心內(nèi)科練習(xí)和講義相關(guān)專業(yè)知識

1、心力衰竭考核章節(jié)：心衰心律失常冠心病 高血壓 瓣膜病心內(nèi)膜炎心肌炎心肌病心包病知識特點：復(fù)雜抽象應(yīng)對之道1.加深理解-形象化，具體化，簡單化2.強化-構(gòu)建知識體系3.訓(xùn)練技巧-經(jīng)典考題實戰(zhàn)訓(xùn)練心力衰竭重點分析 1.慢性心力衰竭 2.急性心力衰竭3.心源性休克臨床表現(xiàn)衰，右心衰，全心衰治療強心藥：洋地黃藥理，適應(yīng)證，表現(xiàn)，處理，癥心衰概念：是指由于心臟功能異常，而不能維持足夠的心排出量織代謝需求的一種病理生理狀態(tài)心排出量減低心力衰竭的基本病因及誘因1.病因：心肌損害后負荷增加前負荷增加 負荷過重與心肌損害負荷過重的實質(zhì)后-阻力前-血量后負荷增大的疾病血壓高：肺動脈，主動脈（壓力負荷）出口窄：肺動

2、脈瓣狹窄，主動脈瓣狹窄【例題】下列哪項引起右室壓力負荷過重（）。A.關(guān)閉不全B.肺動脈瓣關(guān)閉不全 C.靜脈回流量增高 D.肺動脈高壓E.嚴(yán)重貧血【正確】D前負荷過重包括疾?。簷C體本身血多（貧血，甲亢）異常結(jié)構(gòu)致心內(nèi)血多（瓣膜反流，間隔缺損）泵不干凈-潴留前負荷泵不干凈，潴留【例題】貧血和甲亢對心臟產(chǎn)生的影響使（A.左室壓力負荷加重 B.左室容量負荷加重 C.右室壓力負荷加重 D.右室容量負荷加重E.左、右室容量負荷加重）?！菊_】E下列哪種情況引起高血壓肺動脈高壓 C.主動脈瓣狹窄D.主動脈瓣關(guān)閉不全E.肺動脈瓣關(guān)閉不全前負荷增大【正確】D2.誘因：第一的誘因。呼吸道心律失常治療不當(dāng)是最常見，

3、最重要的誘因，對老年人尤其如此病理生理（一）早期代償機制（二）失代償機制早期代償機制1.Fr-Starling 機制通過增加心臟的前負荷，使回心血量增多容積增加，從而增加心排量及心臟作功特點：快速，應(yīng)急性調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)能力有限2.心肌肥厚 “向心性”肥厚 “離心性”肥厚特點：持久不利：順應(yīng)性降低、充盈壓增加心肌能耗3.神經(jīng)內(nèi)系統(tǒng)的激活交感神經(jīng)興奮性增強腎素-緊張素系統(tǒng)（RAS）的激活下列是心力衰竭早期代償機制，除了（）。A.FrStarling 機制B.心肌肥厚 C.心臟擴大D.神經(jīng)內(nèi)激活E.血色素增高【正確】E失代償機制心臟重構(gòu)肺，體循環(huán)淤血神經(jīng)內(nèi)系統(tǒng)進一步激活臨床表現(xiàn)衰 右心衰全心衰臨床表現(xiàn)需

4、要解決的問題衰肺淤血 or 體循環(huán)淤血？右心衰肺淤血 or 體循環(huán)淤血？肺 臟器臟器 右心 肺重要結(jié)論的啟示：衰：肺淤血1.不同程度的呼吸（1）勞力性呼吸：衰竭最早出現(xiàn)的癥狀。（2）端坐呼吸：患者不能平臥，整日保持坐位夜間陣發(fā)性呼吸稱為“心源性哮喘”急性肺水腫：端坐呼吸不能平臥：夜間睡眠中驚醒，呼吸伴咳痰，被迫采取坐位，重者可有哮，衰竭呼吸最嚴(yán)重的形式。（臥位：回心血多，橫膈上抬）夜間陣發(fā)性呼吸（夜間：入睡后迷走神經(jīng)緊張性增高，小支氣管收縮，氣道阻力增大）與哮喘鑒別2.咳嗽，咳痰，。（急性衰出現(xiàn)粉紅色樣痰痰）急性衰肺水腫-粉紅色乏力、頭暈少尿及腎功能損害：心排出量減低體征肺部心臟體征心臟擴大，

