感染性休克的EGDT2

1、成人嚴(yán)重感染(gnrn)與感染(gnrn)性休克的早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT early goal directed therapy ） 共三十七頁(yè)引言(ynyn) 嚴(yán)重感染(gnrn)（severe sepsis）及其相關(guān)的感染(gnrn)性休克(septic shock)和多臟器功能障礙綜合癥(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)是當(dāng)前ICU內(nèi)主要的死亡原因，也是當(dāng)代重癥醫(yī)學(xué)面臨的主要焦點(diǎn)及難點(diǎn)。 共三十七頁(yè) 在美國(guó)，每年有75萬(wàn)的嚴(yán)重感染病例發(fā)生，超過(guò)了充血性心力衰竭或乳腺癌、結(jié)腸癌和艾滋病的患病數(shù)總和，病死率大概在20%63左右，和急性心肌

2、梗塞的院外病死率相近。且患病率以每年1.5%的比例增長(zhǎng)，預(yù)計(jì)到2010和2020年，嚴(yán)重感染的患病數(shù)將達(dá)到93萬(wàn)和110萬(wàn)。美國(guó)每年的相關(guān)(xinggun)治療費(fèi)用大約為167億美元，而歐洲每年的相關(guān)(xinggun)治療費(fèi)用大約為94億美元。共三十七頁(yè) 盡管?chē)?guó)內(nèi)尚無(wú)完整的流行病學(xué)資料，但據(jù)估計(jì)患病率、病死率、治療費(fèi)用也相當(dāng)高。人口老齡化和慢性病的增加，人類(lèi)的醫(yī)療活動(dòng)如腫瘤化療和器官移植后免疫(miny)抑制劑的應(yīng)用都是導(dǎo)致嚴(yán)重感染發(fā)病率增加的重要原因。 共三十七頁(yè)定義(dngy)全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）：由

3、嚴(yán)重的生理?yè)p傷和病理改變引發(fā)全身炎癥反應(yīng)的一種臨床過(guò)程。并且具備以下(yxi) 2項(xiàng)或 2項(xiàng)以上體征:體溫 38或 90次 /min;呼吸頻率 20次 /min或動(dòng)脈血二氧化碳分壓 (PaCO2 ) 12 109/L或 0.10。全身性感染 (sepsis，systemic infection）：由細(xì)菌感染引發(fā)全身性炎癥反應(yīng)的臨床過(guò)程，即 sepsis=SIRS+infection。共三十七頁(yè)嚴(yán)重全身性感染 (severe sepsis)：全身性感染伴有器官功能障礙，組織灌注不足或低血壓等。灌注不足可引起乳酸性酸中毒、少尿或急性意識(shí)障礙等。感染性休克(septic shock)：嚴(yán)重全身性感染

4、患者雖經(jīng)恰當(dāng)?shù)妮斠簭?fù)蘇治療，感染性低血壓依然存在，同時(shí)伴有灌注不足或器官功能障礙，即使應(yīng)用血管(xugun)活性藥物或正性肌力藥物，低血壓被緩解，但低灌注或器官功能障礙卻持續(xù)存在，患者仍處于感染性休克狀態(tài)。 共三十七頁(yè)共三十七頁(yè)休克(xik)的病理生理機(jī)制微循環(huán)學(xué)說(shuō) 20世紀(jì)60年代，Lillehei等通過(guò)大量的實(shí)驗(yàn)，觀察了休克時(shí)器官血流量和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，認(rèn)識(shí)到休克是一個(gè)以急性微循環(huán)障礙為特征的臨床綜合征，提出了休克的微循環(huán)學(xué)說(shuō)，認(rèn)為有效的循環(huán)血量減少，導(dǎo)致機(jī)體微循環(huán)障礙和重要器官灌注不足，引起(ynq)組織細(xì)胞功能紊亂。休克分為三個(gè)階段：微循環(huán)缺血期、微循環(huán)淤血期、彌散性血管內(nèi)凝血期。共三

