（推薦精選）肩峰下撞擊綜合征

1、肩峰下撞擊綜合征1 一、什么是肩峰下撞擊綜合征二、肩峰下結(jié)構(gòu)的解剖三、肩峰下撞擊綜合征的病理機(jī)制及影像 學(xué)診斷 四、肩峰撞擊綜合征的特殊檢查 五、功能評(píng)定六、康復(fù)方案七、康復(fù)治療方法 2 肩峰下撞擊綜合征是1972年由Neer首先提出來(lái)的，是指肩部前屈、外展時(shí),肱骨大結(jié)節(jié)與喙肩弓反復(fù)撞擊，導(dǎo)致肩峰下滑囊炎癥、肩袖組織退變，甚至撕裂，引起肩部疼痛、活動(dòng)障礙，是對(duì)單獨(dú)的或混合多樣因素引起的肩前方或前外上方疼痛的總稱。 一、肩峰下撞擊綜合征( subacromial impingement syndrome , SAIS)3 SAIS的疾病包括： 肩峰下滑囊炎 岡上肌腱炎 岡上肌鈣化性肌腱炎 肱二頭

2、肌長(zhǎng)頭腱鞘炎 肩袖退變撕裂等多種病理變化4 5 6 7 Nikolaus等提出：當(dāng)滿足以下5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的3項(xiàng)，則可診斷為肩峰下撞擊綜合征。肩峰前外緣壓痛；上肢外展時(shí)痛弧征陽(yáng)性；與被動(dòng)活動(dòng)相比，肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛明顯；Neer撞擊試驗(yàn)陽(yáng)性；肩峰骨贅，肩袖部分撕裂或全層撕裂。8 肩峰下撞擊綜合征分期：Neer根據(jù)肩袖的損傷情況將肩峰下撞擊綜合征分為期：期為肩袖水腫出血期：肩關(guān)節(jié)過(guò)度使用和發(fā)生累積性損傷是常見原因之一，還包括一次性單純的肩部損傷史，如軀體接觸性劇烈運(yùn)動(dòng)或嚴(yán)重摔傷之后造成的岡上肌腱、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱和肩峰下滑囊的水腫與出血。期慢性肌腱炎及滑囊纖維變性期：肩峰下反復(fù)撞擊使滑囊纖維化囊壁增厚

3、，肌腱反復(fù)損傷呈慢性肌腱炎，通常是纖維化與水腫并存。增厚的滑囊與肌腱占據(jù)了肩峰下間隙，岡上肌出口相對(duì)狹窄增加了撞擊發(fā)生的機(jī)會(huì)和頻率，疼痛癥狀發(fā)作可持續(xù)數(shù)天之久。期肌腱斷裂期：主要病理變化是岡上肌腱、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱在反復(fù)損傷、退變的基礎(chǔ)上發(fā)生肌腱的部分性或完全性斷裂。9 二、 肩峰下結(jié)構(gòu)的解剖 肩峰下結(jié)構(gòu)又稱“第二肩關(guān)節(jié)”具有近似典型滑膜關(guān)節(jié)構(gòu)造，由以下部分構(gòu)成。（1）喙突肩喙韌帶肩峰所組成的彎窿狀結(jié)構(gòu)。類似關(guān)節(jié)的臼蓋部分,起關(guān)節(jié)孟的作用。（2）肱骨大結(jié)節(jié)類似杵臼關(guān)節(jié)的髁突部分。肩關(guān)節(jié)前舉、后伸運(yùn)動(dòng)時(shí)，大結(jié)節(jié)在肩峰下的穹狀結(jié)構(gòu)下呈弧形的軌跡運(yùn)動(dòng)。（3）肩峰下滑液囊位于肩峰下，其下壁位于岡上肌表面

