膽道疾病診斷和治療

1、膽 道 疾 病第一節(jié) 解剖生理概要膽道的應(yīng)用解剖1.肝內(nèi)膽管 2.肝外膽道:（1）肝管和肝總管 （2）膽總管(四段) （3）膽囊 （4）膽囊管(Calot三角)肝內(nèi)膽管解剖右肝 ( V、 VI、 VII 、VIII) 左肝( II、 III、 IV) 尾狀葉( I ) 尾 狀 葉肝內(nèi)外膽管造影片及示意圖肝外膽管及膽囊膽總管分段Oddi括約肌 膽 囊 膽囊三角左邊是肝總管，上邊是肝臟面，下邊是膽囊管。膽道異常解剖肝外膽管血液供應(yīng) 肝門(mén)部 周?chē)?十二指腸上段 十二指腸后動(dòng)脈 右肝動(dòng)脈 膽囊動(dòng)脈 胃十二指腸動(dòng)脈膽道系統(tǒng)的生理功能1.膽汁的生成、分泌和代謝 膽汁由肝細(xì)胞分泌，97是水，其他主要成分

2、有膽汁酸鹽、膽固醇、卵磷脂，膽色素、脂肪酸和無(wú)機(jī)鹽等。膽汁中膽固醇、膽汁酸和卵磷酯的相互關(guān)系 當(dāng)膽道系統(tǒng)發(fā)生感染時(shí)，大腸桿菌產(chǎn)生的-葡萄糖醛酸酶，可水解結(jié)合性膽紅素使其成為非結(jié)合性膽紅素，非結(jié)合性膽紅素與鈣結(jié)合形成膽紅素鈣，進(jìn)而積聚沉淀，形成膽色素結(jié)石。2.膽囊、膽管的生理功能（1）膽囊 吸收、分泌和運(yùn)動(dòng)（2）膽管第二節(jié) 特殊檢查法一、超聲檢查 正確率高 可反復(fù)檢查 價(jià)廉（1）診斷膽道結(jié)石 膽囊結(jié)石 準(zhǔn)確率 95肝外膽管結(jié)石 準(zhǔn)確率 70%肝內(nèi)膽管結(jié)石 準(zhǔn)確率 60（2）鑒別黃疸原因判斷肝內(nèi)外膽管有無(wú)擴(kuò)張，明確黃疸的原因。（3）診斷其他膽道疾病 膽囊炎 膽囊息肉 膽道腫瘤 膽道蛔蟲(chóng)病 先天性膽

3、管擴(kuò)張癥（4）手術(shù)中B型超聲檢查超聲表現(xiàn)（1）膽囊結(jié)石(95%) 強(qiáng)回聲光團(tuán)伴聲影，光團(tuán)隨體位改變而移動(dòng)。急性膽囊炎(90%) 膽囊壁水腫 局部壓痛 膽囊周?chē)e液超聲表現(xiàn)(2)慢性膽囊炎 結(jié)石 膽囊壁增厚 膽囊收縮差超聲表現(xiàn)(3)息肉或腺瘤 強(qiáng)回聲光團(tuán)、無(wú)聲影、光團(tuán)不隨體位改變而移動(dòng)。癌 強(qiáng)回聲光團(tuán)、無(wú)聲影、光團(tuán)不隨體位改變而移動(dòng)、膽囊壁受侵犯。 線檢查腹部平片陽(yáng)性結(jié)石（15）膽道內(nèi)積氣瓷化膽囊陽(yáng)性結(jié)石 瓷化膽囊膽石性腸梗阻3.經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）適應(yīng)證:鑒別內(nèi)外科黃疸明確梗阻性黃疸的梗阻部位和性質(zhì)明確膽管結(jié)石的數(shù)量和位置其他檢查仍不能明確診斷的膽道擴(kuò)張需要膽道引流疑有膽道疾病經(jīng)各項(xiàng)檢

