齊魯醫(yī)學HPV感染與宮頸癌

1、HPV感染與宮頸癌臨床免疫學檢驗教研室馬淑君看看這位英年早逝的藝人，她死于宮頸癌主要內(nèi)容什么是宮頸癌？關(guān)于HPV宮頸病變與HPV感染有什么關(guān)系？宮頸癌篩查指南幾種篩查方法介紹如何預(yù)防宮頸癌？一、什么是宮頸癌？什么是子宮頸癌？ 子宮頸癌又稱宮頸侵潤癌，簡稱宮頸癌，由癌前病變逐步發(fā)展而來的。是目前唯一病因明確、可以預(yù)防的惡性腫瘤。子宮頸癌現(xiàn)狀女性第二大常見惡性腫瘤全世界每年新病例數(shù)為56.5萬在發(fā)展中國家宮頸癌的發(fā)生率為發(fā)達國家6倍，有50%的病例發(fā)生在中國和印度中國每年新病例為18.15萬中國每年有3萬多的婦女死于宮頸癌現(xiàn)在基本明確宮頸癌的病因就是高危型HPV的持續(xù)性感染感染HPV病毒到發(fā)展成浸

2、潤癌需要大約十年的歷程，只要定期進行婦科健康檢查，就可以及早發(fā)現(xiàn)子宮頸癌癌前病變并加以治療，就可預(yù)防子宮頸癌的發(fā)生宮頸癌可以預(yù)防和治愈二、關(guān)于HPV(human papillomaviral ,人乳頭狀瘤病毒) 電鏡下HPVHPV具有正常細胞永生化能力及高度種屬特異性和特殊嗜上皮性，病毒DNA以整合形式存在于宿主細胞中病毒DNA儲存于具生發(fā)活性的基底細胞，呈隱性狀態(tài)HPV僅限于在人上皮中具有一定分化程度的角質(zhì)形成細胞內(nèi)才能增殖皮膚、粘膜的柱狀上皮和鱗狀上皮是HPV侵犯最敏感之處HPV不進入血液，不產(chǎn)生病毒血癥HPV感染1030成人感染HPV,性活躍人群甚至更高（5080）好發(fā)年齡20-29歲(

3、40%) 潛伏期: 3 周 8 月(平均 2.8 月) HPV感染轉(zhuǎn)歸1%2%發(fā)生臨床可見的濕疣大多數(shù)感染無癥狀，成為潛伏感染或亞臨床感染(SPI), 與機體天然免疫有關(guān)一般12年內(nèi)自行清除,70%女性可以于于二年內(nèi)通過自身免疫消除HPV傳染脫落角質(zhì)層細胞或鱗狀上皮細胞內(nèi)的病毒顆粒釋放與皮損部位的直接接觸，或與污染物品的間接接觸生殖器HPV感染更多的是通過性接觸傳播無癥狀HPV生殖道隱性感染，成為HPV主要傳染源，這是造成HPV感染很常見的原因SOURCE: GRAPH ADAPTED FROM R. L. WINER ET AL., AMERICAN JOURNAL OF EPIDEMIOL

4、OGY 157, 218 (2003) 美國某大學467女性大學生常規(guī)婦檢:HPV的PCR檢測結(jié)果：生殖道HPV檢出率46% 5年后60的女性被查出過HPV感染70女性一年內(nèi)生殖道HPV自行清除根據(jù)病毒致癌性大小分為兩型：低危型HPV(非癌相關(guān)型，LRHPV)高危型HPV（癌相關(guān)型，HRHPV） HPV感染是引起宮頸癌的主要病因,99%的宮頸癌HPV陽性，主要HPV16 、HPV18 (約占70%） 1Bosch FX, et al. J Natl Cancer Inst 1995; 87:796-802 2Matsukura M, et al. Int J Cancer 1995; 61:1

5、3-22HPV分型及致癌性三、宮頸病變與HPV感染有什么關(guān)系？HPV感染多數(shù)不發(fā)展成為宮頸癌，可以在9-16(8-10)個月消失;間隔半年2次HPV（）為HPV持續(xù)感染;28%的持續(xù)感染者 ,在2年內(nèi)發(fā)展為CIN1；70% 的持續(xù)感染者4年內(nèi)發(fā)展為CIN2;HPV致宮頸癌機理圖式HPV感染持續(xù)HPV感染細胞分化異常CIN高度CIN宮頸癌輔助致癌劑免疫因素HPV致宮頸癌進展示意810年（100%治愈）25年（死亡）正常低度病變高度病變原位癌侵潤癌宮頸病變與HPV感染的關(guān)系 HPV感染是宮頸癌發(fā)生的必要條件，其相對危險度或危險度比值比高達250。歸因危險百分比超過95%；HPV陰性者幾乎不會發(fā)生宮

6、頸癌四、美國關(guān)于婦女宮頸癌篩查的最新指南意見2009年11月20日 Level A1. 宮頸癌的篩查應(yīng)該從21歲以上的婦女開始，不要開始過早，以免在低危人群中帶來不必要的恐慌，以及不必要的治療2. 21-29歲年齡段的婦女，應(yīng)該每兩年進行一次篩查。3. 30歲以上婦女，如果沒有CIN 2 或者 CIN 3，不是艾滋病病毒感染者，不處于免疫抑制狀態(tài)（例如免疫病或者器官移植后患者，需要長期服用免疫抑制劑），沒有子宮內(nèi)的DES暴露史（通常指本人的母親在妊娠期曾經(jīng)接受過不適當?shù)拇萍に刂委煵∈罚?，而且連續(xù)三次篩查結(jié)果都正常，可以將篩查的間隔改為每三年一次。4.可以選擇的篩查方法，包括TCT和傳統(tǒng)的巴氏涂