4、，該滑囊能緩沖大結(jié)節(jié)對(duì)肩峰的壓力，減少岡上肌腱在肩峰下的磨擦，起類似關(guān)節(jié)液囊的作用。（4）岡上肌腱和肱二頭肌長(zhǎng)頭在肩峰與大結(jié)節(jié)之間通過(guò)，肱二頭肌長(zhǎng)頭位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)，在肩喙韌帶下移動(dòng)。10 11 三、肩峰下撞擊綜合征的病理機(jī)制及影像 學(xué)診斷 12 1.多因素2.生物力學(xué)因素（1）肩峰結(jié)構(gòu)的改變（2）肩袖肩胛周圍肌肉無(wú)力失衡（3）肩后側(cè)靈活性下降，軟組織過(guò)伸（4）肩胛骨運(yùn)動(dòng)控制失常（5）錯(cuò)誤的身體姿勢(shì)（一）肩峰下撞擊綜合征的病理機(jī)制13 14 關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)將增生的前肩峰骨刺磨除手術(shù)前后15 手術(shù)前后16 關(guān)節(jié)鏡下肩峰下間隙減壓術(shù)17 （二）肩峰下撞擊綜合征的影像學(xué)檢查 （1）X平片及關(guān)節(jié)造影（

5、2）CT （3）MRI （4）超聲診斷18 岡上肌出口位X片19 Neer征：檢查者一手固定患者的肩胛骨，另一只手將患者上肢前屈，直至患者訴疼痛或達(dá)到最大上舉，肩關(guān)節(jié)前方或外側(cè)疼痛，尤其是前屈90140 時(shí)明顯為陽(yáng)性 提示撞擊綜合征 ，該試驗(yàn)的機(jī)理是人為地使“肱骨大結(jié)節(jié)”與“肩峰前下緣”發(fā)生撞擊，從而誘發(fā)疼痛四、肩峰撞擊綜合征的特殊檢查20 Hawkins征：檢查時(shí)患者上臂前屈90，肘屈90，然后逐漸內(nèi)旋，終點(diǎn)是患者感到疼痛或者檢查者發(fā)現(xiàn)患側(cè)肩胛骨旋轉(zhuǎn)，檢查過(guò)程中患者感到疼痛為陽(yáng)性 提示撞擊綜合征，該試驗(yàn)的機(jī)理是人為地使肱骨大結(jié)節(jié)和岡上肌腱從后外方向前內(nèi)撞擊肩峰、喙突、喙肩韌帶形成的“喙肩弓”

6、。21 疼痛?。杭缭谕庹?0120范圍內(nèi)可出現(xiàn)明顯疼痛，而被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛明顯減輕甚至完全不痛。22 Empty Can Test岡上肌試驗(yàn)：上肢內(nèi)收30，前屈90，內(nèi)旋，抵抗向下的力，疼痛或力弱為陽(yáng)性， 提示肩袖（岡上肌肉）撕裂，撞擊23 墜臂試驗(yàn)：患者完全上舉上肢，然后在同樣的運(yùn)動(dòng)弧上緩慢地反方向運(yùn)動(dòng)，如果上肢突然無(wú)力墜落或感到劇痛則為陽(yáng)性，無(wú)力及墜落提示肩袖撕裂24 Speed試驗(yàn)：肘關(guān)節(jié)完全伸直，上肢前屈90，手心向上，檢查者施加向下的力量，患者上舉時(shí)感到疼痛為陽(yáng)性 提示肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱病變25 Yergason測(cè)試：屈肘90，前臂旋前，患者抗阻旋后同時(shí)外旋肩關(guān)節(jié)，如結(jié)節(jié)間溝處疼痛， 則

