腎小球疾病病人護(hù)理

1、腎小球疾病病人護(hù)理腎小球疾?。阂唤M有相似的臨床表現(xiàn)，但病因、發(fā)病機(jī)制、病理改變、病程和預(yù)后不盡相同，病變主要累及雙腎腎小球的疾病。原發(fā)性腎小球疾病最多見(jiàn) 是引起慢性腎衰竭最主要原因原發(fā)性繼發(fā)性遺傳性病因不明全身性疾病遺傳變異基因舉例SLE 、糖尿病Alport綜合征一、腎小球疾病概述原發(fā)性腎小球疾病的臨床分類(lèi) （一）急性腎小球腎炎 （二）急進(jìn)性腎小球腎炎 （三）慢性腎小球腎炎 （四）腎病綜合征 （五）隱匿性腎小球疾病無(wú)癥狀性血尿 和（或）蛋白尿發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis）1、免疫反應(yīng)：（1）體液免疫：循環(huán)免疫復(fù)合物沉積 原位免疫復(fù)合物形成（ 2）細(xì)胞免疫2、炎癥反應(yīng)：炎癥細(xì)胞： 單核細(xì)

2、胞、粒細(xì)胞及血小板 腎小球固有細(xì)胞炎癥介質(zhì)3、非免疫非炎癥損傷：高壓、高灌注、高濾過(guò) 型超敏反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制炎癥反應(yīng)介導(dǎo)的腎小球疾病原位免疫復(fù)合物形成循環(huán)免疫復(fù)合物激活T 淋巴細(xì)胞補(bǔ)體激活細(xì)胞因子C5b-9C5a、C3a上皮、系膜、內(nèi)皮細(xì)胞巨噬細(xì)胞多個(gè)核細(xì)胞、血小板系膜細(xì)胞氧化應(yīng)激、蛋白酶、促凝腎小球疾病 致病性菌株（抗原） 刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體 抗原抗體復(fù)合物（可溶性） 沉積于腎小球基底膜 激活補(bǔ)體 免疫炎癥反應(yīng) 免疫炎癥反應(yīng) 彌漫性腎小球炎癥病變內(nèi)皮細(xì)胞增殖及腫脹 腎小球基底膜破壞系膜細(xì)胞增殖、白細(xì)胞浸潤(rùn) 血尿、蛋白尿毛細(xì)血管腔狹窄、閉塞 少尿、無(wú)尿腎小球?yàn)V過(guò)率 氮質(zhì)血癥鈉、水潴留，血管擴(kuò)張 水

3、腫、高血壓二、急性腎小球腎炎acute glomerulonephritis AGN概 念 簡(jiǎn)稱(chēng)急性腎炎，是以急性腎炎綜合癥為主要臨床表現(xiàn)，即以血尿、蛋白尿、水腫、高血壓和一過(guò)性氮質(zhì)血癥為特征的腎小球疾病。病因和發(fā)病機(jī)制 常見(jiàn)于溶血性鏈球菌A族M型“致腎炎菌株”感染。常在上感、皮膚感染、猩紅熱等鏈球菌感染后發(fā)生。感染所誘發(fā)的免疫反應(yīng)。臨床表現(xiàn)臨床特點(diǎn)：1、多見(jiàn)于兒童（高峰年齡2-6歲），男女；2、常于前驅(qū)感染后1-3W起??；3、輕者無(wú)明顯癥狀而僅有鏡下血尿及C3的規(guī)律性變化（亞臨床型）； 4、重者表現(xiàn)為少尿性急性腎衰。臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)1、血尿、蛋白尿：幾乎所有病人均有血尿，肉眼血尿30%，首發(fā)

4、癥狀和就診原因。輕中度蛋白尿。2、水腫：晨起顏面（眼瞼）浮腫或伴有雙下肢輕度凹陷性水腫，重者波及全身；隨利尿水腫好轉(zhuǎn)，常于12W內(nèi)消失。3、高血壓： 一過(guò)性輕、中度高血壓，少數(shù)病人因血壓過(guò)高而出現(xiàn)高血壓腦病。4、尿量減少和腎功能異常 尿量減少甚至少尿，一過(guò)性氮質(zhì)血癥；隨利尿于數(shù)日后恢復(fù)正常；極少數(shù)發(fā)展為急性腎衰竭。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1、尿液 鏡下或肉眼血尿（腎小球源性）；中等程度蛋白尿（尿蛋白）；RBC及顆粒管型。2、血液 早期補(bǔ)體（C3和CH50）下降，8W內(nèi)逐漸恢復(fù)到正常水平?？埂皁”滴度可增加。3、腎功能Ccr下降和BUN、Cr升高。治療要點(diǎn)原則 休息和對(duì)癥治療為主，勿用激素及細(xì)胞毒藥物。

