的腦水腫和腦挫裂傷程度、顱內(nèi)高壓持續(xù)時間和下丘腦損傷程度。 132021/10/23 星期六顱內(nèi)高壓及其處理初始GCS評分8分的顱腦外傷患者均應(yīng)在條件許可下行ICP檢測。顱內(nèi)壓監(jiān)測.較腰穿測壓準(zhǔn)確，可動態(tài)了解顱內(nèi)壓變化。a.輕度升高，壓力為2.02.7kP.（1520mmHg）。 b.中度升高，2.85.3kP（2140mmHg）。 c

9、.重度升高，5.3kP（40mmHg）。142021/10/23 星期六甘露醇OR甘油果糖？甘露醇降顱壓速度快，幅度大。但其存在導(dǎo)致腎損害的副作用。甘露醇在體內(nèi)不被吸收，9 0 以上以原形經(jīng)腎臟排泄。因用量大，時間長，輸注速度快，可引起腎小管液滲透壓上升過高，導(dǎo)致腎小管上皮細胞腫脹，腎組織水腫，腎小管受壓閉塞，或腎小管阻塞，從而引起急性腎功能衰竭，同時影響水電解質(zhì)的重吸收，使尿液溶質(zhì)排泄增多，血電解質(zhì)紊亂，發(fā)生低鈉或高鉀血癥。甘油果糖( 1 0 甘油，5 果糖， 0.9 氯化鈉) 的滲透壓是人體血漿的7倍，經(jīng)靜脈輸液后能提高血漿滲透壓，在血漿和腦之間形成滲透壓梯度,使水從腦轉(zhuǎn)移向血漿，從而使腦

10、組織脫水，并使腦脊液的產(chǎn)生減少，降低顱內(nèi)壓，消除腦水腫。甘油果糖不增加腎臟負擔(dān)，無腎臟損害作用。甘油果糖進人體內(nèi)參與代謝，產(chǎn)生水和二氧化碳，同時每500ml 可提供320大卡的熱量。通過血腦屏障進入腦組織，氧化成磷酸化基質(zhì)，參與腦代謝并提供熱量，增強腦細胞活力， 使腦代謝改善。同時甘油果糖能有效地改善血流變學(xué)狀態(tài),改善微循 。 增加腦血流量及供氧量。152021/10/23 星期六策略選擇：氣管插管OR氣管切開？患者病程第3天，口插管呼吸機輔助通氣中，結(jié)合患者病情擬盡早行氣管切開術(shù)162021/10/23 星期六原因如下a、患者入院時可見左耳道流出血性液體，考慮患者存在腦脊液瘺，結(jié)合患者顱腦外

11、傷病史考慮患者目前存在顱底骨折可能，較長時間口插管應(yīng)用情況下可能導(dǎo)致口腔內(nèi)分泌物局部蓄積、導(dǎo)致顱內(nèi)逆行性感染可能；b、患者目前存在左后肋多發(fā)肋骨骨折，入院當(dāng)時CT提示出現(xiàn)血氣胸，患者目前口插管不耐受出現(xiàn)煩躁、四肢躁動，可能導(dǎo)致骨折斷端錯位等情況加重內(nèi)出血；c、患者車禍多發(fā)傷，當(dāng)時存在液氣胸、肺挫傷，考慮患者肺挫傷合并ARDS致急性呼吸衰竭，需呼吸機輔助通氣治療，且患者重度顱腦外傷致咳嗽、吞咽能力下降需繼續(xù)人工氣道通氣治療，結(jié)合以上情況考慮患者短時間內(nèi)脫機困難，仍需呼吸機輔助通氣維持呼吸、氧合穩(wěn)定，故擬盡早行氣管切開術(shù)，有利于口腔護理、及時清除口腔分泌物，防止咽后壁細菌蓄積、感染等情況導(dǎo)致細菌進

12、入顱內(nèi)引起顱內(nèi)感染；172021/10/23 星期六治療中遇到的問題患者1-18起發(fā)熱，體溫波動于38-40之間，期間使用頭孢西丁、頭孢曲松、夫西地酸鈉、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、頭孢匹羅等；患者病情較前緩解，1-15復(fù)查頭顱CT：未見異常，兩側(cè)蝶竇、篩竇慢性炎癥。但意識障礙一直持續(xù)，臨床表現(xiàn)與CT不一致。脫機時機、拔管時機182021/10/23 星期六發(fā)熱考慮可能原因：感染？A 肺部感染：患者臥床中，肺部感染可能最大。查體：兩肺呼吸音粗，左側(cè)呼吸音略低，未聞及干濕啰音。B左側(cè)胸腔內(nèi)感染：患者左側(cè)液氣胸、多發(fā)肋骨骨折，故左側(cè)胸腔內(nèi)感染不可排除。C 敗血癥：患者病情危重，機體抵抗力下降，不排除敗血癥