7、Yergasons test（+）。提示肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱病變26 交叉內(nèi)收試驗(yàn)：患肢前屈90，檢查者將患肢向?qū)?cè)內(nèi)收，如果導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛則為陽(yáng)性，提示肩鎖關(guān)節(jié)病變，活動(dòng)范圍受限提示后關(guān)節(jié)囊緊張27 岡下肌試驗(yàn)：屈肘90，上肢中立位內(nèi)收于身體兩旁，對(duì)抗由檢查者施加的內(nèi)旋力量，感到無(wú)力或疼痛則為陽(yáng)性28 Lift-off test抬手試驗(yàn)：手放在身后，向后推，無(wú)力及不穩(wěn)定提示肩胛下肌斷裂29 五、功能評(píng)定(一)疼痛的評(píng)定(二)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的評(píng)定 (三)日常生活活動(dòng)能力的評(píng)定30 (四)徒手肌力評(píng)定(五)其他評(píng)定量表 1、美國(guó)肩與肘協(xié)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)(American Shoulder and Elbow

8、Surgeons Form ,ASES)2、ConstantMurley肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng) 系統(tǒng)被定為歐洲肩關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)的評(píng)分系統(tǒng) 3、肩關(guān)節(jié)簡(jiǎn)明測(cè)試(simple shoulder test，SST) 31 4、紐約特種外科醫(yī)院肩關(guān)節(jié)系統(tǒng)（Hospital for Special Surgery Shoulder Rating Score Sheet） 首次用于關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)的功能評(píng)價(jià)。其中疼痛30分，功能受限28分，壓痛5分，撞擊征32分，活動(dòng)度5分。該系統(tǒng)給疼痛和撞擊62%的權(quán)重，顯示了對(duì)撞擊損傷的特別關(guān)注。32 ConstantMurley肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)疼痛（最高分15分） 無(wú)疼痛15分；

9、輕度痛10分；中度痛 5分；嚴(yán)重痛0分；ADL（最高分20分） .日常生活活動(dòng)的水平： 全日工作4分；正常的娛樂和體育活動(dòng)3分；不影響睡眠2分； .手的位置： 上抬到腰部2分；上抬到劍突4分；上抬到頸部6分；上抬到頭頂部8分；舉過(guò)頭頂部10分； .ROM： .前屈、后伸、外展、內(nèi)收活動(dòng)分別按下列標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分（每種活動(dòng)最高分10分，4項(xiàng)最高40分）： 前屈030度0分 3160度2分6190度4分91120度6分121150度8分151180度10分33 ConstantMurley肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng) 外展030度0分3160度2分6190度4分91120度6分121150度8分151180度10分 .

10、外旋：（最高分10分） 手放在頭后肘部保持向前2分；手放在頭后肘部保持向后2分；手放在頭頂肘部保持向前2分；手放在頭頂肘部保持向后2分；手放在頭頂再充分向上伸直上肢2 分； .內(nèi)旋：（最高分10分） 手背可達(dá)大腿外側(cè)0分；手背可達(dá)臀部2分；手背可達(dá)腰骶部4分；手背可達(dá)腰部（L3水平）6分；手背可達(dá)T12椎體水平8 分；手背可達(dá)肩胛下角水平（T7水平）10分；.肌力：MMT 0級(jí)0分；級(jí)5分；級(jí)10分；級(jí)15分；級(jí)20分；級(jí)25分。 34 六、康復(fù)方案 1.康復(fù)治療應(yīng)分階段進(jìn)行； 2.針對(duì)活動(dòng)范圍受限的康復(fù)方案；3.針對(duì)不正常的力學(xué)特征的康復(fù)方案；4.改善活動(dòng)范圍的康復(fù)方案；35 (一)物理治療

11、 1.放射式體外沖擊波療法 2.超生藥物透入治療 3.中頻脈沖電療法 4.磁振熱 5.光療法(二)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)(mobilization)七、康復(fù)治療方法36 (三) 本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)法（PNF） (四) 軟組織牽伸技術(shù):（五）肌力訓(xùn)練技術(shù)（六）康復(fù)體療（七）針灸治療（九）封閉療法37 (二)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)(mobilization) 由治療師徒手進(jìn)行肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向的運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)達(dá)到患者感到疼痛或有終末感為止。治療過(guò)程中應(yīng)達(dá)到緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、增加本體反饋，還應(yīng)當(dāng)注意禁忌癥,治療中不應(yīng)采用粗暴方法。38 盂肱關(guān)節(jié)后滑動(dòng)39 盂肱關(guān)節(jié)向下滑動(dòng)40 后前滑動(dòng)鎖骨41 鎖骨肩峰向下滑動(dòng)42 (

