心血管疾病的介入治療內(nèi)科學課件

1、心血管疾病介入治療指采用心導管技術將各種治療器械送入心臟或血管等部位來施行治療.心臟起搏心律失常的射頻消融治療經(jīng)皮冠狀動脈介入術經(jīng)皮心臟瓣膜成形術其他介入治療技術的臨床應用先天性心血管病的介入治療經(jīng)導管心肌化學消融術周圍血管疾病的介入治療 第三篇心血管系統(tǒng)疾病 第一章總論175第二章心力衰竭189第三章心律失常208第四章心臟性猝死246第五章暈厥251第六章原發(fā)性高血壓257第七章冠狀動脈粥樣硬化性心臟病273第八章心臟瓣膜病318第九章感染性心內(nèi)膜炎338 第十章心肌疾病346第十一章心包疾病361第十二章成人先天性心臟病370第十三章血管疾病378 1.心臟起搏和心臟自動復律除顫器心臟起

2、搏術的定義是用低能量的脈沖暫時或長期地刺激心臟達到心臟收縮的治療方法。即模擬正常心臟的沖動形成和傳導?？剐膭舆^緩起搏抗心動過速起搏治療非心電性疾病起搏器現(xiàn)代功能：歷史195819951986200143歲43歲因三度AVB暈厥植入起搏器86歲因癌癥去世其一生更換25個起搏器。證明了起搏器可根治緩慢性心律失常86歲起搏的種類1.臨時性心臟起搏：是臨時性或暫時性植入起搏電極的心臟起搏技術，僅用于短暫心律失常。起搏電極一般不超過2周。2.永久性心臟起搏:適用于持續(xù)性或反復發(fā)作心律失常。2.起搏器分類(1)根據(jù)起搏心腔分為：單腔起搏:VVI(R), AAI(R) 雙腔起搏:VAT, DDD(R)；多腔

3、起搏:三腔起搏或四腔起搏(2)根據(jù)起搏生理效應分為:生理性起搏:AAI(R) DDD(R) 非生理性起搏: VVI、VVT根據(jù)是否具有頻率適應功能：頻率適應性起搏:AAI(R) DDD(R) 非頻率適應性性起搏: VVI、VVI電源 脈沖發(fā)生器 導線、電極 供應電能 電脈沖（起搏脈沖） 刺激心肌 心臟興奮和收縮 心臟起搏器植入體內(nèi)，內(nèi)有電池和電路電極導線連接心臟和起搏器，將起搏器電脈沖傳送到心臟1.組成2. 電源： 鋰碘電池系列供電，一般為6-8年，有可能達14-15年。3. 電極、導線 ： 包括 心內(nèi)膜電極、心外膜電極、心肌電極）電極導線頭端固定方式倒叉電極 螺旋電極 被動固定式 主動固定式

4、螺旋釋放內(nèi)收倒叉(四)起搏器植入方法目前常用心內(nèi)膜電極導線起搏永久心臟起搏的適應癥 緩慢心律失常 + 有關的癥狀有SN或AVN功能障礙，須用心臟抑制藥物 竇房結(jié)功能障礙 完全和高度AVB 頸動脈竇暈厥 腦供血不足 周身供血不足頭暈、眩暈、黑朦近似暈厥、暈厥疲乏、活動耐量降低、心衰公認的適應癥 充血性心衰 肥厚性梗阻型心肌病 血管迷走神經(jīng)性暈厥（VVS） 先天性長QT綜合癥TDP 預防陣發(fā)性房性快速心律失常 CRT實現(xiàn)心臟電機械再同步改變心室收縮順序,減輕流出道梗阻適用于心臟抑制型VVS 提高心率以縮短QT間期，減少TDP 穩(wěn)定心房電活動，消除房間折返人工心臟起搏的適應癥擴大適應癥隨訪與起搏器程