4、查后診斷仍不明確者禁忌證:對(duì)碘劑有過(guò)敏者凝血酶原時(shí)間低于50%者有腹水者疑有肝腫瘤及包囊蟲(chóng)病者全身情況不佳，不能與醫(yī)生配合者并發(fā)癥：出血膽漏感染成功率：膽管擴(kuò)張者 99%膽管正常者 82% 肝門(mén)膽管癌肝內(nèi)膽管結(jié)石4.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP） 適應(yīng)證：原因不明的黃疸疑有膽道結(jié)石或腫瘤者疑有先天性膽道異常者膽囊切除術(shù)或膽道手術(shù)后仍出現(xiàn)癥狀者疑有慢性胰腺炎或胰腺腫瘤者原因不明的上腹部疼痛，要除外膽道或胰腺疾病引起者。尋找原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移性腺癌，懷疑來(lái)自胰腺或膽道者 禁忌證：嚴(yán)重的心、肺功能不全急性胰腺炎急性膽管炎胰腺假性囊腫者碘造影劑過(guò)敏者并發(fā)癥：出血穿孔急性胰腺炎急性膽管炎膽管結(jié)石 Miri

5、zzi綜合癥膽管癌 組織活檢5.手術(shù)中和手術(shù)后膽管造影確定膽總管無(wú)結(jié)石殘留確定膽總管遠(yuǎn)端通暢明確黃疸原因6.CT 明確膽道是否擴(kuò)張或結(jié)石鑒別黃疸原因判斷膽道腫瘤的可切除性膽囊結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石 急性膽囊炎膽囊癌伴結(jié)石肝門(mén)膽管癌7.口服法膽囊造影適應(yīng)證：膽囊結(jié)石的診斷膽囊功能的評(píng)估禁忌證:肝腎功能不全碘過(guò)敏造影不顯影的原因:胃腸道功能紊亂肝功能不良膽囊管阻塞膽囊濃縮功能差胃腸道準(zhǔn)備工作不良膽囊結(jié)石8.靜脈膽道造影適應(yīng)證：膽管炎、膽管結(jié)石尤其膽囊切除術(shù)后禁忌證:肝腎功能不全碘過(guò)敏膽總管結(jié)石優(yōu)點(diǎn)： 無(wú)放射損傷 非創(chuàng)傷性檢查，痛苦少，不必?fù)?dān)心并發(fā)癥 不靠被檢者肝功能 上消化道、膽道重建后同樣可行 急性膽

6、管炎、胰腺炎時(shí)仍可進(jìn)行 梗阻近、遠(yuǎn)端都可顯示 檢查者不一定需要特殊的熟練技術(shù) 無(wú)需造影劑、無(wú)過(guò)敏反應(yīng)效果：正常肝外膽管100病人可顯示不擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管90病人可隨肝外膽管向上追蹤LC前檢查可有助于預(yù)防損傷梗阻者91100可明確；85100可明確梗阻部位；梗阻遠(yuǎn)端亦可顯示，可觀察距壺腹的距離，有助于手術(shù)方案的制定: 多發(fā)性梗阻可提供較ERCP，PTC更多的信息?？商峁└魏椭?chē)M織受累情況局限性：有限的空間分辨力限制了其對(duì)狹窄形態(tài)提供詳細(xì)分析的能力不能在診斷的同時(shí)象PTCD、EST等進(jìn)行介入治療無(wú)法判斷梗阻程度禁忌證：心臟起搏器 植入性神經(jīng)刺激器不知成份金屬夾體內(nèi)殘留金屬片相對(duì)禁忌證：近期置放血管

7、支架或?yàn)V網(wǎng)妊娠膽總管結(jié)石肝門(mén)膽管癌膽囊癌伴結(jié)石10.核素顯像掃描顯示膽道系統(tǒng)有助于急性膽囊炎的診斷 11.血管造影 術(shù)前評(píng)估血管是否侵犯確定靜脈的完整性診斷 意義不大治療介入化療栓塞腹腔動(dòng)脈造影選擇性肝動(dòng)脈造影腸系膜上動(dòng)脈造影12.其他輔助檢查手術(shù)中和手術(shù)后膽道鏡檢查十二指腸低張?jiān)煊笆改c引流檢查第三節(jié) 膽石癥1.膽石病的發(fā)病率 10%2.膽石的分類（1）膽固醇結(jié)石 50%（2）膽色素結(jié)石 37%（3）混合性結(jié)石 6%3膽石的分布 （1）膽囊結(jié)石 50%（2）肝外膽管結(jié)石 20%-30%（3）肝內(nèi)膽管結(jié)石 20%-30%膽結(jié)石的成因膽固醇結(jié)石膽汁中膽固醇過(guò)飽和膽汁中膽固醇的成核的過(guò)程異常膽囊

