心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

1、心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 北京大學(xué)人民醫(yī)院郭丹杰運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的類型等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)（Isometric,靜態(tài)運(yùn)動(dòng)），對(duì)左室壓力負(fù)荷容量負(fù)荷。等張運(yùn)動(dòng)（Isotonic,動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)）心臟以容量負(fù)荷增加為主。心血管反應(yīng)與參與運(yùn)動(dòng)肌肉的數(shù)量和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度成比例。阻力運(yùn)動(dòng)（等長(zhǎng)及等張運(yùn)動(dòng)結(jié)合）。 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度分類極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 運(yùn)動(dòng)量逐漸增加，耗氧量達(dá)最大，達(dá)按年齡預(yù)測(cè)心率的100%次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 達(dá)極量運(yùn)動(dòng)心率的85-90% 目標(biāo)心率=（220年齡）x 90%癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 因出現(xiàn)心肌缺血癥狀或證據(jù)而終止運(yùn)動(dòng) 最大氧攝?。╒O2max） 呼吸功能正常時(shí)，運(yùn)動(dòng)過程中個(gè)體從吸入的空氣中攝取的最大氧量是測(cè)定心血管對(duì)運(yùn)動(dòng)適應(yīng)性和運(yùn)動(dòng)量的

2、最好指標(biāo)?？捎么x當(dāng)量（MET）來表示。1MET即休息時(shí)每分鐘每公斤體重耗氧的毫升數(shù)，約為3.5ml/ kg/min。受年齡、性別、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、遺傳及心血管臨床狀況的影響。 VO2max 的影響因素 年齡：1530歲VO2max達(dá)到最大值性別：女性VO2max比男性低。運(yùn)動(dòng)習(xí)慣：體力活動(dòng)對(duì)VO2max有影響。臥床3周后，健康男性VO2max下降25%。遺傳： 不同的遺傳背景不同，VO2max有變異性。心血管臨床狀況：VO2max與心血管系統(tǒng)病變程度密切相關(guān)。如何計(jì)算 VO2maxVO2max等于最大心輸出量與動(dòng)靜脈氧差的乘積。心輸出量等于心率乘每搏輸出量，每搏輸出量只增加到一個(gè)固定水平，所以VO

3、2max直接與心率相關(guān)。運(yùn)動(dòng)中最大動(dòng)靜脈氧差（隨運(yùn)動(dòng)增加而增加）的生理極限為15-17%；所以，如果運(yùn)動(dòng)達(dá)到最大負(fù)荷，VO2max可用于估計(jì)最大心輸出量。 心率反應(yīng) 即刻反應(yīng)是迷走張力降低導(dǎo)致的心率增加。隨后交感神經(jīng)興奮心率繼續(xù)增加。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中，心率與工作負(fù)荷、VO2max呈 線性增加。 動(dòng)脈血壓的反應(yīng) 收縮壓隨運(yùn)動(dòng)增加而增加，是心輸出量增加的結(jié)果舒張壓通常保持不變或輕度降低。在最大運(yùn)動(dòng)負(fù)荷后，通常收縮壓下降。運(yùn)動(dòng)突然終止，一些健康患者由于靜脈儲(chǔ)血而使收縮壓突然下降試驗(yàn)準(zhǔn)備 試驗(yàn)前3小時(shí)禁食、禁煙。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的目的如是為診斷，應(yīng)停用某些藥物（尤其是阻滯劑）應(yīng)簡(jiǎn)要詢問病史和體檢記錄受試者休息時(shí)標(biāo)準(zhǔn)

4、12導(dǎo)聯(lián)心電圖， 記錄立位心電圖和血壓，以除外血管調(diào)節(jié)異常和體位改變所致ST段壓低。向病人作詳細(xì)的解釋，說明檢查過程、危險(xiǎn)性和可能的并發(fā)癥皮膚準(zhǔn)備目的：減小皮膚阻抗，降低信噪比。備皮，然后用酒精清潔皮膚，再用細(xì)砂紙輕輕打磨表皮。 安全性 多項(xiàng)研究證實(shí)：每10,000名冠心病患者中有10名發(fā)生急性心肌梗死或死亡。心肌梗死后和惡性室性心律失常患者危險(xiǎn)性更大。簽署知情同意書。應(yīng)在受過專業(yè)訓(xùn)練醫(yī)生的監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，應(yīng)配備電除顫和必要的急救藥品。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的禁忌征絕對(duì)禁忌征 （一）急性MI（2天內(nèi)）高危不穩(wěn)定性心絞痛引起血流動(dòng)力學(xué)障礙的不能控制的心律失常活動(dòng)性心內(nèi)膜炎引起癥狀的嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄失代償性心力衰竭絕