5、控術后每1、3、6月一次，穩(wěn)定后每半年一次。目的：調(diào)整起搏器參數(shù)，充分發(fā)揮起搏器最大生理功能，使病人獲益達到最大程度，節(jié)省起搏器能源術后常見并發(fā)癥主要有四方面并發(fā)癥：1. 與植入手術有關2. 與脈沖發(fā)生器有關3. 與電極導線有關4. 與起搏系統(tǒng)有關局部感染血栓起搏器感知障礙電極或?qū)Ь€斷裂心臟穿孔心律失常起搏器綜合癥植入起搏器后注意事項(1)通常建議患者植入起搏器的一側(cè)肢體避免舉重物或劇烈的活動(2)避免醫(yī)院內(nèi)電磁干擾MRI 放射線心臟復律或除顫電烙射頻體外電波碎石術(3)醫(yī)院外電磁干擾:移動電話微波爐及其他家用電器金屬探測器電子監(jiān)視裝置電焊機高壓線和變電所【植入式心臟復律除顫器(Implant

6、able Cardioverter Defibrillator ICD)】是一種能終止危及生命心律失常的多功能、多程控參數(shù)的電子裝置，通過置于心內(nèi)膜的電極感知VT或Vf，發(fā)放抗心動過速起搏(ATP)或20-30J的除顫能量以終止快速室性心律失常。ICD的功能抗心動過緩起搏抗心動過速起搏低能電轉(zhuǎn)復高能電除顫可有效降低猝死高?；颊叩牟∷缆蔍CD的適應癥 ：I 類 非一過性或可逆性原因引起的室顫或室速所致的心臟驟停伴有器質(zhì)性心臟病的自發(fā)的持續(xù)性VT，無論血流動力學是否穩(wěn)定原因不明的暈厥，在心電生理檢查時能誘發(fā)有血液動力學異常的持續(xù)性室速或室顫。NYHA心功能或級，LVEF35%的非缺血性心肌病心肌梗

7、死40天以上， LVEF35%，且 NYHA心功能或級，或LVEF30%的NYHA心功能級患者。心肌梗死所致非持續(xù)性室速， LVEF40%，且電生理檢查能誘發(fā)出室顫或持續(xù)性室速ICD除顫過程心衰患者心臟失同步:心房-心室失協(xié)調(diào) LA : LV房室協(xié)調(diào)心室間失協(xié)調(diào): RV:LV機械上的再協(xié)調(diào)心室內(nèi)失協(xié)調(diào):LVS:LVL電機械運動再協(xié)調(diào)房室、左右心室間及心室內(nèi)電收縮不同步，最終使心排血量下降，死亡率增加心臟再同步化治療：CRT治療NYHA心功能級通過三腔起搏器CRT可恢復心室內(nèi)或心室間不同步。改善心功能，增加心排量，降低住院率與死亡率。CRT臨床應用適應證（a ）LVEF35%，竇性心律。LBBB

8、且QRS 120ms，指南藥治療后NYHA心功能仍為級適應證（b ）LVEF35%，竇性心律。LBBB且QRS 150ms，指南藥治療后NYHA心功能仍為二級2.心導管消融治療 Radio-frequency Catheter Ablation導管消融心律失常是所有心臟病學中唯一真正的“根治性”技術心導管消融機理 是通過心臟電生理技術在心內(nèi)標測定位后，將導管電極置于病灶處或異常傳導路徑區(qū)域，應用高能電流、激光、射頻電流、細胞毒性物質(zhì)、冷凍等方法，使該區(qū)域心肌壞死或損壞，達到治療頑固性心律失常的目的。射頻消融的基本技術RFCA是一門綜合性技術。包括：血管穿刺技術血管和心腔內(nèi)導管操作心內(nèi)電生理檢查

9、標測定位射頻放電消融優(yōu)點成功率高（95%以上）成本效益比較合理，創(chuàng)傷相對較小，并發(fā)癥少 避免長期應用抗心律失常藥物以及外科治療的痛苦。適應證預激綜合征（房室旁路）房室結(jié)折返性心動過速房性心動過速心房撲動心房顫動室性心動過速、室早射頻消融并發(fā)癥完全性房室傳導阻滯血栓形成與栓塞血管并發(fā)癥:血氣胸、出血 主動脈穿孔、肺靜脈狹窄心肌損害和血清酶升高急性心臟壓塞死亡（0.1%)3.冠心病的介入治療方法插入左右冠狀動脈經(jīng)股動脈、橈動脈 送到主動脈根部 特制心導管注入少量造影劑使左右冠脈及其分支顯影發(fā)現(xiàn)各支動脈狹窄性病變的部位并估計其程度通過各種方法開通狹窄或閉塞的冠狀動脈，從而達到解除狹窄、改善心肌血供經(jīng)