5、肺動脈瓣區(qū)第二心音，心尖部舒張期奔馬律，交替脈等。【例題】衰竭與支氣管哮喘的主要鑒別點為（ ）。A.夜間呼吸 B.伴咳嗽C.咳白色樣痰D.坐起時能夠緩解呼吸E.肺部干、濕性【正確】D右心衰癥狀：腹脹、食欲不振、體征：積液，水腫低位右心衰竭時產(chǎn)生水腫的始動、是毛細濾過壓增高頸靜脈怒張早期表現(xiàn)，具特征性詞體循環(huán)淤血【例題】心力衰竭患者水腫通常首先出現(xiàn)在（ ）。A.眼瞼B.雙手C.顏面D.身體最低部位 E.腹部【正確】D【例題】右心衰竭時較早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)是（ ）。上腹脹滿頸靜脈充盈和怒張 C.肝大D.對稱性下肢凹陷性水腫 E.腹腔積液【正確】B全心衰：衰后右心衰右心排血少肺動脈血少肺淤血少呼吸減輕

6、呼吸減輕例：女性，35 歲，2 年來反復(fù)勞累時心悸、氣短，2受涼后上述癥狀加重，并出現(xiàn)雙下肢水腫。查體：血壓 120/70mmHg，心界擴大，心率 120 次/分，心律不音強弱不等，心尖區(qū)聞及舒張期雷鳴樣雜音，頸靜脈怒張，雙肺底聞及臨床表現(xiàn)為（ ）。A.右心衰竭,肝肋下 3cm，壓痛（+），下肢水腫（+），脈率 96 次/分。該患者的B.衰竭C.肺部D.全心衰竭 E.肝炎【正確】D【例題】一風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者，近 1 月呼吸不能平臥，間斷自服氨茶堿,近日呼吸較前減減輕的輕，但自覺上腹部脹滿，出現(xiàn)頸靜脈怒張，肝臟腫大，下肢水腫，心率 124 次/分,該患者呼吸最主要原因是（ ）。氨茶堿治療有效

7、二尖瓣狹窄的程度減輕C.在原有衰竭的基礎(chǔ)上又發(fā)生了右心衰竭D.合并了二尖瓣關(guān)閉不全E.合并了主動脈瓣病變【正確】C舒張型心力衰竭常見于冠心病、高血壓病所致的肥厚、肥厚型心肌病等。臨床特點：心肌肥厚；心腔大小正常；舒張末壓力增高（超聲心動圖示 A 峰E 峰）舒張受限并發(fā)癥1.心律失常射血分數(shù)正常；左室舒張期充盈降低；左室電解質(zhì)紊亂心源性肝硬化血栓栓塞：1.BNP 血漿心鈉肽或排除心衰。心衰與哮喘鑒別。判斷心衰嚴(yán)重程度。胸片彩超。EF 值可定量【例題】對A.心電圖治療的患者，以下檢查項目，哪項結(jié)果正常時最有助于排除心力衰竭（）。B.胸部 X 線檢查 C.冠狀動脈造影 D.血漿心鈉肽水平E.血漿肌鈣

8、蛋白水平【正確】D、心功能分級、鑒別結(jié)合病史，根據(jù)癥狀和體征，心功能分級Killip急性心梗即可做出紐約除急性心梗以外的任何心臟病Killip 分級級：尚無明顯的心力衰竭；級：有衰竭，肺部1/2 肺野；級：肺部有，且的范圍大于 1/2 肺；級：心源性休克，有不同階段和程度的血力學(xué)變化。：；1/2 肺野Killip 分級，心功能級指（ ）。A.未聞及肺部和第三心音B.肺部有C.肺部有，但，且的范圍小于 1/2 肺野的范圍大于 1/2 肺野（肺水腫）D.肺部可聞及散在的哮 E.血壓70/40mmHg【正確】C紐約分級級：患者患有心臟病，但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸或心絞痛。

9、級：心臟病患者的體力活動受到輕度限制，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸或心絞痛。級：心臟病患者的體力活動明顯受限，平時的一般活動（或家務(wù)活動）即可引起上述癥狀。 級：心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重。 一級：日常不受限。一般活動不引起二級：輕度受限。一般活動引起三級：嚴(yán)重受限。小于一般活動四級：不能活動。靜息下發(fā)生：一般活動【例題】，60 歲，冠心病患者，稍事活動后即可有心悸、氣短，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可為（）心功能級心功能級C.心功能級 D.心功能級E.心功能 0 級伴老年性肺氣腫【正確】C按心力衰竭發(fā)展階段分級：階段 A：有心力衰

