成人氣道分泌物吸引的專家共識課件

1、成人氣道分泌物吸引的專家共識江蘇盛澤醫(yī)院 張建鳳概 念：氣道分泌物的吸引是指患者因咳嗽能力降低而不能有效排除氣道內(nèi)的痰液、血液、誤吸的胃內(nèi)容物及其他異物，需外界吸引下排除，以保持氣道的通暢。人工氣道的建立的缺點：致使上氣道原有功能喪失，尤其是大量鎮(zhèn)靜劑的使用，顯著降低了患者的咳嗽能力。前 言為規(guī)范我國成人患者氣道分泌物的吸引操作，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會呼吸治療學(xué)組結(jié)合近年來的國內(nèi)外進展，制定本共識。其中的推薦意見依據(jù)2001年國際感染論壇（ISF）提出的Delphi法分級標準（表1），將涉及的文獻按照研究方法和結(jié)果分成5個前 言Delphi法Delphi法的核心是：通過匿名的方式，進行幾輪函詢

2、征求專家意見，組織者對每一輪專家意見進行匯總、整理，經(jīng)過反饋使專家意見趨于一致，得到一個比較一致且可靠性較大的結(jié)論或方案。Delphi法1、吸痰的適應(yīng)癥氣道分泌物增多的現(xiàn)象：氣道內(nèi)出現(xiàn)可見的痰液、雙肺聽診大量的濕啰音；氧飽和度下降、壓控模式下潮氣量下降、容控模式下氣道峰壓增高、呼氣末二氧化碳升高等；呼吸機面板上出現(xiàn)鋸齒樣波的流速和（或）壓力波形、排除管路積水；吸痰操作：氣道黏膜機械性損傷、肺容積下降推薦意見1：不宜定時吸痰，應(yīng)實施按需吸痰（推薦級別：B級）2、吸痰前注入生理鹽水一項小樣本隨機對照的研究結(jié)果表明：吸痰前注入生理鹽水不增加VAP；一項大樣本隨機對照的研究結(jié)果表明：吸痰前注入生理鹽水

3、可減少VAP的發(fā)生率；但另一項大樣本隨機對照的研究結(jié)果表明：吸痰前注入生理鹽水VAP的發(fā)生率顯著增加；目的：稀釋粘稠的痰液，增加痰量的排除。但部分研究結(jié)果表明：吸痰前注入生理鹽水并未增加痰液量，反而使氧合下降。都是以30為界的.樣本數(shù)=30就是大樣本、小于30呢就是小樣本大樣本隨機雙盲試驗是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)判斷療效的“金標準”大樣本：試驗選取的樣本數(shù)要盡可能多。因為統(tǒng)計學(xué)的“大數(shù)原則”告訴我們，樣本越大，統(tǒng)計結(jié)果越能稀釋掉那些特例（例如某些人免疫系統(tǒng)特別強或特別弱），也就越能逼近真實情況。隨 機：樣本選取遵循隨機原則。這樣可以有效避免病人由于病情輕重而導(dǎo)致的痊愈效果階段性差異。雙盲：所有數(shù)據(jù)加密，連醫(yī)

4、生都不知道自己身處哪一組，而統(tǒng)計工作由第三方來進行。這樣一來，就能很好屏蔽來自醫(yī)生的主觀意識影響，讓實驗更加客觀公正。都是以30為界的.樣本數(shù)=30就是大樣本、小于30呢就是小樣本雙 盲：醫(yī)生和病人雙方都不知道病人所屬的對照組。單 盲：將樣本病人隨機分為以下三組，病人不清楚自己所屬的組別，醫(yī)生知道病人所屬組別。第一組是對照組，不做任何治療，用來觀察病人疾病在沒有治療情況下的自愈效果。第二組是安慰劑組，給病人吃沒有治療成分的“假藥”，用來觀察病人的心理作用對疾病的影響。第三組是治療組，給病人吃真藥，觀察這種藥物或療法的真實治療效果。2、吸痰前注入生理鹽水推薦意見2：吸痰前注入生理鹽水可使患者的氧