10、皮冠狀動脈介入術(PCI)1、經(jīng)球囊導管心肌血運重建術與內(nèi)科保守療法相比能使病人的生活質(zhì)量提高(活動耐量增加)2、隨新技術的出現(xiàn)，尤其是新型支架及新型抗血小板藥物的應用，介入治療不僅可以改善生活質(zhì)量。而且可明顯降低病人的心肌梗死和死亡率。 Ann Intern Med 2002;136:15760.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)內(nèi)科醫(yī)生的獨舞-經(jīng)皮冠狀動脈介入術技術革命帶來了冠心病治療的全 時代新外科搭橋手術時代單純球囊 擴張時代(1977-1987)金屬裸支架時代(1987- )手術要求高費用昂貴病人創(chuàng)傷大并發(fā)癥多恢復時間長創(chuàng)傷小操作簡單并發(fā)癥多病人恢復迅速創(chuàng)傷小操作簡單并發(fā)癥少病人恢復迅速

11、高達50%的血管再次狹窄率20%30%再狹窄率5%的再狹窄率藥物支架時代！(2002- )2：經(jīng)皮冠狀動脈球囊擴張術(PTCA) 采用股動脈或橈動脈途徑，將指引導管送至帶擴張的冠狀動脈口，再將相應大小的球囊在導引鋼絲引導下送至欲擴張的病變處，然后加壓將狹窄擴張開來的一種治療手段。PTCA ProcedurePre-PTCA: Guidewire in LesionDuring PTCA: Balloon InflatedPost-PTCA: Balloon DeflatedPTCA的機制1 斑塊被壓回管壁2 局灶性斑塊物質(zhì)破裂，即在球囊擴張后在粥樣斑塊處立即形成裂隙，允許血液通過3 無明顯斑塊

12、形成的血管壁向外牽拉和膨出切割球囊 雙導絲球囊Cutting BalloonVessel Biomechanics Cutting Balloon紫杉醇釋放PTCA球囊導管治療冠狀動脈疾病Dr. Matthias Waliszewski, B.Braun Vascular Systems Berlin3：冠狀動脈支架術與PTCA不同，血管內(nèi)支架對血管壁的撐張是持續(xù)性的，能有效地避免血管壁的急性和慢性彈性回縮，持續(xù)擴大血管內(nèi)徑。并且通過支架的機械性支撐作用，可將PTCA后產(chǎn)生的處于漂浮狀態(tài)的內(nèi)膜損傷碎片固定在血管壁中，封閉血管壁的夾層，同時還可防治PTCA術后的冠脈痙攣或血管崩塌所致的急性閉塞，

13、使狹窄或阻塞的血管再通后，血管腔內(nèi)壁保持光滑，減少血栓形成和術后的再狹窄。支架的遠期效果及再狹窄支架內(nèi)再狹窄的機制 ：（1）內(nèi)膜增生 （2）附壁微血栓 （3）彈性回縮 （4）血管重塑藥物洗脫支架（DES)藥物洗脫支架利用細胞毒性藥物，抑制細胞增值周期的某個環(huán)節(jié)從而防止平滑肌細胞增值，臨床試驗的結(jié)果顯示其再狹窄率較普通裸金屬支架降低90%。支架STENT生物可降解性冠狀動脈支架 4：鈣化病變的旋磨術（Rotablator） 已經(jīng)成為嚴重鈣化病變血運重建的首選方法。首先，消蝕鈣化斑塊而獲得更大且均勻的管腔；其次，在鈣化斑塊內(nèi)引起小裂隙，增加病變的順應性和對球囊擴張的反應性?？梢悦黠@降低冠脈撕裂的發(fā)

