哮喘的藥物治療gaojinming

1、哮喘(xiochun)的藥物治療高金明北京協(xié)和醫(yī)院呼吸科2004年10月共四十三頁哮喘(xiochun)的定義：哮喘是氣道的慢性炎癥疾病，很多炎癥細胞和炎癥介質(zhì)參與了哮喘的慢性炎癥過程。慢性炎癥是氣道高反應(yīng)性的基礎(chǔ)，氣道高反應(yīng)性導致了喘息、氣短、胸悶和咳嗽癥狀，這些(zhxi)癥狀容易發(fā)生在夜間或凌晨。上述癥狀與廣泛且可變的氣流阻塞有關(guān)，氣道可逆行可自發(fā)或被藥物緩解。共四十三頁哮喘(xiochun)的發(fā)病機制共四十三頁哮喘(xiochun)的炎癥和氣道重塑共四十三頁Classification of Asthma Severity by Clinical Features before Tre

2、atment共四十三頁哮喘治療成功(chnggng)的目標：共四十三頁哮喘藥物治療(zhlio)的目標（1）哮喘滿意控制的標準：最少（無）的癥狀（包括夜間癥狀）。最少的急性加重(jizhng)。無急癥就診。最少（無）短效2激動劑解救。共四十三頁哮喘藥物(yow)治療的目標（2）5. 無活動受限（鍛煉）。6. 日間(rjin)PEF變異10mg/L）通過抑制磷酸二酯酶，舒張支氣管；低劑量（5-10mg/L）抗炎作用。減輕嗜酸性粒細胞和T細胞浸潤氣道。增加膈肌收縮力和氣道粘液的清除能力。劑量范圍：5-15mg/L。共四十三頁甲基黃嘌呤類藥物（2）適應(yīng)癥：控釋片用于長期控制哮喘的癥狀(zhngzhu

3、ng)，特別是夜間哮喘。副作用：大劑量（15mg/L）包括：心血管、胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)等。共四十三頁白三烯調(diào)節(jié)劑包括：半胱氨酸白三烯（CysL T1）受體拮抗劑（孟魯司特和扎魯司特）和5-磷脂加氧酶抑制劑（zileuton）。作用機制：抑制白三烯合成(hchng)；抑制配基和氣道內(nèi)CysL T1受體的結(jié)合；抗炎作用。適應(yīng)癥：是糖皮質(zhì)激素輔助用藥，中到重哮喘患者；對阿司匹林哮喘患者效果好。共四十三頁Adapted from Hay DWP et al Trends Pharmacol Sci 16:304-309, 1995.Adapted from Hay DWP et al Trends Ph

4、armacol Sci 1995;16:304-309.Leukotrienes in Asthma半胱胺酰白三烯的作用(zuyng)AirwayepitheliumIncreasedmucus secretionDecreased mucustransportCationic proteins(epithelial cell damage)Increased releaseof tachykininsSensory CfibersSmooth muscleContraction and proliferationInflammatory cells(e.g., mast cells, eos

5、inophils)BloodvesselEdemaCysteinyl leukotrienesEosinophilrecruitment共四十三頁半胱胺酰白三烯-一個(y )最后的共同途徑LTC4、LTD4 & LTE4 呼吸道阻塞/炎癥/氣道重塑冷空氣介質(zhì)細胞 阿斯匹林（敏感性） 哮喘惡化？運動 變應(yīng)原共四十三頁二代(r di)抗組胺藥（H1-拮抗劑）作用機制：抑制(yzh)肥大細胞激活，抑制(yzh)過敏炎癥介質(zhì)的合成。適應(yīng)癥：哮喘合并過敏性鼻炎效果好。輕到中度哮喘患者。共四十三頁系統(tǒng)(xtng)糖皮質(zhì)激素節(jié)省劑（syetemic steroid-sparing therapies）包括：

6、免疫調(diào)節(jié)劑和大環(huán)內(nèi)酯類。適應(yīng)癥：減少重癥哮喘患者口服大劑量糖皮質(zhì)激素的用量，僅少數(shù)患者。CsA、MTX、金制劑。IV Ig大環(huán)內(nèi)酯可降低甲基強的松龍量，機制(jzh)降低糖皮質(zhì)激素的代謝。共四十三頁快速(kui s)解救藥（Reliever） 包括速效吸入2激動劑、系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素、短效茶堿(ch jin)、速效口服2激動劑、吸入抗膽堿藥。速效吸入2激動劑：沙丁胺醇、特布他林、福莫特羅。福莫特羅起效快、持續(xù)時間長。聯(lián)合福莫特羅較好控制哮喘癥狀。共四十三頁系統(tǒng)(xtng)糖皮質(zhì)激素-口服或靜脈治療作用：起效需要4-6小時，短效可持續(xù)(chx)作用3-10天。機制：同前?？诜盟帒?yīng)逐漸減量。共四十