5、合下降，不宜常規(guī)使用（推薦級別：C級）患者痰液粘稠且常規(guī)治療手段效果有限時，可在吸痰時注入生理鹽水以促進痰液的排除（推薦級別：E級）3、吸痰管的選擇有側(cè)孔的吸痰管在吸痰在吸痰時不容易被分泌物阻塞，其效果優(yōu)于無側(cè)孔的吸痰管，并且側(cè)孔越大效果越好。吸痰管的管徑越大，吸痰負壓在氣道內(nèi)的衰減就越小，吸痰效果也就越好，但吸痰過程中造成的肺塌陷也越嚴重。當(dāng)吸痰管的管徑超過人工氣道內(nèi)徑的50%時，將顯著降低氣道內(nèi)壓力和呼氣末肺容積。3、吸痰管的選擇推薦意見3：選擇吸痰管時，其管徑不宜超過人工氣道內(nèi)徑的50%，有側(cè)孔的吸痰管吸痰效果優(yōu)于無側(cè)孔的。（推薦級別：D級）思考：氣管切開套管、氣管插管有不同的型號，而我

6、們的吸痰管型號只有一種，我們做對了嗎？4、吸痰負壓的選擇推薦意見4：吸痰時負壓控制在-80-120mmHg，痰液粘稠的患者，可適當(dāng)增加負壓。（推薦級別：C級）吸痰的負壓的選擇：吸痰的負壓越大，吸痰效果越好，但所造成的肺塌陷、氣道損傷也越嚴重。一項薈萃分析結(jié)果表明：大多數(shù)文獻報道的吸痰時所用的負壓為-80-120mmHg（1mmHg=0.133kpa），少部分報道可至-200mmHg。對于痰液粘稠的患者，可適當(dāng)增加負壓，以達到清除痰液的目的。5、吸痰前后患者給氧推薦意見5：吸痰前后應(yīng)常規(guī)給予純氧吸入3060S（推薦級別：C級）在吸痰操作前后短時給患者吸入高濃度的氧，可減少吸痰過程中氧合降低以及由

7、低氧導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥。1、僅在吸痰前給患者短時吸入高濃度的氧，可使吸痰過程中低氧風(fēng)險降低32%；2、吸痰前后均給氧，可使低氧風(fēng)險降低49%，聯(lián)合肺復(fù)張可使低氧風(fēng)險降低55%；3、最常用的高濃度氧是100%的純氧，維持3060秒；6、肺復(fù)張手法采用簡易呼吸器做肺復(fù)張操作不良反應(yīng)較多：1、氣道峰壓不容易控制，有時可高達96cmH2O；2、輸送的氧濃度不能達到100%3、潮氣量控制不佳，有三分之一的醫(yī)護人員不能輸送足夠的潮氣量4、在急性呼吸窘迫綜合征/急性肺損傷患者中，采用簡易呼吸器做肺復(fù)張操作，因呼氣末正壓的喪失，反而導(dǎo)致肺泡塌陷，使患者氧合降低。5、在急性呼吸窘迫綜合征/急性肺損傷患者中，采用呼

8、吸機做肺復(fù)張操作，可減少吸痰過程中氧合降低的程度和肺塌陷的發(fā)生。肺復(fù)張手法可通過簡易呼吸器或呼吸機實現(xiàn)。6、肺復(fù)張手法推薦意見6：對于急性呼吸窘迫綜合征/急性肺損傷患者，吸痰前后采用呼吸機做肺復(fù)張操作，可減少吸痰過程中氧合降低的程度和肺塌陷的發(fā)生（推薦級別：C級）推薦意見6：采用簡易呼吸器做肺復(fù)張操作不良反應(yīng)較多，不宜使用（推薦級別：D級）思考：用呼吸機做肺復(fù)張，如何做？7、封閉式與開發(fā)式吸痰1、封閉式吸痰與開發(fā)式吸痰相比：能降低肺塌陷的發(fā)生率，尤其是在肺塌陷的高危患者（如急性呼吸窘迫綜合征等）中更明顯。2、在氧需求和（或）呼氣末正壓需求高的患者中應(yīng)用，能降低氧合下降的程度.一項薈萃分析結(jié)果表

