呼吸機的臨床應(yīng)用 杜勤鋒

1、呼吸機的臨床(ln chun)應(yīng)用ICU 杜勤鋒共三十五頁定義(dngy)機械(jxi)通氣是指應(yīng)用呼吸機進(jìn)行人工呼吸的一種方法，其主要目的是改善氧合和通氣，糾正低氧血癥和高碳酸血癥，同時可以減輕病人的呼吸作功和氧耗,支持呼吸和循環(huán)的功能。共三十五頁適應(yīng)(shyng)證：1、嚴(yán)重通氣不足：各種原因腦炎、鎮(zhèn)靜藥過量、腦血管意外、腦外傷。神經(jīng)肌肉疾患；頸椎骨折并高位截癱、脊髓灰質(zhì)炎、吉蘭-巴雷綜合征、傳染性多發(fā)性神經(jīng)根炎、重癥肌無力等）引起的急、慢性呼吸衰竭2、嚴(yán)重?fù)Q氣功能障礙：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、內(nèi)科治療無效的急性肺水腫、嚴(yán)重的肺部感染(gnrn)3、嚴(yán)重的呼吸功能消耗：藥物治療無效

2、的重及危重的支氣管哮喘、心胸外科手術(shù)等；心肺復(fù)蘇共三十五頁應(yīng)用(yngyng)呼吸機指征：1、臨床指征：呼吸淺、慢、不規(guī)則，極度(jd)呼吸困難，呼吸欲停或停止，意識障礙，呼吸頻數(shù)，呼吸頻率35/min2、血氣分析指征：pH7.207.25；急性呼吸衰竭時PaCO2 8.009.33kPa（6070mmHg），慢性呼吸衰竭時PaCO2 9.3310.7kPa（7080mmHg）；在吸氧（FiO2 0.40 ）30min后PaO2仍小于6.67kPa（50mmHg）共三十五頁相對(xingdu)禁忌證：1、未經(jīng)引流排氣的張力性氣胸、縱隔氣腫、大量胸腔積液2、巨大的肺大泡或肺囊腫3、大咯血或嚴(yán)重誤

3、吸所致的窒息性呼吸衰竭4、低血容量性休克未補足(b z)血容量之前5、肺膿腫、嚴(yán)重活動性肺結(jié)核（強有效的抗感染、或抗結(jié)核治療，也可健側(cè)肺行單側(cè)肺通氣）6、急性心肌梗死或嚴(yán)重的冠脈供血不足 共三十五頁準(zhǔn)備(zhnbi)工作：1、檢查呼吸機各項工作性能是否正常，各管道間的連接是否嚴(yán)密、有無漏氣，各附件(fjin)是否齊全，接頭是否配套，送氣或呼氣管道是否通暢，活瓣是否靈敏2、檢查氧氣壓力（壓力10kg/cm2 ），有無漏氣，濕化器是否清潔，在清潔的濕化瓶中加入無菌生理鹽水占1/31/2的量3、檢查電源及地線是否正常共三十五頁操作方法：1、呼吸機與患者的連接方式：（1）面罩：適用于神志清楚合作者，短

4、期或間斷應(yīng)用，一般(ybn)為12h（2）氣管插管：用于半昏迷、昏迷的重癥者，保留時間一般不超過72h，經(jīng)鼻、低壓力套囊插管可延長保留時間（3）氣管切開：用于長期作機械通氣的重癥患者共三十五頁操作(cozu)指示通氣參數(shù) - 潮氣量 - 吸氣時間 - 頻率 - 吸入氧濃度 - (吸氣壓力)- (壓力支持(zhch)- PEEP呼氣末正壓 共三十五頁2、呼吸機的調(diào)節(jié)：按病情需要選擇和設(shè)置各通氣參數(shù)（1）通氣量：潮氣量（TV or Vt）一般(ybn)1015ml/kg慢性阻塞性肺部疾患：810ml/kg肺水腫、ARDS、肺不張等肺順應(yīng)性差者： 1215ml/kg共三十五頁（2）每分通氣量（MV