8、功能異常膽色素結(jié)石-葡萄糖醛酸酶磷脂酶A1糖蛋白一、膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn) 視結(jié)石的大小、部位、是否梗阻、有無(wú)感染而各異。 右上腹陣發(fā)性絞痛，向右肩背放射。檢查時(shí)右上腹部壓痛，肌緊張，有時(shí)可觸到腫大的膽囊，Murphy 征陽(yáng)性診斷 主要依靠臨床病史和體檢發(fā)現(xiàn)。B 型超聲檢查發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)有結(jié)石影時(shí)則可確診?？诜?X線膽囊造影對(duì)診斷有一定幫助。治療 膽囊結(jié)石最有效的治療方法是手術(shù)切除病變的膽囊。1.溶石 口服溶石、灌注溶石2.碎石 體外、體內(nèi)3.手術(shù) OC、LC、膽囊造口術(shù)溶石、碎石的選擇標(biāo)準(zhǔn)：膽囊功能 好結(jié)石大小 直徑1結(jié)石多少 數(shù)目12顆結(jié)石成分 膽固醇性結(jié)石無(wú)癥狀膽囊結(jié)石病人 膽囊切除的指征：B超

9、、CT或MRI發(fā)現(xiàn)膽囊壁有限局性增厚或息肉樣病變膽囊區(qū)疼痛變?yōu)槌掷m(xù)性伴明顯消瘦或消化障礙瓷化膽囊 癌變率為1261結(jié)石23cm膽囊結(jié)石病史在5年以上男性60歲以上，女性55歲以上1.2.3.三項(xiàng)應(yīng)視為絕對(duì)適應(yīng)證。膽囊切除術(shù)時(shí)膽總管探查指征：有黃疸病史膽總管擴(kuò)張膽總管內(nèi)有結(jié)石、腫瘤或蛔蟲(chóng)膽囊內(nèi)小結(jié)石萎縮性膽囊炎膽囊內(nèi)無(wú)結(jié)石有胰腺炎病史二、肝外膽管結(jié)石原發(fā)性繼發(fā)性臨床表現(xiàn)和診斷Charcot三聯(lián)征： 腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸。體格檢查： 右上腹部壓痛，肌緊張，肝區(qū)有叩擊痛。有時(shí)觸及腫大膽囊。實(shí)驗(yàn)室檢查： 血清膽紅素升高，尿膽紅素升高，尿膽原降低或消失。B型超聲、PTC、CT、ERCP檢查： 膽管擴(kuò)張，

10、膽管內(nèi)見(jiàn)結(jié)石影像。治療 膽管結(jié)石主要采用外科手術(shù)治療，原則是：盡可能在手術(shù)中取盡結(jié)石。去除感染的病灶。保證手術(shù)后膽管引流通暢。三、肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床表現(xiàn) 腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸。體檢：肝呈不對(duì)稱腫大，肝區(qū)有壓痛和叩擊痛。肝內(nèi)膽管結(jié)石的X線特征： 左、右肝管或肝內(nèi)膽管的某一部分不顯影。 左、右肝管或肝總管處有環(huán)形狹窄， 狹窄近端膽管擴(kuò)張，其中可見(jiàn)結(jié)石陰影。 肝左、右葉的膽管呈不對(duì)稱性幾處孤立的擴(kuò)張。 肝內(nèi)膽管局限性擴(kuò)大，呈紡錘形。 B型超聲 CT 其他實(shí)驗(yàn)室檢查治療 肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要治療方法是手術(shù)治療，其他還有溶石、排石等方法。手術(shù)治療的原則：盡可能在手術(shù)中取凈結(jié)石，解除膽管狹窄。完成膽腸吻合內(nèi)引