5、一般治療休息、低鹽飲食、限水、限蛋白。對(duì)癥治療 利尿、降壓控制感染灶常規(guī)應(yīng)用青霉素1014d；反復(fù)發(fā)作的慢性扁桃體炎，于病情穩(wěn)定后（尿蛋白、RBC10個(gè)Hp）切除之，術(shù)前術(shù)后應(yīng)用青霉素2W。 血液或腹膜透析急性腎衰竭者透析至腎功能恢復(fù)。常用護(hù)理診斷1、體液過(guò)多 與腎小球?yàn)V過(guò)率下降和低蛋白血癥等有關(guān)2、活動(dòng)無(wú)耐力 與疾病處于急性發(fā)作期水腫、高血壓有關(guān)3、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與皮膚水腫、長(zhǎng)期受壓有關(guān)4、知識(shí)缺乏 缺乏自我照顧和疾病的相關(guān)知識(shí)5、有感染的危險(xiǎn) 與所患疾病致機(jī)體抵抗力下降有關(guān)6、潛在并發(fā)癥：左心衰竭、急性腎衰竭、高血壓腦病 護(hù)理措施1、一般護(hù)理（1）休息與運(yùn)動(dòng) 急性期絕對(duì)臥床，休息

6、6周到2個(gè)月，當(dāng)水腫消退、肉眼血尿消失、血壓恢復(fù)正常后逐漸開(kāi)始活動(dòng)；病情穩(wěn)定后，避免勞累和劇烈活動(dòng)1-2年，完全康復(fù)后才能恢復(fù)正常的體力勞動(dòng)；（2）飲食護(hù)理 低鹽、限水（每日進(jìn)水量=24h尿量+500ml）、依腎功能調(diào)節(jié)蛋白；2、病情觀察 記錄出入水量并觀察體重；觀察水腫、血壓的情況；3、用藥護(hù)理 應(yīng)用利尿劑和降壓藥物并加強(qiáng)護(hù)理；4、心理護(hù)理5、健康指導(dǎo) 包括：預(yù)防、生活、用藥、心理三、慢性腎小球腎炎（CGN）慢性腎小球腎炎是指以蛋白尿、血尿、高血壓、 水腫為基本臨床表現(xiàn)，起病方式各有不同、 病情遷延、病變緩慢進(jìn)展，可有不同程度的 腎功能減退，最終發(fā)展為慢性腎功能衰竭的 一種腎小球疾病。 一、

7、定義二、病因及發(fā)病機(jī)制少數(shù)慢性腎炎是由急性腎炎發(fā)展所致。 絕大多數(shù)慢性腎炎的確切病因不清，起病即屬慢性。慢性腎炎的病因發(fā)病機(jī)制和病理類(lèi)型不盡相同，但起始因素多為免疫介導(dǎo)炎癥。非免疫非炎癥因素占有重要作用。 三、病理系膜增生性 局灶性節(jié)段性 系膜毛細(xì)血管性 膜性腎病尿毒癥硬化性腎小球腎炎四、臨床表現(xiàn)（1）水腫：多為眼瞼腫和（或）下肢輕至中度可凹性水腫，由水鈉潴留和低蛋白血癥引起；（2）高血壓：腎功能不全時(shí)易出現(xiàn)高血壓，達(dá)腎功能衰竭時(shí)， 90 以上病例有高血壓，但部分病例高血壓可出現(xiàn)于腎功能正常時(shí)。 （3）蛋白尿 ：是本病必有的表現(xiàn)，尿蛋白量常在 1 3g d ； （4）血尿：多為鏡下血尿，呈腎小

8、球源性血尿，一般較輕，通常為 3 5/HP 紅細(xì)胞。（5）腎功能損害：呈慢性進(jìn)行性損害，進(jìn)展速度與病理類(lèi)型有關(guān)五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（1）尿液、血液檢查 尿蛋白+，24小時(shí)尿蛋白定量1-3g，尿中可有多形性紅細(xì)胞，顆粒管型； 輕至中度正色素性貧血，血沉增快，低蛋白血癥，血免疫復(fù)合物陽(yáng)性。（2）腎功能檢查：GFR下降，血BUN、Scr升高（3）B超檢查：雙腎可有結(jié)構(gòu)紊亂、對(duì)稱(chēng)縮小等改變（4）活檢：可確定病理類(lèi)型 六、治療 原則：以防止或延緩腎功能進(jìn)行性衰退、改善或緩解臨床癥狀及防治嚴(yán)重合并癥為主要目的。 1.一般治療：低蛋白、低磷飲食和必須氨基酸治療； 2.控制高血壓 3.抗血小板聚集及抗凝治療