10、竭階段 B：有心臟結(jié)構(gòu)，無心臟結(jié)構(gòu)變變，無心力衰竭癥狀階段 C：有心力衰竭癥狀并有心臟結(jié)構(gòu)病變階段 D：終末期鑒別支氣管哮喘腎性水腫心包積液、縮窄性心包炎肝硬化腹水伴下肢水腫1.哮喘（1）病齡青，過敏情況，無心臟病史（2）癥狀體征：發(fā)作性呼氣性呼吸，哮（3）2.腎性水腫：支氣管舒張試驗，變應(yīng)原，BNP發(fā)生晨起，面部水腫，心源性水腫為重力性水腫。3.心包積液、縮窄性心包炎有類似右心衰體征，但通過心臟、周圍4.肝硬化腹水伴下肢水腫肝臟病史。無右心衰竭出現(xiàn)的頸靜脈怒體征，超聲心動圖、x 線胸片可助鑒別。肝頸回流征陽性等體征。七、治療 治療原則：去除病因（基礎(chǔ)病因，誘因）、改善心力衰竭狀態(tài)。（一）一般

11、治療：去除病因及誘因休息：避免體力過勞和精神刺激，但不宜長期臥床飲食：注意出入量（嚴(yán)重心力衰竭者 24 小時液體攝入量應(yīng)10001500ml）監(jiān)測體重（二）藥物治療強心藥重點洋地黃利尿劑3.擴藥物-ACEI;ARB4.受體阻滯劑藥物治療洋地黃藥理作用適應(yīng)征及劑型3.癥4.表現(xiàn)及處理1.藥理a.正性肌力作用適應(yīng)癥：心室擴大的慢性充血性心衰b.電生理作用：一般劑量，抑制傳導(dǎo)減慢心室率大劑量，自律性升高各種快速性心律失常特點：可快可慢。六月的天氣，小孩的臉洋地黃的適應(yīng)癥最適于心衰伴快速房撲房顫一箭雙雕【例題】女性，35 歲，患風(fēng)濕性瓣膜病二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全，10 天前氣促，水腫癥狀加重，心率 12

12、0次/分，心律絕對不規(guī)則，首選的治療是（ ）。A.靜脈注射毛花苷丙 B.靜脈注射C.直流電同步電復(fù)律D.靜脈滴注氨利酮 E.靜脈滴注硝普鈉【正確】A洋地黃劑型及使用口服地高辛 0.125-0.25mg 維持量法（老年人,呼吸系統(tǒng)疾病慎用）血藥濃度（1.0-2.0ng/ml）靜脈急性心衰或心衰加重時，西地蘭（毛花甙丙）0.2-0.4mg 靜推洋地黃表現(xiàn)心律失常：可快，可慢，可快伴慢（最常見-室早；最特征-快速房性心律失常伴傳導(dǎo)阻滯）胃腸道：食欲不振最早出現(xiàn)，繼以中樞神經(jīng)：、黃綠視，模糊，頭痛、憂郁、無力、視力模糊洋地黃類的毒性反應(yīng)最早出現(xiàn)的是（ ）。A.、B.食欲不振 C.頭暈、頭痛 D.視力模

13、糊E.心律失常【正確】B洋地黃的易混點魚鉤樣改變僅為起效時表現(xiàn)，不能據(jù)此為圖：洋地黃引起 ST-T 變化，逐漸形成特征性的 ST-T 改變（魚鉤型）【例題】下列哪一項與洋地黃無關(guān)（）。A.，B.心電圖魚鉤樣改變C.頻發(fā)室性早搏D.度傳導(dǎo)阻滯E.，綠視【正確】B洋地黃處理停藥；快速時：補鉀、苯妥英鈉、利多卡因； c.緩慢時：阿托品補鉀：穩(wěn)定心肌膜（勸一勸穩(wěn)定情緒）利多卡因、苯妥英鈉：抑制異位沖動（拉一拉避免阿托品：提高心率）【例題】治療洋地黃所致的陣發(fā)性室性心動過速，最有效的是（ ）。A.和鉀鹽B.胺碘酮和鉀鹽 C.苯妥英鈉和鉀鹽D.慢心律和鉀鹽E.和鉀鹽【正確】C諧音黃金生意一本萬利：【例題】

14、女性，32 歲，患風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全多年，長期服用地高辛維持量 0.25mg/d，近日感冒后呼吸加重，改用地高辛 0.5mg/d，共 8 天，入院心電圖出現(xiàn)房速伴 2：1采取的措施是（ ）。增加地高辛劑量地高辛改為 0.25mg，1 日 1 次維持地高辛用量，靜脈滴注氯化鉀 D.停用地高辛，加用苯妥英鈉口服傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)E.減少地高辛用量，0.125mg/d【正確】D洋地黃1.洋地黃時禁用；預(yù)激綜合征；二度或高度傳導(dǎo)阻滯；綜征；肥厚型心肌?。患毙孕募」Ｋ?，尤其在最初 24 小時內(nèi)洋地黃制劑不宜應(yīng)用的情況是（ ）。A.二尖瓣狹窄合并快心室率房顫 B.有癥狀心力衰竭伴竇性心動過速 C

