（推薦精選）流行性感冒

1、流行性感冒 -合理應(yīng)用抗流感病毒藥物1 CONTENTS目錄流感的相關(guān)背景01流感的臨床特點(diǎn)02抗流感病毒藥物03合理用藥042 CONTENTS目錄流感的相關(guān)背景01流感的臨床特點(diǎn)02抗流感病毒藥物03合理用藥043 就在上周，北京市衛(wèi)計(jì)委召開了流感新聞發(fā)布會(huì)，強(qiáng)調(diào)北京已進(jìn)入流感流行季節(jié)，流感病毒活動(dòng)度顯著增強(qiáng)，中小學(xué)校由流感導(dǎo)致的聚集性疫情明顯增加。監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示：2016年12月19日至25日，全市144家二級(jí)以上醫(yī)院累計(jì)監(jiān)測(cè)流感樣病例人數(shù)為17772人。目前，各年齡組流感樣病例數(shù)均呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，0-14歲兒童占比最高。目前以H3N2亞型流感病毒為主導(dǎo)。4 1918年西班牙流感A(H1N1

2、)1968年香港流感A(H3N2)2009年全球流感A(H1N1)1889年俄羅斯流感A(H2N2)1957年亞洲流感A(H2N2)1977年俄羅斯流感A(H1N1)流感歷史H和N都是什么鬼？5 電鏡下的流感病毒6 神經(jīng)氨酸酶(neuraminidase，NA)血凝素(hemagglutinin，HA)RNAM2 蛋白流感病毒結(jié)構(gòu)正粘病毒科 RNA病毒7 Type A潛在嚴(yán)重性甲型多次引起世界性人流感大流行變異快，宿主廣，可感染人和動(dòng)物Type B致病性低乙型偶爾局部暴發(fā)較為穩(wěn)定，感染人和海豹。Type C輕微的癥狀或無癥狀丙型散發(fā)病例出現(xiàn)，感染人和豬流感病毒分型根據(jù)核蛋白（NP)和基質(zhì)蛋白（

3、MP) 分型：8 Adapted from Levin AJ. Viruses. 1992;165, with permission.亞型人類豬馬鳥H1H2H3H4H5H6H7H8H9H10H11H12H13 H16A型流感病毒的血凝素分型9 Adapted from Levine AJ. Viruses. 1992;165, with permission.亞型人類豬馬鳥 N1N2N3N4N5N6N7N8N9A型流感病毒的神經(jīng)氨酸酶分型10 型別/宿主/分離地點(diǎn)/毒株序號(hào)/分離年代（血凝素和神經(jīng)氨酸酶亞型）A/Fujian/411/2002(H3N2)流感病毒命名法11 抗原漂移（antig

4、enic drift） 小幅度-相同亞型-中小型的流行抗原轉(zhuǎn)換（antigenic shift） 大幅度-形成新的亞型-世界性大流行抗原變異12 A 型和B型流感反復(fù)流行的原因；流感病毒缺乏“復(fù)制”中需要的“校對(duì)機(jī)制”和“錯(cuò)誤修復(fù)機(jī)制” ；發(fā)生突變的頻率明顯高于其他病毒；這種持續(xù)的漂移使機(jī)體免疫系統(tǒng)不能對(duì)流感病毒產(chǎn)生長(zhǎng)期的免疫力?？乖?3 抗原漂移14 發(fā)生在A型流感病毒，產(chǎn)生新的亞型；通過基因在人體的重新整合或中間媒介（如豬）直接進(jìn)入人體；較抗原漂移少見，但影響力大，是流感大流行的原因?？乖D(zhuǎn)換15 抗原轉(zhuǎn)換16 流感病毒很容易被紫外線和加熱滅活，5630分鐘，1001分鐘即可滅活；在p

5、H值5或9，病毒感染性很快被破壞；它是包膜病毒，對(duì)所有影響膜的試劑都敏感，甲醛、乙醛、乙醇和常用消毒劑敏感。4環(huán)境存活月余，真空干燥或-20可長(zhǎng)期保存。理化性質(zhì)17 傳染源：流感患者和隱性感染者；傳播途徑：空氣飛沫、直接或間接接觸；人群易感性：人群普遍易感，青少年發(fā)病率較高；重癥病例高危人群：1.妊娠期婦女；2.慢性病患者；3.肥胖者，BMI30；4.年齡5歲的兒童；5.年齡65歲的老年人。流行病學(xué)18 CONTENTS目錄流感的相關(guān)背景01流感的臨床特點(diǎn)02抗流感病毒藥物03合理用藥0419 流感or感冒普通感冒，也稱上呼吸道感染，是包括鼻腔、咽或喉部急性炎癥的總稱,70%80%由病毒引起，