5、對(duì)禁忌征 （二）急性肺栓塞或肺梗塞急性非心源性異?？赡苡绊戇\(yùn)動(dòng)或被運(yùn)動(dòng)加重（如感染、腎功能衰竭、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)）急性心肌炎或心包炎身體缺陷不能進(jìn)行安全和足夠的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)不能獲得知情同意書相對(duì)禁忌征 左主干或相當(dāng)左主干狹窄中度狹窄性瓣膜病電解質(zhì)紊亂心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩不能控制的心房顫動(dòng)肥厚性心肌病精神障礙不能合作高度房室傳導(dǎo)阻滯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的方案 Bruce 注：1英里1.61km Mod Bruce 分級(jí)時(shí)間 min能量需要速度 km/h坡度 %攝氧量ml/kg.min代謝當(dāng)量METSsA23.%1.02.40B27.02.02.43C211.23.22.746317.55.02.7410324.57

6、.04.0212335.010.15.514346.513.36.7616356.516.18.0518終止運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的指征 絕對(duì)指征 （一）無病理性Q波的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高1.0mm（V1及aVR導(dǎo)聯(lián)除外）隨運(yùn)動(dòng)增加收縮壓較基線水平下降10mmHg，伴隨其他缺血證據(jù)。中重度心絞痛（3-4級(jí)）；絕對(duì)指征（二）出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如：共濟(jì)失調(diào)、頭暈、暈厥先兆灌注不良的征象：紫紺、蒼白持續(xù)室性心動(dòng)過速ECG及血壓監(jiān)測(cè)出現(xiàn)技術(shù)故障患者要求終止試驗(yàn)相對(duì)指征（一） ST段水平或下斜型ST段壓低2mm或顯著的電軸偏移隨運(yùn)動(dòng)增加收縮壓較基線水平下降10mmHg,不伴隨其他缺血證據(jù)進(jìn)行性胸痛相對(duì)指征（二）疲乏、

7、氣短、耳鳴、腿痙攣或跛行除持續(xù)性室性心動(dòng)過速外的其他心律失常一般表現(xiàn)（見下）高血壓反應(yīng)（收縮壓250mmHg及或舒張壓115mmHg）新出現(xiàn)不能與室速相鑒別的室內(nèi)阻滯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)臨床反應(yīng) 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中出現(xiàn)的典型心絞痛提示冠心病癥狀比ST段壓低更有預(yù)測(cè)價(jià)值。 血液動(dòng)力學(xué)反應(yīng) 運(yùn)動(dòng)中的血壓血壓取決于心輸出量及外周阻力運(yùn)動(dòng)中可出現(xiàn)血壓的異常升降運(yùn)動(dòng)引起低血壓與心肌缺血有關(guān)時(shí)，預(yù)后差，提示左主干或三支病變的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值是50% 運(yùn)動(dòng)中心率長(zhǎng)期臥床、貧血、代謝異常等可引起運(yùn)動(dòng)中或恢復(fù)期心率相對(duì)快。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、或藥物可引起運(yùn)動(dòng)中心率相對(duì)慢。心率變異性差的心血管疾病患者死亡率增加。靜息時(shí)心電圖正常者對(duì)運(yùn)動(dòng)的反應(yīng) P波

8、運(yùn)動(dòng)中P波在下壁導(dǎo)聯(lián)增加幅度明顯，P波時(shí)限無明顯變化。 PR段運(yùn)動(dòng)中下壁導(dǎo)聯(lián)PR段縮短，斜率下降。斜率降低是心房復(fù)極Ta波引起，并可引起下壁導(dǎo)聯(lián)ST段假陽(yáng)性壓低。 QRS波休息時(shí)Q波小，但是運(yùn)動(dòng)高峰時(shí)Q波加深。運(yùn)動(dòng)峰值時(shí)V5導(dǎo)聯(lián)R波明顯減小V5和a VF的S波加深，運(yùn)動(dòng)峰值時(shí)S波最深，以后逐漸恢復(fù)。J點(diǎn)壓低運(yùn)動(dòng)過程中側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)降低，運(yùn)動(dòng)峰值時(shí)最低恢復(fù)期逐漸恢復(fù)到運(yùn)動(dòng)前水平。 T波運(yùn)動(dòng)早期所有導(dǎo)聯(lián)T波振幅逐漸減低運(yùn)動(dòng)峰值時(shí)T波振幅開始增加，進(jìn)入恢復(fù)期1分鐘時(shí)，側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)T波振幅等于休息時(shí)的數(shù)值。U波運(yùn)動(dòng)中U波無顯著改變當(dāng)心室率快于130次/分時(shí)U波辨認(rèn)困難，因?yàn)殡S著運(yùn)動(dòng)心率增加引起P波和T波融合