7、片 5.如果婦女因為良性病變（子宮肌瘤，或者良性的卵巢腫瘤）已經(jīng)切除了子宮，而且既往沒有高級別宮頸病變的歷史，可以不再進行宮頸癌的篩查6.對于30歲以上的婦女，最佳的篩查方式是同時進行細胞學篩查（TCT）和宮頸HPV病毒檢測，如果兩項結(jié)果都正常，屬于宮頸癌的低危人群，篩查的間隔最好在三年以上Level B1. 已經(jīng)開始性生活，而且處于性活躍狀態(tài)的21歲以下的青年女性，應(yīng)該針對性傳播疾病以及性行為的安全，避孕方法等進行咨詢，不需要進行宮頸癌的篩查，如果沒有癥狀，也沒有必要使用窺具進行陰道檢查。2. 對于65-70歲的老年婦女，如果連續(xù)三次篩查結(jié)果正常，而且在過去10年里，沒有過異常的檢查結(jié)果，可

8、以停止宮頸癌的篩查。3. 既往有過CIN2-3或者宮頸癌的治療病史的患者，應(yīng)該堅持每年進行宮頸癌篩查，至少20年。4. 既往有過CIN2-3的患者，即使已經(jīng)切除了子宮，仍應(yīng)該堅持進行宮頸癌篩查。五、幾種篩查方法介紹膜式液基薄層細胞學（TCT）TCT將檢出率提高了60%左右目前全球運用范圍最廣、用于子宮頸癌癌前篩查最可靠和最成熟的方法之一被納入衛(wèi)生部、十年百項PCC項目之一液 基 薄 層 細 胞 學TCT采樣漂洗擰緊記錄標本的采集傳統(tǒng)涂片新柏氏涂片HPV-DNA檢測HC-II （核酸雜交檢測） 原理：在分子水平采用基因雜交-化學發(fā)光-信號放大的檢測技術(shù) 高危型：混合探針(雞尾酒探針) 13種：1

9、6、 18、 31、 33、 35、 39、 4551、 52、 56、 58、 59、 68型 低危型：5種：6、 11、 42、 43、44型唯一獲美國FDA認證可用于臨床的HPV DNA檢測技術(shù),已獲歐洲CE及中國SDA認證計算機判讀15 min后DNA-RNA雜交60 min抗體捕獲60 min化學發(fā)光檢測30 minDNA分解45 minHC-II 基本原理與實驗步驟圖示原理是利用對抗體捕獲信號的放大和化學發(fā)光信號的檢測HC2-HPV檢測的特點 檢測方法簡單且效率高：高危HPV檢測敏感度高（98%），高的陰性預(yù)測值（99%） 如HPV DNA檢測陰性，該婦女在510年內(nèi)患宮頸癌的機會

10、幾乎為零 有統(tǒng)一的臨床判定標準（1.0pg/ml為陽性）,重復(fù)性好 操作不受采集樣本的影響，不受操作環(huán)境的誤差影響 檢測范圍：可同時檢測13種高危型標本采集要求1檢查前準備：三天內(nèi)不要做陰道沖洗或使用陰道內(nèi)藥物；24小時內(nèi)不要有性生活；非月經(jīng)期做檢查2采樣步驟：放置陰道張開器，用專用小刷子置于宮頸口與黏膜交界處逆時針轉(zhuǎn)三圈，停留10秒；將小刷子放于專用試管中，折斷多余部分；蓋上蓋子，可見小刷子存放于試管中3標本在室溫可保存二周，在4可保存三年六、子宮頸癌的生物學預(yù)防HPV基因結(jié)構(gòu)示意圖LCRE6E7E1E2E4E5L2L1長控制區(qū)早期轉(zhuǎn)錄基因區(qū): E6、E7基因 E6、E7蛋白晚期轉(zhuǎn)錄基因區(qū):

11、 病毒殼粒的蛋白質(zhì)HPV疫苗預(yù)防性疫苗： 針對健康人群。靶向病毒衣殼蛋白L1和L2，刺激機體產(chǎn)生保護性中和抗體，以阻斷HPV感染。治療性疫苗： 應(yīng)用對象為已感染人群。靶向病毒的E6、E7蛋白。主要用于清除在上皮基底細胞內(nèi)復(fù)制的病毒和HPV導(dǎo)致的異常細胞。乳頭瘤病毒 VLP的結(jié)構(gòu)模型*VLP(20,000 kD) 72 CapsomeresL1 殼粒(280 kD)5 x L1L1 蛋白(5557 kD)HPV 病毒樣顆粒（VLPs） 的組裝值得注意的問題HPV 16/18 疫苗接種將會成為使婦女遠離子宮頸癌危險的有效方式。篩查會和疫苗接種同時存在很長的時間 HPV有很多不同的致癌型別，疫苗接種可以覆蓋所有的致癌型別么？1. Sankaranarayanan R et al. Int J Gynaecol Obstet 2005; 89 Suppl 2: S412; 2. Muoz N et al. Int J Cancer 2004; 111: 27885; 3. Goldie SJ et al. J Natl Cancer Inst 2004; 96: 60415; 4. Ha