齊魯醫(yī)學(xué)DRG在醫(yī)院評(píng)審中的應(yīng)用

1、DRGs在醫(yī)院評(píng)審中的應(yīng)用瀘西縣人民醫(yī)院張培仙12021/10/23 星期六醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)存在的問(wèn)題：不同服務(wù)提供者診治的病人不同，不同科室收治的病人迥異，不同醫(yī)院的病例更是千差萬(wàn)別，如何進(jìn)行比較是醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)最困難的問(wèn)題，很難比較他們的績(jī)效優(yōu)劣。DRGs將不同的病例按照臨床過(guò)程同質(zhì)、資源消耗相近的原則，將不同的病例分門別類；利用DRGs可以進(jìn)行不同服務(wù)提供者之間同質(zhì)病例服務(wù)績(jī)效的比較，大大提高了評(píng)估結(jié)果的可靠性。22021/10/23 星期六DRGs（Diagnosis Related Groups）譯作“按疾病診斷相關(guān)分組”；是根據(jù)疾病診斷、治療方式、年齡、合并癥、并發(fā)癥、病癥嚴(yán)重程

2、度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。 分組基本依據(jù)：診斷、操作 個(gè)體特征：年齡、合并癥、并發(fā)癥DRGs-PPS（Diagnosis Related Groups Prospective Payment System）為“按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)制”，即對(duì)各DRGs診斷組制定支付標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用的管理機(jī)制。 DRGs是一個(gè)把患者病情和醫(yī)療資源消耗相統(tǒng)一的病例分類系統(tǒng)。以DRGs為基礎(chǔ)，可以對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行客觀的評(píng)價(jià)，進(jìn)而為預(yù)付費(fèi)制度（Prospective Payment System, PPS）奠定基礎(chǔ)。 DRGs的定義32021/10/23 星期六DRGs系統(tǒng)的發(fā)展 DRG系

3、統(tǒng)出現(xiàn)，凸現(xiàn)在管理上的優(yōu)勢(shì)DRG國(guó)際化發(fā)展，自美國(guó)擴(kuò)展至世界各國(guó)在中國(guó)的相關(guān) 研究，從爭(zhēng)論到開(kāi)發(fā)到初步應(yīng)用1960s1980s1990s2011年，衛(wèi)生部確定在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中引進(jìn)DRG評(píng)價(jià)系統(tǒng)42021/10/23 星期六52021/10/23 星期六6DRG分類流程62021/10/23 星期六DRGs評(píng)估內(nèi)容和指標(biāo)評(píng)估內(nèi)容相應(yīng)指標(biāo) 1. 醫(yī)療服務(wù)的廣度DRG組數(shù) 2. 醫(yī)療服務(wù)的整體技術(shù)難度病例組合指數(shù)值（CMI值） 3. 同類疾病的治療費(fèi)用費(fèi)用消耗指數(shù) 4. 同類疾病的治療時(shí)間時(shí)間消耗指數(shù) 5. 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低風(fēng)險(xiǎn)組住院死亡率 6. 綜合醫(yī)院技術(shù)全面性的測(cè)評(píng) 缺失專業(yè)和低分專業(yè)數(shù)量(MD

4、C) 72021/10/23 星期六DRGs在醫(yī)院管理及醫(yī)院評(píng)審中的應(yīng)用一、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審云南省醫(yī)院評(píng)審評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（試行）.doc 二、醫(yī)院綜合績(jī)效評(píng)價(jià)云南省綜合醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)2011年.doc三、創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)醫(yī)院國(guó)家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建工作方案介紹.ppt四、應(yīng)用于臨床重點(diǎn)?？圃u(píng)價(jià)五、科室、個(gè)人績(jī)效評(píng)價(jià)82021/10/23 星期六應(yīng)用于臨床重點(diǎn)專科評(píng)估維度指標(biāo)意義產(chǎn)能出院病例數(shù)表示該?？频摹爱a(chǎn)量”DRG數(shù)量表示該專科的覆蓋病種和醫(yī)療技術(shù)范圍病例組合指數(shù)（CMI）值表示該?？剖罩尾±钠骄夹g(shù)難度效率時(shí)間效率指數(shù)表示該?？浦委熗惒±臅r(shí)間長(zhǎng)短費(fèi)用效率指數(shù)表示該?？浦委熗惒±馁M(fèi)用高低質(zhì)量低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率表示