5、or Ve）： 610L/min或3.54.5L/（min.m2）（3）呼吸頻率（f）：1 620/min（4）吸、呼時間和吸氣末正壓時間：吸/呼比（I/E）正常(zhngchng)1：1.52限制性通氣功能障礙：吸：呼= 1：1.5，并配合較快頻率阻塞性通氣功能障礙：吸：呼=1：2或1：2.5，并配合慢頻率共三十五頁（5）最大吸氣(x q)壓力（MIP）：正常或肺輕度病變：1.471.96kPa（1520cmH2O）肺中度病變：1.962.45kPa（2025cmH2O）肺重度病變：2.452.94kPa（2530cmH2O）肺廣泛纖維化、肺水腫、ARDS：3.924.91kPa（4050c

6、mH2O）共三十五頁（6）吸入氧氣濃度（FiO2）：慢性阻塞性肺部疾患(jhun)：30%35%（低濃度氧）缺氧而二氧化碳潴留：40%60%（中濃度氧）CO中毒、心源性休克：60%（高濃度氧），吸入高濃度氧不應(yīng)超過12天共三十五頁（7）吸入氣的溫濕度：有效(yuxio)耗水量= 濕/霧化器內(nèi)的耗水量沉積于管道的水量成人有效耗水量10ml/h；氣管內(nèi)滴液量1.52.0ml/15min濕化器溫度：3234共三十五頁3、通氣方式：根據(jù)病情需要，可選擇控制通氣、輔助通氣、呼氣(h q)末正壓通氣、間歇強制指令通氣及壓力支持通氣等（1）控制通氣：病人的呼吸頻率、通氣量、氣道壓力完全受呼吸機控制，適用于重

7、癥呼吸衰竭的搶救 間歇正壓呼吸（intermittent positive pressure ventilation,IPPV）：最早應(yīng)用最普遍的通氣方式，也是目前最基本的通氣模式，很多模式在其基礎(chǔ)上發(fā)展和完善。吸氣時 產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)，身體自身壓力呼出氣體。因間歇正壓故IPPV，臨床泛指的機械通氣就是IPPV。共三十五頁間歇(jin xi)強制通氣（IMV）和同步間歇強制通氣（SIMV）：在自主呼吸的過程中，呼吸機按照指令定時、間歇地向病人提供預(yù)定量的氣體，稱IMV,分指令期和自發(fā)性呼吸期：前者同控制性機械通氣，后者同CPAP。如呼吸機間歇提供的氣體與患者呼吸同步，即稱SIMV 先設(shè)

8、置呼吸參數(shù)（頻率.流速.流量.容量.吸呼比）,給病人指令性通氣。SIMV-病人自主呼吸的頻率、流速、流量、容量、I:E不受呼吸機影響，由病人自己控制和調(diào)節(jié)。SIMV的優(yōu)點將IPPV與病人自主呼吸很好結(jié)合和協(xié)調(diào)，保證有效通氣量。呼吸機的頻率一般為210次/分優(yōu)點：保證通氣量，又有利于呼吸肌的鍛煉，作為撤離呼吸機的過渡措施共三十五頁IPPV工作(gngzu)原理和應(yīng)用吸氣相正壓 吸氣壓力/容量呼吸機停止送氣呼氣閥打開 呼氣開始只在吸氣相供氣、呼氣被動應(yīng)用：COPD、神經(jīng)肌肉疾病(jbng)通氣障礙為主的呼吸衰竭共三十五頁（2）輔助通氣：適用于輕癥或重癥病人的恢復(fù)期。在自發(fā)呼吸的基礎(chǔ)上，呼吸機補充自

9、主呼吸通氣量的不足，呼吸頻率由病人控制，呼吸的深度(shnd)由呼吸機控制壓力支持通氣，特點是病人自主呼吸觸發(fā)呼吸機后，呼吸機給予病人一定的壓力支持，達(dá)到提高通氣量的目的間歇指令通氣（intermittent mandatory ventilation,IMV）、同步間歇指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV）：屬于輔助通氣方式，呼吸機管道中有持續(xù)氣流，（可自主呼 吸）若干次自主呼吸后給一次正壓通氣，保證每分鐘通氣量，IMV的呼吸頻率成人一般小于 10次/分，兒童為正常頻率的1/21/10 共三十五頁（3）呼氣末正壓通