14、生率，提高手術的成功率。有報道稱，手術成功率為90，并發(fā)癥發(fā)生率小于5。 術后再狹窄的發(fā)生率報道不一，有可能增加再狹窄的發(fā)生。DBowles支架擴張術旋磨支架術斑塊旋磨示意圖病例1- LAD-M病史女性，歲，勞力性心絞痛年 LAD 第一次旋磨 后球囊20ATM擴張LAD 第二次旋磨 磨頭直徑1.75mmLAD最后的結(jié)果， 病人胸痛緩解 5：冠狀動脈內(nèi)抽吸術Angiography. 2Figure 2右冠狀動脈第一轉(zhuǎn)折處血栓性100%閉塞 急性心梗，完全閉塞Treatment.1Figure 3考慮到大量血栓存在以及RCA遠端對LAD閉塞病變可能提供側(cè)枝循環(huán)，決定使用遠端保護裝置。經(jīng)7F引導導管

15、向RCA遠端送入0.014 Medtronic GuardWire Plus保護導絲 Guardwire 鋼絲Treatment.2Figure 4將外徑3.55.4F的抽吸導管送到病變處 ，先抽吸一次Aspiration 抽吸導管Guardwire 堵塞球囊標記Treatment.3Figure 5用負壓抽吸冠脈血20ml后，造影顯示次TIMI 1級血流，病變輪廓和長度大致顯現(xiàn)；TIMI 1 級血流Figure 6Treatment.4此后又將抽吸管Marker送抵病變遠端，反復抽吸2次各20ml動脈血，造影顯示TIMI 3血流（EKG示ST II III avF明顯回落），殘余狹窄70%

16、僅靠抽吸，即已恢復血流！介入治療適應癥的不斷增加 心絞痛心肌梗死單支血管病變的PTCA、藥物治療或CABG的選擇多支血管病變的治療選擇 慢性完全閉塞病變的治療選擇 左主干病變介入治療 分叉病變介入治療鈣化病變介入治療 先天性心臟病介入治療分類房間隔缺損（ASD) 室間隔缺損（VSD）動脈導管未閉（PDA）其他房缺（ASD）AMPLATZER傘封堵室缺封堵器房缺封堵器室間隔缺損封堵術 心臟瓣膜病的介入治療經(jīng)皮心臟瓣膜置入術經(jīng)皮主動脈瓣置入術(TAVI)由衷地unfeignedly.愿每位渴望成功的同學，都象這只展翅的大鳥，奔向自己的理想，執(zhí)著地飛翔！1、在慢性穩(wěn)定型心絞痛患者進行的小規(guī)模安慰劑對

17、照研究中，每天皮下注射低分子肝素能夠降低纖維蛋白原水平，從而改善臨床癥狀和提高運動耐量。2、ACS“應在使用阿司匹林和或氯吡格雷抗血小板治療的基礎上，皮下注射低分子肝素或靜脈注射普通肝素進行抗凝治療 (I類指征、a級依據(jù))”（2002年ACC/ AHA指南推薦）Ann Intern Med 2002;136:15760.抗凝治療抗血小板藥物阿司匹林GPIIb/IIIa 受體拮抗劑氯吡格雷抑制凝血栓烷A介導的血小板激活抑制ADP介導的血小板激活抑制纖維蛋白原介導的血小板凝集 2002年，藥物洗脫支架：再狹窄發(fā)生率僅為5%。1987年，支架植入術：再狹窄率約為15%-30%1977年，球囊擴張術：再狹窄率高達30%-50%1977年，Gurentzig.Myler和Hanna首例人體冠脈球囊擴張術1987年，Ulrich Sigward首次植入冠脈內(nèi)支架1993年，支架在歐洲和北美上市使用1997年，全球100萬人接受冠脈成形術2001年，全球155萬人接受冠脈成形術2002年，Cypher/Taxus藥物支架在歐洲上市2005年，全球250多萬人植入冠脈支架Roberts WC. Am J Cardiol, 1996,