11、流術(shù)，保證膽管流出通路通暢。切除肝內(nèi)感染性病灶。不同部位的膽結(jié)石鑒別項(xiàng)目 膽囊結(jié)石 膽總管結(jié)石 肝內(nèi)膽管結(jié)石癥狀 右上腹痛， 右上腹痛、 右上腹痛、 一般無(wú)發(fā) 發(fā)熱、黃疸 發(fā)熱， 一 熱、黃疸 般無(wú)黃疸體征 右上腹觸 劍實(shí)右下觸 肝腫大伴觸 痛、肌緊 痛、肌緊張、 痛 張、反跳 反跳痛 痛B超或 膽囊內(nèi)有 膽總管擴(kuò)張 肝內(nèi)膽管擴(kuò)X線檢 結(jié)石，膽 伴結(jié)石 張伴結(jié)石，查 總管正常 肝外膽管可 正常第四節(jié) 膽 道 感 染按發(fā)病急緩: 急性 慢性按發(fā)病部位: 膽囊炎 膽管炎按有無(wú)結(jié)石: 結(jié)石性膽囊炎 無(wú)結(jié)石性膽囊炎一、急性膽囊炎病因 急性膽囊炎的致病因素主要有三點(diǎn)： 膽囊管梗阻 致病細(xì)菌入侵 創(chuàng)傷、化

12、學(xué)刺激病理 膽囊管梗阻，內(nèi)壓升高，膽囊粘膜層充血水腫，滲出增加膽囊壁的全層水腫增厚和血管擴(kuò)張漿膜也有纖維性和膿性滲出物囊壁致血液循環(huán)障礙，組織壞疽囊壁壞死穿孔，膽汁性腹膜炎。臨床表現(xiàn)和診斷 右上腹部絞痛，陣發(fā)性，常放射至右肩或右背部。 檢查時(shí)，右上腹壓痛和肌緊張，Murphy 征陽(yáng)性，右上腹觸到腫大而又有觸痛處的膽囊。 B 超檢查：膽囊增大，囊壁增厚，膽囊內(nèi)有結(jié)石。治療 外科治療：膽囊切除術(shù)和膽囊造口術(shù)。 手術(shù)前處理和非手術(shù)療法：糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，使用廣譜有效的抗生素等。二、慢性膽囊炎 慢性膽囊炎是急性膽囊炎反復(fù)多次發(fā)作的結(jié)果，約70有膽囊結(jié)石存在。臨床癥狀常不典型，大多數(shù)病人有膽

13、絞痛病史。B 超檢查可顯示膽囊縮小，壁增厚，排空機(jī)能減退或消失。對(duì)臨床癥狀明顯又伴有膽石者，應(yīng)行膽囊切除術(shù)治療。三、急性梗阻性化膿性膽管炎病因 ： 急性梗阻性化膿性膽管炎是急性膽管完全梗阻和化膿性感染所致，它是膽道感染疾病中的嚴(yán)重類型，亦稱急性重癥型膽管炎。病理： 基本病理變化是膽管完全梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染。 膽管梗阻后管腔擴(kuò)張，腔內(nèi)壓力升高。膽管內(nèi)的致病細(xì)菌繁殖生長(zhǎng)。膽管壁充血、水腫、增厚，粘膜形成潰瘍，管腔內(nèi)充滿膿性膽汁或膿液。 當(dāng)膽管內(nèi)壓升至 2OcmH2O時(shí)，膽管內(nèi)細(xì)菌和毒素即可滲至腹腔淋巴管和胸導(dǎo)管內(nèi)；如再升高至40cmH2O，管腔內(nèi)膿性膽汁和細(xì)菌即可逆行入肝竇，進(jìn)入血循環(huán)，并發(fā)細(xì)