9、4.避免加重腎功能損害的因素 慢性腎炎時(shí)高血壓的主要原因是水、鈉潴留，故大部分病人經(jīng)休息、限鹽和用噻嗪類(lèi)利尿劑可達(dá)滿意治療效果。 必要時(shí)可加用作用于周?chē)艿拟}離子拮抗劑：硝苯啶或肼苯噠嗪、甲基多巴等擴(kuò)張小動(dòng)脈藥物。 對(duì)較頑固的高血壓還可加用抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)活性的藥物，如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制素或普萘洛爾（心得安）。 但降壓不宜過(guò)快過(guò)低以免降低血流量 七、常用的護(hù)理診斷（1）體液過(guò)多 與腎小球?yàn)V過(guò)率下降導(dǎo)致鈉水 潴留等因素有關(guān)（2）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與慢性疾 病消耗過(guò)多及限制蛋白質(zhì)攝入等有關(guān)（3）潛在并發(fā)癥：慢性腎衰竭（4）焦慮 與病程長(zhǎng)、治療效果不理想有關(guān)八、護(hù)理措施1、一般護(hù)理

10、 注意休息，根據(jù)病情有適度的活動(dòng)2、病情觀察 包括液體出入量、生命體征3 、用藥護(hù)理 利尿劑、糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺、降壓藥、血小板解聚藥等4、飲食護(hù)理原則是高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、低磷、低脂易消化飲食（1）低蛋白：選用優(yōu)質(zhì)蛋白，腎功能正常而尿蛋白較多者應(yīng)給予每日攝入量1，腎功能損害嚴(yán)重時(shí)應(yīng)限制在每日；（2）限制水鹽攝入： 有高血壓、水腫、腹水或心衰的患者要限制鹽的攝入，每日在3g以下，并要適當(dāng)少喝水；每天進(jìn)入體內(nèi)的液體量一般等于前一天的尿量加500ml（3）高熱量：防止負(fù)氮平衡，以碳水化合物為主5、健康教育四、腎病綜合征nephrotic syndrom NS一、概 念 腎病綜合征 （ N

11、S ）多種腎小球疾病引起的，以大量蛋白尿（尿蛋白3.5gL）、低蛋白血癥（清蛋白30gL），明顯水腫和高脂血癥為基本特征的臨床綜合征。大量蛋白尿和低蛋白血癥為診斷必備條件二、病因和發(fā)病機(jī)制1、病因原發(fā)性：由原發(fā)于腎臟自身的疾病所引起如急慢性腎炎、原發(fā)性腎病等。繼發(fā)性：繼發(fā)于全身性疾病如SLE、過(guò)敏性紫癜、糖尿病等。三、病理生理大量蛋白尿電荷屏障破壞 清蛋白漏出 腎小管重吸收 蛋白尿分子屏障破壞 加重 三高大分子蛋白漏出腎小球?yàn)V過(guò)膜的三層屏障231足突細(xì)胞 基底膜內(nèi)皮細(xì)胞電荷屏障321 - - - - - - - - - -A-A-A-A-A-A-A-血管腔三、病理生理低蛋白血癥大量蛋白尿蛋白分

12、解增加攝入減少 低蛋白血癥 吸收不良肝臟合成不足三、病理生理水腫 低蛋白血癥 血漿膠體滲透壓下降 水份滲出進(jìn)入組織間隙 Na、H2O潴留高度水腫三、病理生理高脂血癥 肝臟代償性合成增加 CH TG LDL VLDL 外周利用及分解減少 四、并發(fā)癥1、感染（1）與低蛋白血癥，免疫功能紊亂，營(yíng)養(yǎng)不良，激素和細(xì)胞毒藥物治療有關(guān)（2）是疾病復(fù)發(fā)、激素抵抗的重要原因（3）常見(jiàn)感染部位為呼吸道、泌尿道、皮膚四、并發(fā)癥2、血栓和拴塞 血液濃縮及高脂血癥所致機(jī)體高凝狀態(tài)，引起自發(fā)性血管內(nèi)血栓和栓塞，腎靜脈血栓形成最常見(jiàn) 。3、急性腎衰竭有效循環(huán)血量不足致腎血流量下降所致。50歲以上病人多見(jiàn)。四、并發(fā)癥4、其他

