胸腔積液教學(xué)查房

1、胸腔積液教學(xué)查房一、胸水的循環(huán)機(jī)制正常人的胸膜腔內(nèi)含有少量液體(1015ml)起著潤(rùn)滑作用。胸液的濾出和吸收處于動(dòng)態(tài)平衡。胸水的循環(huán)機(jī)制任何原因使胸水的產(chǎn)生超過吸收則導(dǎo)致胸腔積液(Pleural Effusion) 胸水的循環(huán)機(jī)制-正常情況下胸腔內(nèi)的液體是來自壁層和臟層胸膜體循環(huán)血管的濾過。 胸水的排出主要是依靠壁層胸膜淋巴管的重吸收。 正常情況下，臟層胸膜對(duì)胸水循環(huán)的作用較小。壁層胸膜胸膜腔 臟層胸膜 靜水壓 +30cmH2O 35cmH2O 膠體滲透壓 +34cmH2O 29cmH2O 35-29 = 6cmH2O胸腔內(nèi)壓 5cmH2O 膠體滲透壓 +5cmH2O 靜水壓 +24cmH2O

2、 29cmH2O 膠體滲透壓 +34cmH2O 29cmH2O 2929 = 0cmH2O 胸水形成的壓力梯度淋巴管微孔(stomas)胸水吸收的壓力梯度壁層淋巴管重吸收胸液的動(dòng)力主要是由于淋巴管管壁平滑肌的收縮，能產(chǎn)生約 10cmH2O的低于大氣壓的壓力。類似于“泵”的作用 胸水的循環(huán)機(jī)制-病理情況下病理狀態(tài)下，當(dāng)胸液的形成超過淋巴管的最大引流量時(shí)，胸液的交換取決于靜水壓和膠體滲透壓之間的壓力梯度； 如胸液形成低于淋巴管最大引流量時(shí)，淋巴引流仍為胸液排泄的主要途徑。病因和發(fā)病機(jī)制胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓胸膜通透性常見病因和發(fā)病機(jī)制壁層胸膜淋巴引流損 傷醫(yī)源性二、三、臨床表

3、現(xiàn)Chest pain ：與呼吸相關(guān) dyspnea：最常見癥狀 cough Feversymptom臨床表現(xiàn)氣管偏向健側(cè) 患側(cè)胸廓飽滿 語(yǔ)顫減弱或消失 積液區(qū)叩診為濁音或?qū)嵰?積液區(qū)呼吸音和語(yǔ)音傳導(dǎo)減弱或消失 胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少時(shí)）signs四、診斷與鑒別診斷診斷步驟建立胸腔積液的診斷思維尋找胸腔積液的病因滲出液和漏出液的鑒別確定有無(wú)胸腔積液確定有無(wú)胸腔積液癥狀+體征可以初步診斷 證實(shí)診斷：胸部X線和B超檢查胸部X線少量積液(，為第四前肋以下)， X線僅見肋膈角變鈍胸部X線中量積液（第二至第四前肋）：為外高內(nèi)低的弧形積液影；液影掩蓋一側(cè)膈面至相當(dāng)于下肺野范圍可視為中量。 胸部X線

4、大量積液（第二前肋以上）：外高內(nèi)低的弧形液影超過下肺野范圍可視為大量。 胸部X線包裹性積液邊緣光滑飽滿，不隨體位而變動(dòng)B超表現(xiàn) 能診斷100ml的少量胸腔積液，B超顯示為透聲良好的液性暗區(qū)?？捎糜诖┐潭ㄎ?。胸腔積液的病因診斷如果為漏出液，無(wú)需進(jìn)一步檢查：病因主要是靜水壓增高和低蛋白血癥，常見于心衰、肝硬化、腎病綜合征、低蛋白血癥等。 如果為滲出液， 需要進(jìn)一步檢查明確病因。結(jié)合病史特點(diǎn)和體征判斷 胸穿抽液:首先鑒別是漏出液還是滲出液區(qū) 別 漏 出 液 和 滲 出 液 傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn) 漏出液(transudative effusion)滲出液(exudative effusion)外觀清澈透明、不凝固