9、。 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的異常反應(yīng) ST段改變3個(gè)關(guān)鍵的測(cè)量是P-Q點(diǎn)（等電位線）、J點(diǎn)、和J點(diǎn)后60-80ms。HR130次/分時(shí)，J點(diǎn)后60ms是確定上斜型ST段移位的理想位置。 ST段壓低陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：ST段在J點(diǎn)后80ms水平或下斜性降低0.1mv，持續(xù)2分鐘若運(yùn)動(dòng)前右ST段壓低，應(yīng)在原基礎(chǔ)上出現(xiàn)上述改變ST段下斜型壓低比水平或上斜型壓低更有意義。 ST段壓低病變嚴(yán)重程度與缺血性ST段改變出現(xiàn)的時(shí)間有關(guān)。在較低的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷和心率-血壓乘積時(shí)出現(xiàn)ST段壓低則預(yù)后差，與多支血管病變有關(guān)?；謴?fù)期ST段壓低持續(xù)時(shí)間也與冠心病的嚴(yán)重程度相關(guān)。 提示冠脈多支病變的參數(shù) 癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)耐量10mmHgST段下

10、降2mm;下斜型；出現(xiàn)早；持續(xù)5分鐘；出現(xiàn)改變導(dǎo)聯(lián)廣泛除aVR導(dǎo)聯(lián)外出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的ST抬高運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)心絞痛出現(xiàn)持續(xù)或有癥狀的室性心律失常 ST段抬高基線穩(wěn)定的連續(xù)3次心跳，J點(diǎn)后60ms持續(xù)性抬高超過0.10mv被認(rèn)為是異常反應(yīng)。 Q波心肌梗死后ST段抬高運(yùn)動(dòng)中ST段抬高的最常見原因是先前有心肌梗死，與左心室室壁嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)減低或室壁無運(yùn)動(dòng)有關(guān)。 無心肌梗死患者ST段抬高運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)ST段抬高提示嚴(yán)重短暫心肌缺血病變可能位于血管近端或由于冠脈痙攣引起。運(yùn)動(dòng)誘發(fā)ST段抬高的受試者更易發(fā)生室性心律失常。 ST段正?；驘o變化ST段正?；驘o變化心肌缺血的表現(xiàn) R波改變的診斷價(jià)值健康受試者：在次極量中的反

11、應(yīng)是R波振幅增加在極量運(yùn)動(dòng)中R波振幅降低。運(yùn)動(dòng)引起R波改變不能增加診斷的準(zhǔn)確性。T波改變T波形態(tài)受體位、呼吸、高通氣、藥物和心肌缺血/壞死的影響。冠心病發(fā)病率低的人群中，運(yùn)動(dòng)使倒置T波正?；痪咴\斷意義。U波改變U波倒置可出現(xiàn)于左室肥厚、冠心病、主動(dòng)脈及二尖瓣返流患者。靜息時(shí)心電圖正常，而運(yùn)動(dòng)引起U波倒置是心肌缺血的標(biāo)志性改變，提示病變?cè)谧笄敖抵А?STHR指數(shù)和斜率ST段下降經(jīng)心率校正可能提高運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)敏感性，尤其對(duì)多支血管病變用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法求出最大STHR斜率并用mv次min表示。最大STHR斜率2.4mv次min視為異常，6mv次min提示三支血管病變。 心律失常運(yùn)動(dòng)中室性心律失常是最常見的

12、，其次是室上性心律失常。心律失常的出現(xiàn)直接與年齡、心臟疾病相關(guān)。有猝死家族史、心肌病、瓣膜病或嚴(yán)重心肌缺血病史的患者出現(xiàn)的室性心律失常應(yīng)引起重視 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的并發(fā)癥 心臟性心動(dòng)過緩心動(dòng)過速急性冠脈綜合征心力衰竭高血壓、暈厥和休克死亡 非心臟性 骨骼肌外傷軟組織損傷 其他嚴(yán)重乏力，有時(shí)持續(xù)數(shù)天；頭暈；蒼白；身體疼痛；痛覺減退 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的診斷價(jià)值 敏感性和特異性 敏感性和特異性是評(píng)價(jià)某一試驗(yàn)將患病個(gè)體與健康個(gè)體區(qū)分開的指標(biāo)。敏感性指患病個(gè)體出現(xiàn)試驗(yàn)陽(yáng)性的比率。敏感性受疾病嚴(yán)重程度和抗心絞痛藥物的影響。特異性指正常人的陰性率。特異性受藥物如地高辛、運(yùn)動(dòng)前心電圖，左室肥厚的影響。如果人群更傾向于患病，該