13、高脂血癥 心血管病變低蛋白血癥 營(yíng)養(yǎng)不良、兒童發(fā)育障礙免疫蛋白丟失 機(jī)體抵抗力降低金屬結(jié)合蛋白丟失 微量元素缺乏內(nèi)分泌素結(jié)合蛋白丟失 內(nèi)分泌紊亂五、實(shí)驗(yàn)室檢查1、尿液尿蛋白，定量L。2、血液清蛋白降低30gL， CH、TG、LDL VLDL增高。3、腎功能BUN和Scr升高（提示腎衰竭）。五、實(shí)驗(yàn)室檢查4、病理活檢 明確腎小球病變類(lèi)型，指導(dǎo)治療和幫助判斷預(yù)后5、B超雙腎正?；蚩s小六. 治療要點(diǎn)1、一般治療休息；高熱量、低鹽（23g日）、適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食；適當(dāng)限水。2、對(duì)癥治療利尿消腫、減少尿蛋白、降低血壓、降脂和抗凝。六、治療要點(diǎn)3、抑制炎癥與免疫反應(yīng)（主要治療）（1）腎上腺糖皮質(zhì)激素治療原

14、理：抗炎、抗免疫和改善腎小球通透性。 應(yīng)用原則：起始足量、緩慢減藥、長(zhǎng)期維持。病例選擇：微小病變型腎?。ǒ熜ё詈茫／熜в^察：用藥6-8W，尿蛋白減少或轉(zhuǎn)（）六、治療要點(diǎn)3、抑制炎癥與免疫反應(yīng)（主要治療） （1）腎上腺糖皮質(zhì)激素激素敏感型：用藥12W內(nèi)NS緩解。 用藥激素依賴(lài)型：激素減量到一定程分型度即復(fù)發(fā)。激素抵抗型：激素治療無(wú)效。 六、治療要點(diǎn)3、抑制炎癥與免疫反應(yīng)（主要治療）（2）細(xì)胞毒藥物（免疫抑制劑）：環(huán)磷酰胺 非首選和單獨(dú)應(yīng)用，與激素聯(lián)合用于激素依賴(lài)型或激素?zé)o效型；（3）環(huán)孢素A 用于激素及細(xì)胞毒藥物無(wú)效的難治性腎病綜合征，可選擇性抑制輔助性T細(xì)胞及細(xì)胞毒效應(yīng)T細(xì)胞；六、治療要點(diǎn)4

15、、防治并發(fā)癥（1）感染：應(yīng)用敏感、強(qiáng)效且無(wú)腎毒性抗生素。（2）血栓及栓塞：肝素、雙嘧達(dá)莫或ASA。（3）急性腎衰竭：血液或腹膜透析。5、中藥雷公藤多甙：減少尿蛋白，與激素合用。黃芪：減少尿蛋白。六味地黃丸和知柏地黃丸：減輕激素副作用。七、常用護(hù)理診斷1、體液過(guò)多 與低蛋白血癥有關(guān)。2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與大量蛋白尿和胃腸道吸收障礙有關(guān)。3、有感染的危險(xiǎn) 與營(yíng)養(yǎng)不良和應(yīng)用免疫抑制劑有關(guān)4、潛在并發(fā)癥：血栓形成、急性腎衰竭、心腦血管并發(fā)癥5、焦慮 與疾病病情復(fù)雜、易復(fù)發(fā)有關(guān)6、知識(shí)缺乏 缺乏疾病的防治知識(shí)。八、護(hù)理措施1、一般護(hù)理（1）休息與活動(dòng)： 病情嚴(yán)重時(shí)絕對(duì)臥床休息，緩解期適當(dāng)鍛煉（增強(qiáng)抵抗力、預(yù)防并發(fā)癥）；八、護(hù)理措施（2）飲食護(hù)理蛋白質(zhì)：優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，充足熱量：， 以碳水化合物為主低飽和脂肪酸飲食：少食動(dòng)物油， 多食植物油低鹽飲食注意補(bǔ)充微量元素八、護(hù)理措施2、觀察病情 監(jiān)測(cè)生命體征、水腫及伴隨癥狀、腹圍、出入量，并發(fā)癥的表現(xiàn)等；3、用藥