14、菌性肝膿腫、革蘭氏陰性桿菌膿毒癥、感染性休克和多器官功能衰竭。病理生理：膽汁感染膽道梗阻、膽道壓力升高細(xì)菌返流進(jìn)入血循環(huán)細(xì)菌的來(lái)源:十二指腸門(mén)靜脈肝動(dòng)脈淋巴系統(tǒng)污染的膽結(jié)石感染的膽囊臨床表現(xiàn)：右上腹痛，寒戰(zhàn)、高熱，黃疸，休克和神經(jīng)精神癥狀。治療：原則是手術(shù)解除膽道梗阻并減壓引流。第五節(jié) 原發(fā)性硬化性膽管炎 原發(fā)性硬化性膽管炎是一種原因不明、以肝內(nèi)外膽管慢性纖維化狹窄和閉塞為特征的疾病，又稱狹窄性膽管炎。病因：不明。但與下列因素有關(guān)： 自身免疫疾病 慢性炎性腸病 腸道細(xì)菌感染臨床表現(xiàn)： 起病緩慢的持續(xù)性無(wú)痛性黃疸，低熱、瘙癢。晚期會(huì)出現(xiàn)膽汁性肝硬變和門(mén)靜脈高壓癥的癥狀。 PTC 和 ERCP 的

15、X線影像特點(diǎn)：病變部位膽管狹窄，但粘膜表面光滑。狹窄病變可能是局限性的，可能是彌漫性的，也可能是節(jié)段性的。狹窄近端膽管常擴(kuò)張。病變累及肝內(nèi)膽管時(shí)，可見(jiàn)肝內(nèi)膽管分支減少并僵直。治療： 一般治療包括抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素和免疫抑制劑等，能緩解癥狀，但不能改變病程。外科手術(shù)的目的是引流膽汁，膽管減壓，減輕肝損害。第六節(jié) 先天性膽管擴(kuò)張癥病因： 先天性發(fā)育異常 胰膽管合流異常 感染病理： 1囊狀擴(kuò)張 2憩室樣擴(kuò)張 3膽總管開(kāi)口脫垂 4肝內(nèi)肝外混合型擴(kuò)張 5肝內(nèi)膽管擴(kuò)張臨床表現(xiàn)：典型表現(xiàn)是腹痛、腹部腫塊和黃疸所組成的三聯(lián)征。診斷：典型的三聯(lián)征表現(xiàn)BUSPTCERCPMRCP治療: 切除囊腫并重建膽汁引流

16、通道是本病的主要治療手段。第七節(jié) 膽道蛔蟲(chóng)病臨床表現(xiàn)：陣發(fā)性劍突下頂絞痛；檢查時(shí)體征輕微。診斷：典型臨床表現(xiàn)為癥狀嚴(yán)重而體征輕微。B 超、靜脈膽管造影和ERCP有助于診斷。治療：原則是解痙、鎮(zhèn)痛、利膽、驅(qū)蟲(chóng)、控制感染。出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)考慮手術(shù)治療。第八節(jié) 膽道疾病的并發(fā)癥膽囊和膽管穿孔：穿孔部位常在膽囊頸部和底部、膽總管和肝總管部。急性膽汁性腹膜炎；亞急性膽囊周?chē)撃[；慢性膽腸內(nèi)瘺。膽道出血：病因：感染、結(jié)石、外傷、腫瘤。臨床表現(xiàn)：右上腹痛、嘔血、便血、畏寒、高熱和黃疸；嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致失血性休克。膽道出血經(jīng)常復(fù)發(fā)，并呈周期性發(fā)作。診斷：周期性發(fā)作的三聯(lián)癥；動(dòng)脈造影、內(nèi)鏡檢查、B超檢查、CT、MR、