13、可能。D顱內(nèi)感染：患者存在腦脊液耳漏，故顱內(nèi)感染需考慮。E 傷口感染：患者全身多處皮膚擦傷，傷口無膿性分泌物，故傷口感染存在，但不嚴重。F深靜脈導(dǎo)管感染：患者留置深靜脈導(dǎo)管中，需要考慮。J尿路感染：留置導(dǎo)尿中，尿路感染可能。where? 192021/10/23 星期六相關(guān)檢查a肺部感染：痰培養(yǎng)：泛耐藥鮑氏不動桿菌；胸片：，考慮肺部感染存在。b左側(cè)胸腔內(nèi)感染：左側(cè)胸腔引流液培養(yǎng)二次均陰性，故左側(cè)胸腔內(nèi)感染可排除。c敗血癥：血培養(yǎng)藥敏：陰性。d顱內(nèi)感染：患者目前無腦脊液耳漏，神志較前好轉(zhuǎn)，故顱內(nèi)感染暫不考慮e傷口感染：患者全身多處皮膚擦傷，傷口無膿性分泌物，故傷口感染存在，但不嚴重。f深靜脈導(dǎo)管

14、感染：拔除深靜脈導(dǎo)管后，仍發(fā)熱。j尿路感染：患者尿常規(guī)正常，提示無尿路感染。202021/10/23 星期六發(fā)熱考慮可能原因：非感染？a中樞性因素：患者重度顱腦外傷，故中樞性發(fā)熱需考慮。b血腫吸收熱：患者嚴重創(chuàng)傷，血腫吸收可引起發(fā)熱。c藥物熱：目前暫不考慮。212021/10/23 星期六意識障礙原因：彌漫性軸索損傷彌漫性軸索損傷：（diffuse axonal injury，DAI）：指頭部受到外傷作用后發(fā)生的，主要彌漫分布于腦白質(zhì)、以軸索損傷為主要改變的一種原發(fā)性腦實質(zhì)的損傷。222021/10/23 星期六DAI發(fā)病機制：目前對于DAI發(fā)病機制的認識基本一致，即由于外傷使顱腦產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)加速

15、度和/或角加速度，使腦組織內(nèi)部易發(fā)生剪力作用，導(dǎo)致神經(jīng)軸索和小血管損傷長時間的嚴重意識障礙是其典型臨床表現(xiàn)。CT表現(xiàn)與其臨床癥狀不一致；早期核磁檢查可以較好的顯示彌漫性損傷。232021/10/23 星期六交通事故與DAI直接暴力作用于一側(cè)頂部、枕部、額部，間接暴力作用于頜面部，以及間接暴力所致的頭部揮鞭樣動作，都可以產(chǎn)生多方向的頭部旋轉(zhuǎn)，引起DAI白質(zhì)和灰質(zhì)交界處，兩大腦半球之間的胼胝體，腦干頭端以及小腦、內(nèi)囊和基底節(jié)則是剪應(yīng)力作用下的易損區(qū)。發(fā)現(xiàn)交通事故仍是致傷的主要原因。因為在交通傷中，腦組織更易受到剪應(yīng)力的作用，且可多次致傷，因此，對于交通事故中的頭傷患者應(yīng)警惕DAI的存在。24202

16、1/10/23 星期六評估脫機可能：導(dǎo)致呼吸衰竭和導(dǎo)致機械通氣的原發(fā)病有所改善氣體交換足夠；血氣分析、氧合血流動力學(xué)穩(wěn)定252021/10/23 星期六呼吸機模式和脫機壓力支持通氣（PS）:逐漸下調(diào)吸氣壓力，直至患者可以自行呼吸（通常壓力10cm H2o）同步間歇指令通氣（SIMV）：逐漸減少指令通氣次數(shù)，直至患者可以自行呼吸（通常指令通氣4次/分）該患者于9-4停用呼吸機262021/10/23 星期六拔管患者成功脫機后，需要再次評估是否需要保留人工氣道272021/10/23 星期六自主保護氣道？保留人工氣道可以幫助清除氣道分泌物咳嗽較弱、分泌物較多無法拔管282021/10/23 星期六吞咽功能？吞咽功能較差可能導(dǎo)致誤吸美國麻省總醫(yī)院（MGH）試行方法：將少許藍色染料注入口腔，常規(guī)從氣管造口處吸痰，若吸引物為藍色，提示誤吸可能292021/10/23 星期六目前情況目前頭孢匹羅抗感染治療中，昨最高體溫38.0，氣切處吸氧，氧流量3升/分，心電監(jiān)護：心率76次/分，呼吸17次/分，氧合100，血壓142/75mmhg。查體：神志不清，癡呆狀，GCS評分8分。雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑約2.5mm，對光反