5、十七頁(yè)氧代謝學(xué)說(shuō) 從氧輸送和氧消耗以及組織(zzh)氧需的關(guān)系上，探討休克對(duì)全身及組織(zzh)缺氧的影響，是在微循環(huán)學(xué)說(shuō)基礎(chǔ)上，對(duì)休克認(rèn)識(shí)的深化。根據(jù)休克的發(fā)展過(guò)程，可將休克分為內(nèi)臟器官缺氧期和全身器官缺氧期。共三十七頁(yè)炎癥反應(yīng)(fnyng)和多器官功能障礙學(xué)說(shuō) - 致病因素 應(yīng)激激素分泌 組織缺血缺氧(qu yn) 血管收縮 炎癥細(xì)胞 兒茶酚胺刺激、內(nèi)啡肽抑制 腎上腺能受體敏感性下降 內(nèi)臟血管重新開(kāi)放(再灌注) 炎癥介質(zhì)(TNF、血小板活化因子)產(chǎn)生、黏附分子合成 SIRS 瀑布效應(yīng)微循環(huán)障礙、休克MODS共三十七頁(yè)二次打擊(dj)學(xué)說(shuō)第一次打擊休克、創(chuàng)傷、感染(gnrn)、燒傷嚴(yán)重的SI

6、RSSIRSMODS第二次打擊休克、感染、缺氧康復(fù)SIRS繼發(fā)性MODS康復(fù)共三十七頁(yè)臨床表現(xiàn) 休克代償期 休克抑制期休克程度 輕 重 神志與精神情況 清楚，伴有痛苦的表 意識(shí)模糊，甚至昏迷 現(xiàn)，精神緊張/煩躁口渴 口渴 非?？诳剩赡軣o(wú)主訴皮膚粘膜色澤 開(kāi)始蒼白 顯著蒼白，肢端青紫皮膚粘膜溫度 正常，發(fā)涼 冰冷（肢端更明顯）脈搏 100次/分以下，有力 速而細(xì)弱，或摸不清血壓 收縮壓正?；蛏陨撸?收縮壓在90mmHg以下或 舒張壓增高，脈壓縮小 測(cè)不到周?chē)h(huán) 正常 毛細(xì)血管充盈非常遲緩， 表淺靜脈塌陷尿量 正常 尿少或無(wú)尿估計(jì)失血量（%） 800ml以下（20%以下） 8001600m

7、l以上 （20 40%）以上共三十七頁(yè)休克的早期診斷1.病史：創(chuàng)傷、大出血、嚴(yán)重感染、過(guò)敏史、心臟病史；2.出汗、興奮、心率加快、脈壓差小、尿少等癥狀，應(yīng)疑有休克；3.若血壓已下降、神志已淡漠(dnm)、反應(yīng)已遲鈍表明已進(jìn)入休克失代償期。共三十七頁(yè)感染性休克臨床(ln chun)特點(diǎn)屬于分布性休克，典型的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)是心輸出量升高(shn o)或正常，體循環(huán)阻力降低，導(dǎo)致血液重新分布，常見(jiàn)的臨床特征是低血壓、脈搏洪大、四肢末梢溫暖。共三十七頁(yè)感染性休克(xik)的診斷標(biāo)準(zhǔn)有明確(mngqu)的感染灶；有全身炎癥反應(yīng)存在；收縮壓低于90mmHg，或較原來(lái)基礎(chǔ)值下降40mmHg，經(jīng)液體復(fù)蘇后1小

8、時(shí)不能恢復(fù)或需血管活性藥物維持；伴有器官組織的低灌注，如尿量小于30ml/小時(shí)，或有急性意識(shí)障礙等；血培養(yǎng)可能有致病微生物生長(zhǎng)。共三十七頁(yè)輔助(fzh)檢查中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)：位置：腔靜脈和右心房結(jié)合處；正常值：812cmH2O;意義：5cmH2O，提示有效循環(huán)(xnhun)血量不足，應(yīng) 快速補(bǔ)充血容量。 15-20cmH2O，提示輸液過(guò)多或心功能 不全。共三十七頁(yè)肺動(dòng)脈嵌頓壓（PAWP）監(jiān)測(cè)：位置：通過(guò)Swan-Ganz漂浮(pio f)導(dǎo)管，到達(dá)肺動(dòng)脈， 反應(yīng)左心室前負(fù)荷的水平；正常值： 815mmHg；意義：同CVP，但較CVP更準(zhǔn)確反映機(jī)體容量狀 態(tài)。共三十七頁(yè)機(jī)體氧代謝的監(jiān)測(cè)(