13、試驗(yàn)具有更高的敏感性。例如，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)三支病變患者比單支病變患者具有更高的敏感性。單支病變到三支病變的敏感性范圍從40-90%。一個(gè)試驗(yàn)如果假陽(yáng)性可能性大時(shí)，則該試驗(yàn)的特異性低。 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)假陽(yáng)性的原因 藥物，如洋地黃、抗抑郁藥主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重狹窄、二尖瓣脫垂左室肥厚勞損、主動(dòng)脈瓣及二尖瓣返流心肌病、室上性快速心律失常、預(yù)激綜合癥自主神經(jīng)功能失調(diào)、過度換氣等代謝影響 如飽食、低血鉀等貧血、中度高血壓、嚴(yán)重缺氧 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)假陰性的原因 藥物 如B受體阻滯劑OMI使ST向量改變或室壁瘤ST抬高所遮蓋右室肥大或RBBB單支病變或有側(cè)枝循環(huán) 特殊人群的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 心力衰竭最近研究證實(shí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)心力衰竭人群是安全

14、的為治療提供了有意義的臨床信息氧運(yùn)動(dòng)能力差是一個(gè)強(qiáng)有力的預(yù)后指標(biāo)。VO2max14mL/ kg/min與高死亡率有關(guān)。VO2max14mL/ kg/min則1年生存與移植后人群相似。 高血壓靜息血壓正常的患者，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)誘發(fā)異常增高的血壓反應(yīng)，則這些患者將來可能發(fā)展為高血壓，可能死于心肌梗死的可能性大，冠狀動(dòng)脈造影提示與冠心病相關(guān)。 擴(kuò)張性心肌病運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可評(píng)價(jià)擴(kuò)張性心肌病患者的運(yùn)動(dòng)耐量、左室功能異常引起的呼吸困難、室性異位心律失常的嚴(yán)重程度及藥物療效。 肥厚性心肌病嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可能了解嚴(yán)重心臟事件發(fā)生的運(yùn)動(dòng)水平嚴(yán)重事件包括心律失常的出現(xiàn)和嚴(yán)重性、心肌缺血、代表左室流出道梗阻的心臟雜音、

15、暈厥先兆等。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的預(yù)后價(jià)值 心梗后運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 安全性心梗后運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是安全的致死性心臟事件和心臟破裂的發(fā)生率為0.03%非致死性心梗和不成功的心臟復(fù)蘇的發(fā)生率為0.09%癥狀限制性方案的事件發(fā)生率是次極量方案的1.9倍 心梗后運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 危險(xiǎn)分層和預(yù)后心梗后病人預(yù)后不良包括:缺血性ST段壓低1mm，特別是在低運(yùn)動(dòng)水平或存在代償性心功能不全時(shí)；運(yùn)動(dòng)能力5METs；血壓反應(yīng)不足（峰收縮壓110mmHg或較靜息水平升高5%），病人在較低的運(yùn)動(dòng)水平即有心絞痛癥狀及明顯的ST段壓低運(yùn)動(dòng)能力5MET的患者為低危病人（年死亡率5年）的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，其診斷和預(yù)后價(jià)值均高于較早進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，PTCA數(shù)周后出現(xiàn)異常運(yùn)

16、動(dòng)心電圖反應(yīng)，可能成功血管擴(kuò)張后冠狀動(dòng)脈管壁受損或血管再成形不完全?？蛇B續(xù)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查，PTCA術(shù)后 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果正常，而PTCA術(shù)后6個(gè)月結(jié)果異常，特別是在較低運(yùn)動(dòng)時(shí)，通常與再狹窄相關(guān)。 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的其他應(yīng)用評(píng)估心臟瓣膜病可用于制定運(yùn)動(dòng)量、復(fù)制運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的癥狀以及評(píng)估藥物或外科干預(yù)的反應(yīng)也用于鑒別同時(shí)存在的CAD，但假陽(yáng)性率較高 評(píng)估非心臟手術(shù)的圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)在進(jìn)行擇期非心臟手術(shù)的非CAD患者中，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估補(bǔ)充了靜息心電圖所提供的危險(xiǎn)分層 藥物與運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)阻滯劑可以阻滯達(dá)到出現(xiàn)缺血的心率壓力乘積患者具有較高的運(yùn)動(dòng)耐力而較少出現(xiàn)ST段壓低和心絞痛導(dǎo)致診斷準(zhǔn)確性的降低。最大心率和收縮壓可能降低。 血管擴(kuò)張劑能夠增加心絞痛病人的運(yùn)動(dòng)耐力。心絞痛患者長(zhǎng)期服用長(zhǎng)效硝酸酯類藥物后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，沒有科學(xué)依據(jù)說明此類藥物可以提高病人的運(yùn)動(dòng)耐量。 洋地黃在正?；駽AD患者中，可以誘發(fā)或使ST段壓低加重洋地黃導(dǎo)致的ST段改變，其QT間期正常而缺血、I型抗心律失常藥、電解