15、.心力衰竭伴心房纖顫D.預(yù)激綜合征合并房顫E.急性心肌梗死伴快速室上性心律失常【正確】D利尿劑1.輕度心力衰竭選用噻嗪類氫（雙氫克尿塞），2550mg/次，1 次/日或 1 次/隔日。主要不良反應(yīng)為低血鉀及代謝性堿中毒，長期應(yīng)用可出現(xiàn)高尿酸癥和血糖增高。2.中度以上心力衰竭選用袢利尿劑代表制劑為3.保鉀利尿劑（速尿），2040mg/次，12 次/日，口服或 2040mg/次，靜脈注射氨苯蝶啶 50100mg/次，2 次，螺內(nèi)酯（氨體舒通）2040mg/次，13 次/日，能抑制心室重塑，降低重癥心力衰竭患者的治療擴1.硝普鈉：急性率，改善遠期預(yù)后。衰適用。同時擴張動脈和靜脈。大劑量，特別是伴有腎

16、功能不全時，易發(fā)生硫酸鹽或 化物。2.硝酸酯類：主要擴張靜脈。3.緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：治療慢性心功能不全和逆轉(zhuǎn)心肌肥厚并能降低病死率。治療- 1.NYHA2.NYHA-阻斷劑級病情穩(wěn)定患者均必須應(yīng)用-阻斷劑,且需使用。（不太重的要用）級患者禁用，需待病情穩(wěn)定后，在嚴(yán)密監(jiān)護下使用。應(yīng)在在利尿劑和緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的基礎(chǔ)上，加用-阻斷劑。（心衰急性加重或重度心衰禁用）3.用于心力衰竭治療的-阻斷劑類藥物為比索、美托、卡維地洛三種4.機制：降低心臟的交感神經(jīng)張力、延長舒張期、上調(diào)-腎上腺素能受體。急性心力衰竭急性心力衰竭是指由于致使心臟在短時間內(nèi)引起心排血量急劇下降導(dǎo)致組織灌注和急性體循

17、環(huán)或肺循環(huán)淤血（急性肺水腫）的綜合征。因臨床以急性以重點講述急性衰竭。衰較常見，急性右心衰較少見，所一、急性衰病因急性心肌缺血重癥心肌炎急性瓣膜穿孔（二尖瓣或主動脈瓣）嚴(yán)重高血壓急性肺栓塞持續(xù)性快速心律失常二、急性衰臨床表現(xiàn)1.突發(fā)極度的氣急和焦慮2.咯粉紅色痰3.大汗，皮膚冰冷，蒼白，發(fā)紺（血壓開始時有一過性升高，隨后下降）4.雙肺可聞及干、喘和細5.可聞及 S3，奔馬律三、急性衰治療1.取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流2.高流量氧氣吸入3.4.（使患者、減少躁動所帶來的額外心臟負擔(dān)，同時具有小舒張功能而減輕心臟負荷）（速尿）靜脈使用硝普鈉靜脈使用洋地黃類藥物：毛花苷 C 0.20.4mg+

18、5%葡萄糖液 20ml 緩慢靜注，不宜用于竇性心律伴單純二尖瓣狹窄的肺水腫患者，除非合并快速心室率的心房顫動。7.應(yīng)在急救治療急性心源性休克衰的同時，積極明確病因，并采取相應(yīng)治療措施。一、概念心源性休克是指引起全身微循環(huán)功能致使心臟在短時間內(nèi)心排出量急劇且明顯降低從而導(dǎo)致各嚴(yán)重灌注，出現(xiàn)一系列缺血、缺氧、代謝以及重要臟器損害為特征的臨床綜合征。二、臨床表現(xiàn)神志淡漠，嗜睡或煩躁不安。四肢末梢發(fā)涼、脈搏細弱。心率、呼吸增快。少尿或無尿（尿量20ml/h）。血壓下降三、治療（1）糾正低氧血癥（2）（3）活性藥物：多巴胺、多巴酚丁胺等，對多巴胺不能糾正的低血壓，可選用去甲基腎上腺素。擴張劑的應(yīng)用：在并發(fā)心力衰竭時，可用硝普鈉、酚妥拉明、硝酸甘油與上述升壓藥合用。主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）病因治療，35 歲，勞力性呼吸，心悸，氣短，少尿，下肢浮腫 1 年余，1咽痛、咳嗽、咯黃痰后射血分數(shù) 30%。服呼吸加重，夜間不能平臥。超聲心動圖示，左擴張，彌漫性運動不良，地高辛 0.25 mg，1 次/d，既往無任何特殊病史。首先考慮肺部慢性心力衰竭 C.急性 衰竭 D.心包炎E.急性右心衰竭：（）。【正確】B引起上述考慮的原因是（ ）。A.高血壓心臟病 B.心肌梗死C.擴張型心肌病 D.心肌炎E.甲亢