9、jin c)指標(biāo)監(jiān)測(cè)水平監(jiān)測(cè)指標(biāo)整體水平器官組織水平細(xì)胞水平心輸出量血壓動(dòng)脈和混合靜脈血氧含量氧輸送和氧耗氧攝取率動(dòng)脈血乳酸動(dòng)靜脈二氧化碳分壓差和PH值差器官功能粘膜PH值動(dòng)脈和粘膜PH值的差值經(jīng)皮PCO2與動(dòng)脈血PCO2差值NADH+/NAD的比值細(xì)胞色素氧化酶的還原狀態(tài)ATP，ADP細(xì)胞內(nèi)PH值和PCO2共三十七頁(yè)1. 組織氧輸送（DO2）：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)心臟(xnzng) 泵血提供給組織細(xì)胞的氧量。 DO2=COCaO2=CO(1.34HbSaO2)10 正常值： 500600 ml/minm2 共三十七頁(yè)2. 氧耗量（VO2）： 單位時(shí)間內(nèi)組織器官所消耗的氧量，也稱(chēng)為(chn wi)氧攝取

10、或氧利用。 VO2=CO1.34Hb(SaO2SvO2) 正常值： 160220 mL/minm2共三十七頁(yè)3. 氧攝取(shq)率（O2ER）：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)組織的氧耗量占氧輸送的比值。 O2ER= VO2/ DO2100 正常值：20%30% 共三十七頁(yè) 病理性氧供依賴(lài)：在正常的基礎(chǔ)代謝情況下，DO2在一定范圍內(nèi)降低時(shí)，組織通過(guò)提高O2ER以滿(mǎn)足氧需要，使VO2不依賴(lài)于DO2而保持相對(duì)不變，此現(xiàn)象稱(chēng)非氧供依賴(lài)。當(dāng)DO2降到某一臨界值時(shí)， VO2則隨DO2下降而呈線(xiàn)性降低，這種關(guān)系稱(chēng)生理性氧供依賴(lài)。在一些危重病如感染性休克、失血性休克、ARDS、呼吸衰竭等情況下， DO2在臨界值以上時(shí)， VO2

11、與DO2呈線(xiàn)性依賴(lài)關(guān)系，稱(chēng)病理性氧供依賴(lài)。提示(tsh)全身組織存在氧債或缺氧。共三十七頁(yè)4.動(dòng)脈血乳酸濃度： 正常值：11.5 mmol/L 意義：反映組織(zzh)器官的灌注情況。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)乳酸濃度變化或計(jì)算乳酸清除率可能是更好的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。 共三十七頁(yè)5.混合靜脈血氧飽和度（ SvO2 ）：全身各部靜脈血混合后的靜脈血的氧飽和度。 正常值：65 75% 意義：可反映(fnyng)全身組織的供氧情況，也可以反映(fnyng)心輸出量，動(dòng)脈血氧含量與機(jī)體氧耗量情況。共三十七頁(yè)6. 胃腸粘膜pH值（pHi）：用特殊的導(dǎo)管間接測(cè)量胃腸腔內(nèi)的二氧化碳分壓。 是目前(mqin)唯一應(yīng)用于臨床、直接監(jiān)測(cè)胃

12、腸道粘膜灌注及氧代謝的技術(shù)，是反映休克引起胃腸道低灌注的敏感指標(biāo)。 pHi=6.1+1g（HCO3-/PrCO20.03k） 正常值：7.35 7.45共三十七頁(yè)治療(zhlio)現(xiàn)狀 2002年10月歐洲危重病學(xué)會(huì)、美國(guó)危重病學(xué)會(huì)和國(guó)際感染論壇在西班牙巴塞羅那共同發(fā)起了拯救(zhngji)全身性感染的全球性行動(dòng)倡議拯救(zhngji)全身性感染運(yùn)動(dòng)。2004年，全球11個(gè)專(zhuān)業(yè)組織的專(zhuān)家代表對(duì)感染與膿毒癥的診斷及治療發(fā)表了第一個(gè)被國(guó)際廣泛接受的指南。2006年，為進(jìn)一步落實(shí)指南在臨床的應(yīng)用，提煉出明確降低病死率的核心的幾項(xiàng)內(nèi)容，形成一個(gè)聯(lián)合治療的套餐，稱(chēng)之為“感染的集束化治療”（sepsis