6、另有20%30%由細(xì)菌引起。流行性感冒，簡(jiǎn)稱流感，是由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病,潛伏期短，傳染性強(qiáng),臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：急起高熱、全身癥狀重而呼吸道癥狀相對(duì)較輕。20 流感普通感冒病原體流感病毒鼻病毒、冠狀病毒流感病原學(xué)檢測(cè) 陽性陰性傳染性強(qiáng)弱發(fā)病的季節(jié)性有明顯季節(jié)性(我國(guó)北方為11月至次年3月多發(fā)) 季節(jié)性不明顯 發(fā)熱程度多高熱（39-40C），可伴寒顫 不發(fā)熱或輕、中度熱,無寒顫 發(fā)熱持續(xù)時(shí)間3-5天1-2天全身癥狀 重。頭痛、全身肌肉酸痛、乏力輕或無病程5-10天5-7天并發(fā)癥 可合并中耳炎、肺炎、心肌炎、腦膜炎或腦炎少見21 單純型流感：最常見。突然起病，高熱，體溫可達(dá)39-40，

7、多伴頭痛、肌肉酸痛等全身癥狀，常咽痛、干咳，有流涕。于發(fā)病3-4天后體溫逐漸消退，但咳嗽、體力恢復(fù)常需1-2周。中毒型流感：極少見。表現(xiàn)為高熱、休克及彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）等嚴(yán)重癥狀，病死率高。臨床表現(xiàn)胃腸型流感：除發(fā)熱外，以嘔吐、 腹瀉為顯著特點(diǎn)，兒童多于成人。2-3天即可恢復(fù)。22 白細(xì)胞總數(shù)不高或偏低，淋巴細(xì)胞比例增高?？沙霈F(xiàn)低鉀血癥,少數(shù)CK、AST、ALT、肌酐等升高。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)血生化23 病毒分離培養(yǎng)病毒核酸檢測(cè)病毒抗原檢測(cè)血清學(xué)診斷病原學(xué)檢查金標(biāo)準(zhǔn)早期診斷快速診斷回顧診斷24 疑似病例：流行病學(xué)特點(diǎn)+臨床癥狀 -在流感流行地區(qū)，當(dāng)患者出現(xiàn)發(fā)熱，肌痛和咳嗽等癥狀很可能是流

8、感，準(zhǔn)確率可達(dá)85%確診病例：疑似病例+實(shí)驗(yàn)室依據(jù) 流感的診斷25 CONTENTS目錄流感的相關(guān)背景01流感的臨床特點(diǎn)02抗流感病毒藥物03合理用藥0426 神經(jīng)氨酸酶抑制劑(NAI)通過抑制病毒包膜上的神經(jīng)氨酸酶，阻斷病毒顆粒從感染的宿主細(xì)胞表面脫落，從而阻止病毒在宿主細(xì)胞間的擴(kuò)散。對(duì)甲、乙型流感均有抑制作用。奧司他韋、扎那米韋和帕拉米韋27 口服劑型，有較高的口服生物利用度，口服給藥后在胃腸道迅速吸收，34h達(dá)到峰濃度，半衰期約為7.7h。用于成人及大于1歲的兒童。成人使用劑量75mg，口服，2次/d，療程5天。奧司他韋可能會(huì)導(dǎo)致惡心、嘔吐，并增加頭痛、腎臟和精神并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。奧司他韋28

9、 無口服劑型，一般吸入給藥，藥物直接進(jìn)入呼吸道。鼻內(nèi)或經(jīng)口吸人給藥后平均有10%20%被吸收，12h達(dá)最大血漿濃度，其生物利用度平均為2%，約 90%以原型經(jīng)尿液排泄，清除半衰期約為3h。用于成人及7歲以上兒童。成人使用劑量10mg，吸入，2次/d，療程5天?？赡苷T發(fā)支氣管痙攣和過敏反應(yīng)，對(duì)有哮喘患者慎用。扎那米韋29 帕拉米韋帕拉米韋口服吸收迅速，用藥后24 h 可達(dá)最大血漿濃度。該藥以原型藥從腎臟清除，其清除緩慢，半衰期約為7.720.8 h。因此可每日給藥 1 次。成人靜注300mg/d，兒童10mg/kg。輕癥療程1d，重癥1-5d。2013年4月5日，CFDA批準(zhǔn)了抗流感新藥帕拉米韋