5、該專科治療不該發(fā)生死亡病例的死亡概率92021/10/23 星期六Question: DRGs各項(xiàng)指標(biāo)及數(shù)據(jù)的來(lái)源？102021/10/23 星期六DRGs分組跟病案首頁(yè)的關(guān)系DRGs的全部?jī)?nèi)容和指標(biāo)均來(lái)源于病案首頁(yè)病案首頁(yè)的每一個(gè)項(xiàng)目均可能影響到DRGs評(píng)價(jià)結(jié)果DRGs分組對(duì)于疾病主要診斷的選擇要求很高，因?yàn)橹饕\斷是分組的最基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。主要診斷選擇的正確與否，直接影響到DRGs分組結(jié)果，繼而對(duì)醫(yī)院績(jī)效評(píng)估造成很大影響同時(shí)其他診斷、手術(shù)、操作也會(huì)影響到DRGs分組診療信息通過(guò)疾病分類和手術(shù)操作分類的編碼作為DRGs分組的主要依據(jù) （疾病庫(kù) 手術(shù)與操作字典庫(kù)）112021/10/23 星期六12

6、2021/10/23 星期六為進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化管理水平；加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，完善病案管理，便于統(tǒng)計(jì)分析；為付費(fèi)方式改革提供技術(shù)基礎(chǔ)； 為方便對(duì)患者隨訪及統(tǒng)計(jì)患者來(lái)源等信息；為與DRGs接軌做準(zhǔn)備。 修訂首頁(yè)目的 132021/10/23 星期六醫(yī)療機(jī)構(gòu) （組織機(jī)構(gòu)代碼： ）醫(yī)療付費(fèi)方式： 住 院 病 案 首 頁(yè) 健康卡號(hào)： 第 次住院 病案號(hào)： 姓名 性別 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年齡 國(guó)籍 （年齡不足1周歲的） 年齡 月 新生兒出生體重 克 新生兒入院體重 克出生地 ?。▍^(qū)、市） 市 縣 籍貫 ?。▍^(qū)、市） 市 民族 身份證號(hào) 職業(yè) 婚姻

7、 1.未婚 2.已婚 3.喪偶4.離婚 9.其他現(xiàn)住址 省（區(qū)、市） 市 縣 電話 郵編 戶口地址 ?。▍^(qū)、市） 市 縣 郵編 工作單位及地址 單位電話 郵編 聯(lián)系人姓名 關(guān)系 地址 電話 入院途徑 1.急診 2.門診 3.其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入 9.其他入院時(shí)間 年 月 日 時(shí) 入院科別 病房 轉(zhuǎn)科科別 出院時(shí)間 年 月 日 時(shí) 出院科別 病房 實(shí)際住院 天門（急）診診斷 疾病編碼 出院診斷疾病編碼入院病情出院診斷主要診斷：其他診斷：其他診斷：入院病情：1.有，2.臨床未確定，3.情況不明，4.無(wú) 損傷、中毒的外部原因 疾病編碼 病理診斷： 疾病編碼 病理號(hào) 藥物過(guò)敏 1.無(wú) 2.有，過(guò)敏藥物：

8、死亡患者尸檢 1.是 2.否血型 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不詳 6.未查 Rh 1.陰 2.陽(yáng) 3.不詳 4.未查科主任 主任（副主任）醫(yī)師 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師 責(zé)任護(hù)士 進(jìn)修醫(yī)師 實(shí)習(xí)醫(yī)師 編碼員 病案質(zhì)量 1.甲2.乙3.丙 質(zhì)控醫(yī)師質(zhì)控護(hù)士 質(zhì)控日期 年 月日142021/10/23 星期六手術(shù)及操作編碼手術(shù)及操作日期手術(shù)級(jí)別手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作醫(yī)師切口愈合等級(jí)麻醉方式麻醉醫(yī)師術(shù)者助助/離院方式 1.醫(yī)囑離院 2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 4.非醫(yī)囑離院5.死亡9.其他是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃 1.