13、bundle）。共三十七頁(yè)感染的集束(j sh)化治療（sepsis bundle）6小時(shí)復(fù)蘇集束(j sh)化治療： 6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)： 中心靜脈壓（CVP）812mmHg； 平均動(dòng)脈壓65mmHg； 尿量0.5ml/kg/h； ScvO2或SvO270%。 共三十七頁(yè)確診嚴(yán)重感染后立即開(kāi)始并在6小時(shí)內(nèi)必須完成的治療措施： 血清乳酸水平測(cè)定； 抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本； 急診在3小時(shí)內(nèi)，ICU在1小時(shí)內(nèi)開(kāi)始廣譜抗生素治療； 如果有低血壓或血乳酸4mmol/L，立即給予液體復(fù)蘇（20ml/kg），如果低血壓不能糾正，加用血管活性藥物(yow)，維持平均動(dòng)脈壓65mmHg； 持續(xù)低血壓或血乳

14、酸4mmol/L，液體復(fù)蘇使CVP8mmHg，ScvO270%。 時(shí)間緊迫，盡可能在12小時(shí)內(nèi)放置中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)CVP和 ScvO2，開(kāi)始液體復(fù)蘇，6小時(shí)內(nèi)達(dá)到以上目標(biāo)，“黃金6小時(shí)”共三十七頁(yè)24小時(shí)集束化治療內(nèi)容：積極(jj)的血糖控制，150mg/dl； 小劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用；機(jī)械通氣患者的平臺(tái)壓30cmH2O；重組活化蛋白C的使用。 “白銀24小時(shí)”共三十七頁(yè) Rivers等組織的一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照、單中心的研究表明，若能在嚴(yán)重(ynzhng)感染發(fā)生6小時(shí)內(nèi)實(shí)現(xiàn)復(fù)蘇目標(biāo)，嚴(yán)重(ynzhng)感染的28天病死率能從49.2%降低到33.3%，60天病死率從56.9%降低到44.3%；

15、 英國(guó)的一項(xiàng)前瞻性、雙中心的研究顯示，101例嚴(yán)重感染和感染性休克患者納入觀察，在6小時(shí)內(nèi)達(dá)到感染的集束化治療復(fù)蘇目標(biāo)組病死率為23%，而6小時(shí)未達(dá)標(biāo)組病死率為49%；與24小時(shí)內(nèi)未達(dá)標(biāo)組比較，71例嚴(yán)重感染和感染性休克患者，若在24小時(shí)內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)，則病死率從50%下降到29%。共三十七頁(yè) 如何達(dá)到目標(biāo)？1.積極的液體復(fù)蘇(f s)；2.輸注濃縮的紅細(xì)胞；3.多巴酚丁胺的應(yīng)用（最大劑量可達(dá)20ug/kgmin）。共三十七頁(yè)EGDT最新進(jìn)展1.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 有利于降低膿毒癥患者的氧耗2.液體復(fù)蘇的反應(yīng)性 補(bǔ)液過(guò)程中，CVP數(shù)值的動(dòng)態(tài)變化能更好地體現(xiàn)液體復(fù)蘇的反應(yīng)性，以液體復(fù)蘇反應(yīng)性指標(biāo)代替CVP

16、值作為(zuwi)復(fù)蘇的第一指標(biāo)。正壓通氣者，可用每搏輸出量變異率（SVV)、脈壓變異率（PPV)，此外，尚有收縮壓變異（SPV)等指標(biāo)。共三十七頁(yè)3.滴定平均動(dòng)脈(dngmi)壓（MAP) 在實(shí)施EGDT時(shí)將平均動(dòng)脈壓水平提高到75-85mmHg應(yīng)該作為滴定平均動(dòng)脈壓的最佳水平，平均動(dòng)脈壓不低于65mmHg是達(dá)標(biāo)后血管活性藥撤離試驗(yàn)時(shí)的最低需要水平。4.上腔靜脈血二氧化碳分壓P(cv-a）CO2 正常值5mmHg共三十七頁(yè)5.血管活性藥撤離試驗(yàn) 在完成EGDT目標(biāo)以后，應(yīng)立即開(kāi)始做血管活性藥撤離試驗(yàn)。 每5-10分鐘減少去甲腎上腺素0.2-0.4ug/(kg.h）至MAP降低至65-75mmHg的閾值，進(jìn)一步判斷液體反應(yīng)性指標(biāo)以明確(mngqu)是繼續(xù)補(bǔ)液還是繼續(xù)應(yīng)用血管活性藥物。共三十七頁(yè)強(qiáng)調(diào)(qing dio)規(guī)范的實(shí)施與團(tuán)隊(duì)合作共三十七頁(yè)共三十七頁(yè)內(nèi)容