17、剖腹探查。治療：非手術(shù)治療、手術(shù)治療。膽源性細(xì)菌性肝膿腫：X線檢查患側(cè)膈肌動(dòng)度減弱、抬高，肝區(qū)氣液平。B 超聲和核素掃描有助于診斷和膿腫定位， CT 檢查效果更好。膽管炎性狹窄：常見(jiàn)于左右肝管開(kāi)口處和肝總管，亦見(jiàn)于膽總管下端。治療：EST、經(jīng)十二指腸Oddi括約肌切開(kāi)、膽腸吻合。膽管損傷分類 創(chuàng)傷性醫(yī)源性 原因：1.解剖異常 2.局部病理因素 3.手術(shù)操作失誤 4.熱源性損傷 5.缺血性損傷 診斷 術(shù)中：1.膽漏 2.膽囊標(biāo)本異常 3.術(shù)中膽道造影異常術(shù)后：1.膽漏、膽汁性腹膜炎、黃疸 2.反復(fù)發(fā)作膽道感染治療： 術(shù)中：膽管端端吻合或膽腸吻合 術(shù)后：膽腸吻合 后期：膽腸吻合或肝切除膽腸吻合預(yù)防

18、：思想重視，技術(shù)熟練，解剖熟悉。第九節(jié) 膽道腫瘤一、膽囊息肉： 有炎性息肉、膽囊腺肌增生、膽固醇息肉和腺瘤性息肉。 治療考慮因素：息肉大小；形狀；數(shù)目；部位；癥狀。二、膽囊癌 膽囊癌85合并膽囊結(jié)石；膽囊腺瘤性息肉有癌變傾向。膽囊癌轉(zhuǎn)移以淋巴為主。早期無(wú)特殊臨床表現(xiàn)，后期可出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱、有上腹腫塊和腹水等。 B 超、膽囊造影、 C T 檢查有助于診斷。手術(shù)切除膽囊是唯一的治療方法。Nevin分期 期：腫瘤侵犯僅限于粘膜層的原位癌； 期：腫瘤侵犯到粘膜下及肌層； 期：腫瘤侵犯至膽囊壁全層，但尚不 伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； 期：膽囊壁全層受累合并膽囊管周?chē)?淋巴轉(zhuǎn)移； 期：腫瘤侵犯至肝或其它臟器伴膽總 管

19、周?chē)馨徒Y(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。膽囊癌的高危因素50歲以上的膽囊結(jié)石病人。有5年以上的膽囊結(jié)石病史。直徑2cm的結(jié)石，充滿型結(jié)石。膽囊無(wú)功能，“瓷性膽囊”（20%）。腹痛的特點(diǎn)改變，由間歇性變?yōu)槌掷m(xù)性。囊壁局限性增厚。剖腹探查術(shù)中冰凍病理T2,3N0T4N0N1 or 肝門(mén)受累N2 or M1b,肝段切除和淋巴清掃擴(kuò)大肝葉切除和淋巴清掃擴(kuò)大肝葉切除、CBD切除和淋巴清掃姑息手術(shù)術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊腫瘤術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)膽囊癌胸、腹、盆腔CT排除N2 or M1病變T1膽囊管切緣陰性T1膽囊管切緣陽(yáng)性T2,3無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移N2 or M1不再手術(shù)膽囊管或CBD再切除和淋巴清掃擴(kuò)大肝葉切除、CBD切除和淋巴清掃或/和穿刺孔切除姑息手術(shù)膽囊癌介入性膽道引流的適應(yīng)證： 阻塞性黃疸不能手術(shù)者。膽囊癌介入性膽道引流的方法： 1.外引流：PTCD or 鼻膽管引流 2.內(nèi)外引流 3.內(nèi)引流：經(jīng)皮經(jīng)肝途徑置入； 經(jīng)十二指腸乳頭置入； 經(jīng)皮經(jīng)肝和經(jīng)十二指腸乳頭相結(jié)合置入。 膽囊癌化療及放療： 效果差三、膽管癌： 主要癥狀為進(jìn)行性加重的梗阻性黃疸B 超檢查可顯示腫瘤的部位PTC 和ERCP可確定癌腫位置及范圍上段 45%中段 20%下段 35%膽管癌危險(xiǎn)因素 危險(xiǎn)值男性 1.5 高加索人 2膽結(jié)石 4亞洲人 5肝膽管結(jié)石 6潰瘍性結(jié)腸炎 15膽管囊腫 20硬化性膽管炎 25診