9、無(wú) 2.有，目的: 顱腦損傷患者昏迷時(shí)間： 入院前 天 小時(shí) 分鐘 入院后 天 小時(shí) 分鐘住院費(fèi)用（元）：總費(fèi)用_ _（自付金額： ）1.綜合醫(yī)療服務(wù)類：（1）一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)： （2）一般治療操作費(fèi)： （3）護(hù)理費(fèi)： （4）其他費(fèi)用： 2.診斷類：（5）病理診斷費(fèi)： （6）實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)： （7）影像學(xué)診斷費(fèi)： （8）臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)： 3.治療類：（9）非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)： （臨床物理治療費(fèi)： ）（10）手術(shù)治療費(fèi)： （麻醉費(fèi)： 手術(shù)費(fèi)： ）4.康復(fù)類：（11）康復(fù)費(fèi)： 5.中醫(yī)類：（12）中醫(yī)治療費(fèi)： 6.西藥類：（13）西藥費(fèi)： （抗菌藥物費(fèi)用： ）7.中藥類：（14）中成藥費(fèi)： （15）中草

10、藥費(fèi)： 8.血液和血液制品類：（16）血費(fèi)： （17）白蛋白類制品費(fèi)： （18）球蛋白類制品費(fèi)： （19）凝血因子類制品費(fèi)： （20）細(xì)胞因子類制品費(fèi)： 9.耗材類：（21）檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)： （22）治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)： （23）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)： 10.其他類：（24）其他費(fèi)： 說(shuō)明：（一）醫(yī)療付費(fèi)方式 1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4.貧困救助 5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 6.全公費(fèi) 7.全自費(fèi) 8.其他社會(huì)保險(xiǎn) 9.其他 （二）凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費(fèi)用清單的，住院病案首頁(yè)中可不填寫“住院費(fèi)用”。152021/10/23 星期六配備

11、專門的編碼人員，提供專業(yè)培訓(xùn)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)于病歷書寫培訓(xùn)印制常見(jiàn)疾病分類和編碼手冊(cè)組織醫(yī)務(wù)人員ICD編碼規(guī)則學(xué)習(xí)梳理現(xiàn)有ICD電子編碼病例首頁(yè)信息準(zhǔn)確性和完整性DRGs實(shí)施準(zhǔn)備工作162021/10/23 星期六病案首頁(yè)填寫常見(jiàn)問(wèn)題1漏項(xiàng)缺項(xiàng)填寫不準(zhǔn)確2主要診斷選擇錯(cuò)誤其他診斷漏填 手術(shù)及操作項(xiàng)目漏填漏項(xiàng) 診斷及手術(shù)操作編碼錯(cuò)誤3醫(yī)師簽名、科室及亞科漏項(xiàng)、缺項(xiàng)、填寫不準(zhǔn)確其它管理項(xiàng)目漏填、不準(zhǔn)確等基本信息醫(yī)療信息管理信息172021/10/23 星期六主要診斷選擇182021/10/23 星期六 病因 + 部位 + 病理 + 臨床表現(xiàn) 例：結(jié)核性 胸膜 炎 病因 部位 臨床表現(xiàn) 例：左上肺 鱗

12、狀細(xì)胞癌 部位 病理疾病診斷的構(gòu)成應(yīng)包括這些成份，但并不是每一個(gè)疾病診斷都必須含有這些成份。多數(shù)診斷只包括：病因+部位+臨床表現(xiàn)三個(gè)部分 醫(yī)師在填寫診斷名稱時(shí)，一定要盡量將上述的成份描述清楚，例如“心肌梗死”這樣的診斷，缺少更詳細(xì)的描述，因?yàn)椤凹毙浴?、“慢性”“?fù)發(fā)性”、“透壁性”、“心內(nèi)膜下”這樣的形容詞和具體的部位都直接影響編碼的結(jié)果。 疾病診斷的構(gòu)成 192021/10/23 星期六主要診斷選擇的概念與意義概念：住院病人情況很復(fù)雜，有的因疾病就醫(yī)，也有因創(chuàng)傷或中毒就醫(yī)，也有因康復(fù)性治療或疑診而住院觀察等等。對(duì)于有多個(gè)疾病診斷的病人，就需要選擇主要診斷 意義： （1）醫(yī)院統(tǒng)計(jì)：從“出院人次