10、氣（PEEP）：呼吸機在吸氣時將氣體(qt)壓入肺臟，在呼氣時仍保持氣道內(nèi)正壓，至呼氣終末仍處于預(yù)定正壓水平0.290.7kPa（38cmH2O），小于1.47kPa（15cmH2O）一般主張終末正壓在510cmH2O，適用于肺順應(yīng)性差的患者，如ARDS及肺水腫等共三十五頁（4）持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）：是在患者自主呼吸(hx)的基礎(chǔ)上，呼吸(hx)機在吸、呼兩相均給予一定正壓，把呼吸(hx)基線從零提高到一定的正值，使肺泡張開，用于肺順應(yīng)性下降及肺不張、阻塞性睡眠呼吸(hx)暫停綜合征等共三十五頁CPAP工作(gngzu)原理吸氣相呼吸機產(chǎn)生持續(xù)正壓氣流；呼氣相呼氣的活瓣系統(tǒng)對呼出氣給予

11、一定阻力，以使吸呼氣相均高于大氣壓。病人借助按需活瓣持續(xù)正壓氣流進(jìn)行自主呼吸(hx)。呼吸機內(nèi)裝有靈敏的氣道壓監(jiān)測和調(diào)節(jié)系統(tǒng)，隨時調(diào)整正壓氣流的流速，維持氣道壓恒定在預(yù)設(shè)的CPAP水平。共三十五頁CPAP應(yīng)用(yngyng)與PEEP相比，都能更好防止氣道和肺泡萎陷、增加FRC、改善肺順應(yīng)性和擴張氣道的作用。由于用在有自主(zzh)呼吸較規(guī)則或較好，因此限制了CPAP的應(yīng)用范圍。臨床多用在OSAS，部分ARDS和哮喘；中樞性呼衰不適合。 目前多用于脫機前過渡（觀察病人吸氣壓力、潮氣量、分鐘通氣量等）共三十五頁4、設(shè)置報警上下限范圍(fnwi)。包括工作壓力、每分通氣量、氧濃度（1）每分通氣量報

12、警上、下限：分別設(shè)置在每分通氣量的上下20%30%（2）氣道壓力報警上線：為病人實際氣道壓力加上0.981.47kPa（ 1015cmH2O）（3）氧濃度上下線：為預(yù)置濃度上、下10%20%左右共三十五頁5、選擇適當(dāng)?shù)耐夥绞?、接通電源，依次打開壓縮機、呼吸機及濕化加溫器開關(guān)調(diào)試呼吸機的送氣(sngq)是否正常，確定無漏氣。然后將呼吸機送氣(sngq)管道末端與病人面罩或氣管導(dǎo)管或氣管套管緊密連接好，呼吸機的機械通氣已開始共三十五頁7、呼吸機的機械通氣開始，立即聽診雙肺呼吸音是否(sh fu)對稱，且密切觀察生命體征如果呼吸音雙側(cè)對稱，即可將氣管導(dǎo)管或氣管套管上的氣囊充氣（46ml），使氣管

13、導(dǎo)管與氣管壁間的空隙密閉8、待病人自主呼吸恢復(fù)，達(dá)到停機要求時，應(yīng)及時停機關(guān)機順序：關(guān)呼吸機-關(guān)壓縮機-關(guān)氧氣-拔電源插頭共三十五頁注意事項：1、嚴(yán)密觀察病人胸廓活動度、有無人機對抗、生命體征、呼吸機及氣道的密閉性、病人原發(fā)病的處理情況2、加強氣道濕化及保持呼吸道的通暢，有分泌物及時吸出3、檢查呼吸機的運轉(zhuǎn)情況，根據(jù)病情及時調(diào)整參數(shù)并及時發(fā)現(xiàn)糾正(jizhng)呼吸機的故障共三十五頁問題(wnt)：1、試述人機對抗的原因（1）機械通氣的治療早期：氣管插管過深（2）治療過程中病情變化：病人咳嗽；病人發(fā)熱、抽搐耗氧量增加，原定的通氣量、吸氧濃度(nngd)不能滿足需要；疼痛、煩躁、體位改變等使胸壁