7、三頁抗膽堿(dn jin)藥吸入應(yīng)用抗膽堿能支氣管擴張劑阻斷膽堿能神經(jīng)反射，可以抑制由膽堿能神經(jīng)反射亢進誘發(fā)的氣道平滑肌收縮反應(yīng)。 若只用 2-受體興奮劑或茶堿，無法緩解膽堿能神經(jīng)反射亢進誘發(fā)的氣道平滑肌收縮。 尤其對中、重度哮喘發(fā)作，抗膽堿能支氣管擴張劑與2-受體興奮劑聯(lián)合霧化(w hu)吸入，更為有效、安全，可以促進肺功能的恢復，避免哮喘持續(xù)狀態(tài)。共四十三頁膽堿能神經(jīng)反射亢進與哮喘發(fā)病(f bng)機制嗜酸性(sun xn)粒細胞上皮損傷脫落 感覺神經(jīng)激活 (如：緩激肽)粘液過度分泌血管擴張滲出 感覺神經(jīng) (C-纖維) 神經(jīng)肽釋放 (SP,NKA,CGRP)氣管收縮膽堿能神經(jīng)激活膽堿能神經(jīng)

8、觸發(fā)共四十三頁抗膽堿能藥物(yow)2-受體激動劑茶堿(ch jin)平滑肌細胞收縮舒張cAMPAMPM1M2M3三大類支氣管擴張劑作用機制cGMP共四十三頁迅速有效(yuxio)地擴張支氣管 患者最大呼氣流量（PEF）與呼氣阻力在吸入沙丁胺醇霧化溶液后兩分鐘內(nèi)即得到顯著改善吸入沙丁胺醇霧化溶液在一小時內(nèi)最大呼氣流量值（PEF）可有60%的增長Groggins R.C.et.al,Archives of Disease in Chilhood(1981),56,32-344Fergusson R.J.et.al.Br.J.Dis.Chest(1983),77,255-261 沙丁胺醇霧化(w

9、hu)溶液共四十三頁萬托林霧化溶液(rngy)起效迅速平均(pngjn)FEV增率(%)Hetzel M.R, Clark T.J.H; Brit.Med.J.1976; 2:919分鐘共四十三頁沙丁胺醇霧化(w hu)溶液治療的特點療效高：5分鐘內(nèi)FEV1增加44.6%。起效快 3-5分鐘。使用方便 超聲霧化，氧氣霧化，壓縮霧化均可使用。副作用少：全球超過30年使用經(jīng)驗。經(jīng)濟:減少住院次數(shù)(csh)及醫(yī)療費用。共四十三頁選擇性高而對心臟副作用低 吸入全樂寧霧化溶液后一小時心率下降超過13%奇脈度下降超過23%動脈二氧化碳(r yng hu tn)分壓由過高趨轉(zhuǎn)正常 萬托林霧化(w hu)溶液

10、共四十三頁按需使用(shyng)速效2-激動劑哮喘分級FEV180% PEF=80% PEF 20%-30%FEV1 60%-80% PEF 30%PEV1 =30%萬托林在哮喘(xiochun)治療中的地位輕度間歇重度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)萬托林 3-5分鐘起效5分鐘內(nèi)FEV1增加44.6%*共四十三頁Recommended Medications by Severity Level: Adults共四十三頁 Thank You!共四十三頁內(nèi)容摘要哮喘的藥物治療。上述癥狀與廣泛且可變的氣流阻塞有關(guān)，氣道可逆行可自發(fā)或被藥物緩解。推薦使用短效：強的松、強的松龍和甲基強的松龍（清晨）。開始適級治療，哮喘控制后三個月降級治療。作用時間：12小時（短效4-到6-小時）。適應(yīng)癥：控釋片用于長期控制哮喘的癥狀，特別是夜間哮喘。呼吸道阻塞/炎癥/氣道重塑。作用機制：抑制肥大