13、統(tǒng)計(jì)”這個(gè)角度來(lái)講,每一個(gè)出院患者,只能統(tǒng)計(jì)一次. （2）醫(yī)療付費(fèi):單病種、DRGs(主要診斷直接決定DRG組數(shù)及低風(fēng)險(xiǎn)死亡率） (3) 醫(yī)院管理202021/10/23 星期六疾病診斷的填寫順序主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后對(duì)于一個(gè)復(fù)雜疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后 212021/10/23 星期六主要診斷的選擇原則對(duì)患者健康危害最大 1消耗醫(yī)療資源最多 2住院時(shí)間最長(zhǎng) 3主要診斷一般應(yīng)該是：222021/10/23 星期六主要診斷選擇細(xì)則（1）如果臨床表現(xiàn)是某種疾病的嚴(yán)重后果，或是疾病發(fā)展的某個(gè)階段則選擇這個(gè)臨床表現(xiàn)為主要診斷例：冠狀動(dòng)脈粥

14、樣硬化性心臟病 急性膈面正后壁心肌梗死 心功能級(jí)選擇：急性膈面正后壁心肌梗死又如：糖尿病腎病，慢性腎功能衰竭尿毒癥232021/10/23 星期六主要診斷選擇細(xì)則（2）對(duì)已治和未治疾病，選擇已治的疾病為主要診斷例：急性胃腸炎（已治） 高血壓性心臟?。ㄎ粗危┻x擇：急性胃腸炎242021/10/23 星期六主要診斷選擇細(xì)則（3）內(nèi)部損傷伴有淺表性損傷或開(kāi)放性傷口時(shí)，以內(nèi)部損傷作為主要診斷。顱骨和面骨骨折伴隨有顱內(nèi)損傷，以顱內(nèi)損傷作為主要診斷。顱內(nèi)出血伴隨有頭部其他損傷，以顱內(nèi)出血為主要診斷。骨折伴隨有同一部位的開(kāi)放性傷口，以骨折為主要診斷 252021/10/23 星期六主要診斷的選擇細(xì)則還有17

15、條細(xì)則262021/10/23 星期六新病案首頁(yè)填寫基本要求（一）凡本次修訂的病案首頁(yè)與前一版病案首頁(yè)相同的項(xiàng)目，未就項(xiàng)目填寫內(nèi)容進(jìn)行說(shuō)明的，仍按照衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2001286號(hào)）執(zhí)行。（二）簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。272021/10/23 星期六（三）凡欄目中有“”的，應(yīng)當(dāng)在“”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒(méi)有可填寫內(nèi)容的，填寫“”。如：聯(lián)系人沒(méi)有電話，在電話處填寫“”。（四）疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前按照全國(guó)統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。（五）病案首頁(yè)背面中空白部分留給各省級(jí)衛(wèi)生行政部門結(jié)合醫(yī)院級(jí)別類別增加

16、具體項(xiàng)目。云南省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)住院病案首頁(yè)附頁(yè)的通知.doc282021/10/23 星期六二、部分項(xiàng)目填寫說(shuō)明（一）“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的機(jī)構(gòu)名稱填寫。組織機(jī)構(gòu)代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗(yàn)碼組成。292021/10/23 星期六（二）醫(yī)療付費(fèi)方式分為： 1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；6.全公費(fèi)；7.全自費(fèi)；8.其他社會(huì)保險(xiǎn)；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者付費(fèi)方式在“”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。其他社會(huì)保

17、險(xiǎn)指生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)民工保險(xiǎn)等。302021/10/23 星期六（三）健康卡號(hào)：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國(guó)居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號(hào)碼，尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號(hào)”等患者識(shí)別碼或暫不填寫。312021/10/23 星期六（四）“第N次住院”指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的次數(shù)。（五）病案號(hào)：指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號(hào)。322021/10/23 星期六（六）年齡：指患者的實(shí)足年齡，為患者出生后按照日歷計(jì)算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫；年齡不足1周歲的，按照實(shí)足年齡的月齡填寫，以分