9、明：封閉式吸痰和開放式吸痰相比，能縮短機械通氣時間，降低吸痰所致心律失常的發(fā)生率。7、封閉式與開發(fā)式吸痰（1）呼氣末正壓10cmH2O；（2）平均氣道壓20cmH2O；（3）吸氣時間1.5s；（4）吸氧濃度60%；（5）患者吸痰6次/d；（6）斷開呼吸機將引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定；（7）氣道傳染性疾病患者（如肺結(jié)核等）當(dāng)患者存在以下情況之一時均可應(yīng)用封閉式吸痰【28】：7、封閉式與開發(fā)式吸痰但需注意：（1）封閉式吸痰影響呼吸機的觸發(fā); （2）不能降低VAP的發(fā)生率。封閉式吸痰管每日與2d更換、每日與7d更換，VAP的發(fā)生率、病死率、機械通氣時間以及住重癥監(jiān)護室時間均無顯著差異。7、封閉式與開發(fā)式吸

10、痰推薦意見7：1、吸痰過程中，封閉式吸痰可降低肺塌陷和低氧的程度，降低吸痰所致心律失常的發(fā)生率（推薦級別：A級)。2、封閉式吸痰管無需每日更換，當(dāng)出現(xiàn)可見污染時應(yīng)及時更換（推薦級別：B級)。3、封閉式吸痰管每次使用后應(yīng)及時沖洗，最長可達7d更換（推薦級別：D級)。8、吸痰時間吸痰時間：吸痰時間越長，吸痰導(dǎo)致的肺塌陷和低氧也越嚴重。吸痰時間宜限制在15s以內(nèi)。推薦意見8：吸痰時，吸引時間控制在15s以內(nèi)（推薦級別：D級)。9、聲門下吸引推薦意見9：聲門下吸引可減少VAP的發(fā)生率，縮短機械通氣時間（推薦級別：A級)。聲門下吸引：聲門下吸引可有效的清除積聚在氣囊上方的分泌物，降低VAP的發(fā)生率、延遲

11、VAP的發(fā)生時間，減少抗生素的使用，縮短機械通氣時間.10、口腔吸引推薦意見10：持續(xù)口腔吸引可減少VAP的發(fā)生率和延遲VAP的發(fā)生時間（推薦級別：C級)。翻身前口腔吸引，可減少VAP的發(fā)生率（推薦級別：D級)。口腔吸引：持續(xù)口腔吸引可減少VAP的發(fā)生率、延遲VAP的發(fā)生時間。在翻身前給予口腔吸引，亦可減少VAP的發(fā)生率。思考：口腔吸引如何做？11、經(jīng)鼻吸痰經(jīng)鼻吸痰：在尚未建立人工氣道而咳嗽能力差、痰液較多的患者中，經(jīng)鼻吸引可降低插管率、減少窒息的發(fā)生率。經(jīng)鼻吸引困難時或出血風(fēng)險較大的患者，可建立并通過口咽通氣道行氣管內(nèi)吸痰。推薦意見11：未建立人工氣道的患者，經(jīng)鼻氣管吸痰可降低插管率（推薦級別：D級)。12、支氣管鏡吸痰支氣管鏡吸痰：使用支氣管鏡在可視的條件下吸痰，能較好的避免氣道損傷，且能在氣道檢查的同時進行氣道分泌物吸引，尤其是對常規(guī)吸痰不暢的患者臨床效果更好。由于支氣管鏡吸痰費用較貴，操作繁瑣，限制了在吸痰中的應(yīng)用。 推薦意見12：支氣管鏡不宜常規(guī)應(yīng)用于氣道分泌物的清