14、順應(yīng)性發(fā)生改變；支氣管痙攣；出現(xiàn)并發(fā)癥：氣胸、肺不張、肺栓塞；心臟循環(huán)功能發(fā)生改變共三十五頁2、機械通氣易發(fā)生的并發(fā)癥有哪些？（1）氣管插管或切開致口、鼻、頸部的損傷（2）導(dǎo)管所致的并發(fā)癥：導(dǎo)管阻塞：分泌物，導(dǎo)管折曲，套囊脫落，導(dǎo)管扭轉(zhuǎn)，內(nèi)套管太細(xì)；導(dǎo)管誤入一側(cè)支氣管。導(dǎo)管脫出；氣管粘膜潰瘍：氣囊充氣過多或未定期放氣，導(dǎo)管固定不牢或不正，吸痰不當(dāng)，繼發(fā)感染；皮下縱隔氣腫（3）機械呼吸所致的并發(fā)癥：通氣不足或過度，氣壓傷，低壓傷，心律不齊，胃腸充氣，肺不張，上消化道出血，水潴留(zhli)，肺部感染，顱內(nèi)壓增高共三十五頁人機對抗(dukng)的處理方法1：心理護理2：對癥處理3：使用藥物，可選的

15、藥物有：安定、咪唑(m zu)安定、冬眠合劑、嗎啡及芬太尼等阿片類藥、異丙酚、肌松劑等共三十五頁呼吸機工作參數(shù)(cnsh)的調(diào)節(jié) 根據(jù)血氣分析調(diào)節(jié)：首先要檢查呼吸道是否通暢、氣管導(dǎo)管的位置、兩肺進(jìn)氣是否良好、呼吸機是否正常送氣、有無漏氣(lu q)。調(diào)節(jié)方法：1. PaO2過低時：（1）提高吸氧濃度（2）增加PEEP值（3）如通氣不足可增加每分鐘通氣量、延長吸氣時間、吸氣末停留等。2. PaO2過高時：（1）降低吸氧濃度（2）逐漸降低PEEP值。3. PaCO2過高時：（1）增加呼吸頻率（2）增加潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié)，定壓型加大預(yù)調(diào)壓力，定時型增加流量及提高壓力限制。4. PaCO2過低時

16、：（1）減慢呼吸頻率?？赏瑫r延長呼氣和吸氣時間，但應(yīng)以延長呼氣時間為主，否則將其相反作用。必要時可改成IMV方式。（2）減小潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié)，定壓型可降低預(yù)調(diào)壓力，定時型可減少流量、降低壓力限制。共三十五頁呼吸機常見報警原因(yunyn)及處理共三十五頁3、何時撤離呼吸機？（1）呼吸衰竭的原發(fā)病及誘因(yuyn)得到控制，病人病情穩(wěn)定，呼吸、咳嗽、咳痰能力恢復(fù)（2）自主呼吸氧療下，病人呼吸頻率無明顯增加，血壓和心率變化不大（3）呼吸頻率25/min，潮氣量250300ml（4）血氣分析：氧分壓6.65kPa（50mmHg），二氧化碳分壓無明顯升高，pH值基本正常共三十五頁簡易(jiny)呼吸器的使用：清除呼吸道分泌物及嘔吐物解開患者衣領(lǐng)，操作者站于患者頭側(cè)，使患者頭后仰；放置面罩固定帶，托起下頜，扣緊面罩（必要時用口咽通氣(tng q)道）按1216次min有規(guī)律地擠壓呼吸囊；一般為單手按壓，每次可提供約500ml的氣體；雙手按壓時可提供約900ml的氣體共三十五頁注意事項：1、適應(yīng)證：無自主呼吸或自主呼吸微弱者的緊急搶救2、保持氣道通暢。按壓時可感受氣道的阻力，若阻力過大提示患者可能存在分泌物或其他原因所致阻塞，解除阻塞后方能有效(yuxio)使用3、按壓時可觀察患者面部或口唇的顏色，或監(jiān)測患者的血氧飽和度。發(fā)紺明顯改善或血氧飽和度達(dá)到90%