18、數(shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30，分子為不足1個(gè)月的天數(shù)，如“2 15/30月”代表患兒實(shí)足年齡為2個(gè)月又15天。332021/10/23 星期六（七）從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時(shí)內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時(shí)稱得的重量，要求精確到10克。342021/10/23 星期六（八）出生地：指患者出生時(shí)所在地點(diǎn)。（九）籍貫：指患者祖居地或原籍。（十）身份證號(hào)：除無(wú)身份證號(hào)或因其他特殊原因無(wú)法采

19、集者外，住院患者入院時(shí)要如實(shí)填寫18位身份證號(hào)。352021/10/23 星期六（十一）職業(yè)：按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人基本信息分類與代碼（GB/T2261.4）要求填寫，共13種職業(yè)： 11.國(guó)家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個(gè)體經(jīng)營(yíng)者、70.無(wú)業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。362021/10/23 星期六（十二）婚姻：指患者在住院時(shí)的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字

20、。（十三）現(xiàn)住址：指患者來(lái)院前近期的常住地址。（十四）戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。（十五）工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址。372021/10/23 星期六（十六）聯(lián)系人“關(guān)系”：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照家庭關(guān)系代碼國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T4761）填寫：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫，如：孫子。對(duì)于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說(shuō)明，如：同事。382021/10/23 星期六（十七）入院途徑：指患者收治入院治療的來(lái)源，

21、經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。（十八）轉(zhuǎn)科科別：如果超過(guò)一次以上的轉(zhuǎn)科，用“”轉(zhuǎn)接表示。392021/10/23 星期六（十九）實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只計(jì)算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，計(jì)住院天數(shù)為3天。（二十）門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。402021/10/23 星期六（二十一）出院診斷指患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。1.主要診斷：指患者出院過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大

22、，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾??；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。主要診斷選擇.ppt2.其他診斷：除主要診斷其他診斷，包括醫(yī)院感染名稱（診斷）外、并發(fā)癥和合并癥。412021/10/23 星期六（二十二）入院病情（二十二）入院病情：指對(duì)患者入院時(shí)病情評(píng)估情況。將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷”在患者入院時(shí)是否已具有，分為： 1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無(wú)。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。422021/10/23 星期六1.有：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確。例如，患者因

23、“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。2.臨床未確定：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。432021/10/23 星期六3.情況不明：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期，故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。4.無(wú)：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無(wú)對(duì)應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如

24、：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死，院內(nèi)感染。442021/10/23 星期六（二十三）損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。（二十四）病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。病理號(hào)：填寫病理標(biāo)本編號(hào)。（二十五）藥物過(guò)敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過(guò)程中，明確的藥物過(guò)敏史，并填寫引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)的具體藥物，如：青霉素。452021/10/23 星期六（二十六）死亡患者尸檢：指對(duì)死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗(yàn)，以明確死亡原因。非死亡患者應(yīng)當(dāng)在“”內(nèi)填寫“

25、”。（二十七）血型：指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實(shí)際情況填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。如果患者無(wú)既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行血型檢查，則按照“6.未查”填寫?！癛h”根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。462021/10/23 星期六（二十八）簽名1.醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級(jí)醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。在三級(jí)醫(yī)院中，病案首頁(yè)中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級(jí)別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。2.責(zé)任

26、護(hù)士：指在已開(kāi)展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士。472021/10/23 星期六3.主診醫(yī)師：指為某一患者實(shí)施診療服務(wù)的一組醫(yī)師中制定診療方案或主刀的負(fù)責(zé)醫(yī)師。實(shí)行主診醫(yī)師的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須填報(bào)此項(xiàng)，未實(shí)行主診醫(yī)師的醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫不填報(bào)。上報(bào)主診醫(yī)師數(shù)據(jù)時(shí)，還應(yīng)同時(shí)上報(bào)主診醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼。4.質(zhì)控醫(yī)師：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。5.質(zhì)控護(hù)士：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。6.質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。482021/10/23 星期六編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。（二十九）手術(shù)及操作編碼：目前按照全國(guó)統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)