12、三) 本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)法（PNF） 以組合運(yùn)動(dòng)為模式，并以螺旋對(duì)角線活動(dòng)為特征。作用：加強(qiáng)肌力，誘發(fā)易化較弱肌群反復(fù)收縮，提高對(duì)運(yùn)動(dòng)的控制。 針對(duì)本病，重點(diǎn)對(duì)患者練習(xí)患側(cè)上肢的： 保持放松：等長(zhǎng)收縮技術(shù)用于因肌肉緊張而導(dǎo)致活動(dòng)范圍受限，特別是因疼痛導(dǎo)致的活動(dòng)受限或疼痛伴活動(dòng)受限患者；因本病患者多伴有因疼痛導(dǎo)致的活動(dòng)受限，故此法作為重點(diǎn)練習(xí)。收縮放松，用于關(guān)節(jié)單向活動(dòng)受限患者。節(jié)律性穩(wěn)定：用于增加協(xié)調(diào)肌力的等長(zhǎng)收縮聯(lián)系。43 (四)軟組織牽伸技術(shù): 主要用于軟組織攣縮、粘連，并作用于關(guān)節(jié)，通過(guò)力學(xué)的原理來(lái)增大關(guān)節(jié)間隙，達(dá)到治療目的。在針對(duì)本病的治療中應(yīng)著重于斜方肌上部纖維、斜方肌中部纖維、三

13、角肌肌肉的牽伸，增強(qiáng)盂肱關(guān)節(jié)或肩胛胸骨關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。治療中注意禁忌癥，炎癥急性期不可采取此法。44 牽拉訓(xùn)練30 秒, 一天 3 組 1. 平臥位胸椎后伸枕巾牽拉45 2. 胸肌牽拉訓(xùn)練46 3. 肩關(guān)節(jié)后 牽拉訓(xùn)練 47 4. 肩外旋 拐棍 牽拉訓(xùn)練48 5. 肩內(nèi)旋 毛巾牽拉訓(xùn)練49 6. 肩前屈牽引訓(xùn)練50 （五）肌力訓(xùn)練技術(shù) 運(yùn)動(dòng)控制/力量訓(xùn)練 2 3 組 10 次,從黃色，到紅色，到綠色，藍(lán)色 逐次提高阻力51 第一階段 限制階段 (3-12w)1. 對(duì)抗肩內(nèi)外旋 (休息/中立位)52 2. 對(duì)抗肩后伸訓(xùn)練53 3. 對(duì)抗肩胛后伸訓(xùn)練54 4. 對(duì)抗肩胛前伸訓(xùn)練55 5. 主動(dòng)前屈肩

14、關(guān)節(jié)并保持斜方肌上部肌肉放松56 6. 收下頜部 同時(shí)后伸肩胛 （姿勢(shì)訓(xùn)練）57 第二階段 發(fā)展階段(12-16w)1. 肩外展 肩胛平面 (0-90)58 2. 肩前屈 (0-90)59 3. 外展位 肩外旋訓(xùn)練 (45-90)60 4.外展位 肩內(nèi)旋訓(xùn)練 (45-90)61 5. 四足體位 俯臥撐 + “駱駝背”訓(xùn)練62 6. 俯臥位 肩水平面外展 +肩胛后伸 呈 “T”形63 7.俯臥位 肩前屈 +肩胛后伸 呈 “T”形俯臥位64 第三階段(繼續(xù)第二階段的練習(xí)，并增加以下新的訓(xùn)練)過(guò)渡重返階段 (16w-)1. Bodyblade 震動(dòng)槳 低于6065 2. Bodyblade 震動(dòng)槳 高于6066