10、氯化鈉注射液上市。30 M2離子通道阻滯劑通過阻斷流感病毒M2蛋白的離子通道抑制病毒復(fù)制，這類藥物僅用于治療甲型流感，對(duì)乙型流感無效。金剛烷胺和金剛乙胺。幾十年來，自然發(fā)生的耐藥突變，金剛烷胺和金剛乙胺對(duì)流感病毒失去有效的抑制作用，幾乎對(duì)其100%耐藥，因此不建議用于甲型流感的防治。31 阿比朵爾抑制病毒囊膜和宿主細(xì)胞膜的融合，阻止病毒進(jìn)入宿主細(xì)胞，從而阻斷病毒的復(fù)制，另外可以誘生干擾素，通過調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，縮短疾病的進(jìn)程。目前主要在俄羅斯用于流感的預(yù)防和治療。利巴韋林廣譜抗病毒藥物，對(duì)RNA和DNA病毒均有一定的抑制作用，體外實(shí)驗(yàn)顯示其具有抗流感病毒作用，但由于利巴韋林的嚴(yán)重不良反應(yīng)，臨床

11、資料少，現(xiàn)有研究顯示該藥治療流感療效不確切。32 神經(jīng)氨酸酶抑制劑（NA)（對(duì)甲、乙型有效）奧司他韋（Oseltamivir）扎那米韋（Zanamivir）帕拉米韋(Peramivir)M2離子通道阻滯劑僅對(duì)甲型有效金剛烷胺（Amantadine）金剛乙胺（Rimantadine）33 CONTENTS目錄流感的相關(guān)背景01流感的臨床特點(diǎn)02抗流感病毒藥物03合理用藥0434 1.合理使用對(duì)癥治療藥物：與普通感冒不同，目前已有特異性抗流感病毒藥物，流感患者只要早期應(yīng)用抗病毒藥物，大多不再需要對(duì)癥治療（解熱鎮(zhèn)痛、緩解鼻粘膜充血、抗過敏、止咳等藥物）如果使用，應(yīng)提高針對(duì)性，不一定都用復(fù)方制劑。兒童

12、禁忌使用阿司匹林或含有阿司匹林藥物以及水楊酸類其它制劑，此類藥物與流感的肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥相關(guān)，可致死。35 2.嬰幼兒流感患者的抗病毒治療：流感患兒容易出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)喉炎、氣管炎、支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎、肺炎及胃腸道癥狀較成人常見。5歲（尤其2歲）兒童住院和入住ICU的風(fēng)險(xiǎn)更高。我國(guó)指南建議應(yīng)盡早使用NAI進(jìn)行抗病毒治療，推薦磷酸奧司他韋用于1歲兒童，治療劑量為3mg/kg，2次/d，扎那米韋用于7歲兒童，帕拉米韋靜脈應(yīng)用于各年齡段人群，可用于重癥患兒及無法口服的兒童。36 3.妊娠期女性流感患者的抗病毒治療：妊娠期生理和免疫特點(diǎn)使得孕婦比非妊娠女性更易患重癥流感，病死率明顯增加，流產(chǎn)、

13、早產(chǎn)、死胎發(fā)生率增加。我國(guó)指南建議在流感季節(jié)，孕婦出現(xiàn)流感樣癥狀，排除其他原因后，應(yīng)盡早開始抗流感病毒治療，不必等待病毒檢測(cè)結(jié)果。建議采用NAI抗流感病毒治療，目前尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)孕婦和胎兒有嚴(yán)重不良反應(yīng)，治療劑量與成人相同。37 4.老年流感患者的抗病毒治療：老年流感患者是發(fā)生流感并發(fā)癥的高危人群。老年患者常患有呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾病，因此患者病情多較重且進(jìn)展快，肺炎發(fā)生率高于青壯年。我國(guó)指南建議老年人確診或疑似流感時(shí)應(yīng)盡早開始抗病毒治療。38 5.重癥流感患者的抗病毒治療：指南指出，對(duì)于重癥有并發(fā)癥或疾病發(fā)生進(jìn)展的患者、流感并發(fā)癥高?；颊?、住院患者，在流感癥狀出現(xiàn)48h內(nèi)啟動(dòng)抗病毒治療獲益最大，但在癥狀發(fā)生48h后進(jìn)行抗病毒治療仍可獲益。推薦口服奧司他韋或靜脈帕拉米韋治療；吸入扎那米韋由于缺乏在重癥流感患者中應(yīng)用的數(shù)據(jù)而不被推薦。一些專家推薦免疫低下患者和重癥住院患者可使用大劑量奧司他韋（成人腎功能正常者:150 mg，2次/d）。39 6.接種流感疫苗：接種流感疫苗是其他方法不可替代的最有效預(yù)防流感及其并發(fā)癥的手段，疫苗需每年接種方能獲得有效保護(hù)。優(yōu)先接種人群：1.患流感后發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高的人群； 2.有較大機(jī)會(huì)將流感病毒傳播給高危人群的。禁忌：疫苗過敏者