27、和操作編碼。492021/10/23 星期六（三十）手術(shù)級(jí)別：指按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200918號(hào)）要求，建立手術(shù)分級(jí)管理制度。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)，填寫相應(yīng)手術(shù)級(jí)別對(duì)應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.一級(jí)手術(shù)（代碼為1）：指風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；2.二級(jí)手術(shù)（代碼為2）：指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；502021/10/23 星期六3.三級(jí)手術(shù)（代碼為3）：指風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；4.四級(jí)手術(shù)（代碼為4）：指風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn).doc（三十一）手術(shù)及操作名稱

28、：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。512021/10/23 星期六切口愈合等級(jí)切口分組切口等級(jí)/愈合類別內(nèi)涵0類切口有手術(shù)，但體表無(wú)切口或腔鏡手術(shù)切口類切口/甲無(wú)菌切口/切口愈合良好/乙無(wú)菌切口/切口愈合欠佳/丙無(wú)菌切口/切口化膿/其他無(wú)菌切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定類切口/甲沾染切口/切口愈合良好/乙沾染切口/切口愈合欠佳/丙沾染切口/切口化膿/其他沾染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定類切口/甲感染切口/切口愈合良好/乙感染切口/切口欠佳/丙感染切口/切口化膿/其他感染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定 1.0類切口：

29、指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。2.愈合等級(jí)“其他”：指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間，切口未拆線或無(wú)需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。 522021/10/23 星期六（三十四）離院方式（三十四）離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括：1.醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開(kāi)展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。532021/10/23 星

30、期六3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開(kāi)展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。542021/10/23 星期六4.非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動(dòng)離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個(gè)人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。5.死亡（代碼為5）。指患者在住院期間死亡。6.其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他情況。552021/10/23 星期六（三十五）是否有出院31

31、天內(nèi)再住院計(jì)劃：指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計(jì)劃，則需要填寫目的，如：進(jìn)行二次手術(shù)。（三十九）患者入住重癥監(jiān)護(hù)病房：如果患者本次住院期間入住過(guò)重癥監(jiān)護(hù)病房，則需要填寫以下內(nèi)容：1.重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）類型：包括CCU、RICU、NICU、PICU、SICU、綜合ICU等ICU單元。2.進(jìn)、出重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間：指患者入住、轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)病房的時(shí)間。562021/10/23 星期六（三十六）顱腦損傷患者昏迷時(shí)間：指顱腦損傷（外傷）的患者昏迷的時(shí)間合計(jì)，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì)，間斷昏迷的填寫各段昏迷時(shí)間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時(shí)間。572021

32、/10/23 星期六綜合醫(yī)療服務(wù)類：各科室共同使用的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用。診斷類：用于診斷的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用治療類：包括手術(shù)與非手術(shù)項(xiàng)目康復(fù)類：對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)治療產(chǎn)生的費(fèi)用。包括康復(fù)評(píng)定和治療。中醫(yī)類：利用中醫(yī)手段進(jìn)行治療產(chǎn)生的費(fèi)用。西藥類：包括有機(jī)化學(xué)藥品、無(wú)機(jī)化學(xué)藥品和生物制品費(fèi)用。中藥類：包括中成藥和中草藥費(fèi)用。 住院費(fèi)用582021/10/23 星期六血液和血液制品類：耗材類：當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、物價(jià)管理部門允許單獨(dú)收費(fèi)的耗材。按照醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目所屬類別對(duì)一次性醫(yī)用耗材進(jìn)行分類。“診斷類”操作項(xiàng)目中使用的耗材均歸入“檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)”；除“手術(shù)治療”外的其他治療和康復(fù)項(xiàng)目（包括“非手術(shù)治療”、“臨床物理治療”、“康復(fù)”、“中醫(yī)治療”）中使用的耗材均列入“治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)”；“手術(shù)治療”操作項(xiàng)目中使用的耗材均歸入“手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)”。其他類：其他費(fèi)：患者住院期間未能歸入以上各類的費(fèi)用總和。 住院費(fèi)用592021/10/23 星期六1、選取云南省部分綜合性醫(yī)院進(jìn)行病案首頁(yè)質(zhì)量檢查、填寫指導(dǎo)及DRGs知識(shí)培訓(xùn)(已有初步計(jì)劃、各醫(yī)院可向衛(wèi)生廳醫(yī)管處主動(dòng)申請(qǐng)