5、可呈多種顏色，以草黃色多見，可凝固 李凡他試驗(yàn)陰性陽(yáng)性 比重1.0181.018蛋白含量25gL30gL 細(xì)胞數(shù)100106L500106L 區(qū) 別 漏 出 液 和 滲 出 液 Light標(biāo)準(zhǔn)漏出液(transudative effusion)滲出液(exudative effusion)胸腔積液/血清蛋白0.50.5胸腔積液/血清LDH0.60.6胸腔積液LDH水平血清正常值高限的2/3胸腔積液膽固醇濃度1.56mmolL1.56mmolL胸腔積液血清膽紅素0.60.6 注：符合Light標(biāo)準(zhǔn)之一即可診斷滲出液尋找胸水病因的主要實(shí)驗(yàn)室檢查胸水的生化常規(guī)： 胸水細(xì)胞學(xué)檢查：反復(fù)多次檢查 胸水酶

6、學(xué)檢查：LDH、ADA 胸水病原體檢測(cè)：涂片、培養(yǎng)胸水腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)：CEA、端粒酶 胸水免疫學(xué)檢查：r-干擾素、補(bǔ)體C3、C4尋找胸水病因的主要特殊檢查胸部CT或PET/CT 纖維支氣管鏡 胸膜活檢 胸腔鏡或開胸活檢幾種常見病因所致胸腔積液的特點(diǎn)在我國(guó)，是胸腔積液最常見病因 多見于青壯年 可伴有結(jié)核中毒癥狀胸膜易粘連及增厚，胸水易形成包裹 胸膜炎常為單側(cè)胸水檢查：滲出液、淋巴細(xì)胞為主、ADA45U/L，蛋白50g/L更支持結(jié)核性胸膜炎，胸水培養(yǎng)率低 胸膜活檢陽(yáng)性率：60%80% 抗結(jié)核治療有效結(jié)核性胸膜炎癌性胸水多見于中老年 病程短，胸痛，常伴有痰血、消瘦 體征上可能有其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象:如鎖

7、骨上淋巴結(jié)腫大、上腔靜脈阻塞綜合征等 胸水多為血性、量大增長(zhǎng)迅速、不易形成包裹 胸水LDH500U/L 、 CEA20ug/L 、 ADA不高 胸部影像學(xué)和支纖鏡檢查可能發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤病灶 胸水脫落細(xì)胞學(xué)或胸膜活檢可能提供病理依據(jù) 抗結(jié)核治療無(wú)效類肺炎性胸腔積液（診斷不難）多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰和胸痛 血象:中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)或比例升高 影像學(xué)表現(xiàn)為肺部滲出性病灶,胸水量一般不多 胸水:細(xì)胞以中性粒細(xì)胞為主,糖和PH值明顯降低,涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌膿胸:積液為膿性,極易形成包裹，LDH明顯升高慢性膿胸:表現(xiàn)為慢性消耗、杵狀指和胸廓塌陷五、治療- 結(jié)核性胸膜炎一般治療 抗結(jié)核治療 胸穿抽液:原則是盡快抽

8、盡液體, 避免形成包裹和粘連。 糖皮質(zhì)激素:大量胸水或毒性癥狀明顯者，在抗癆基礎(chǔ)上,強(qiáng)的松30mg/d,療程46周 胸腔穿刺注意事項(xiàng)首次抽液不超過700ml 以后抽液量不超過1000ml/次 過多或過快抽液可能誘發(fā)肺水腫 肺水腫處理： 吸氧、皮質(zhì)激素、利尿劑 胸膜反應(yīng)處理： 停止抽液、平臥、 腎上腺素皮下注射 五、治療- 化膿性胸膜炎抗菌治療：選用敏感抗生素 積極抽吸膿液（可用生理鹽水或2蘇打 水沖洗）或胸腔插管行閉式引流 慢性化膿性胸膜炎胸膜肥厚粘連者:胸膜剝離手術(shù) 營(yíng)養(yǎng)支持五、治療- 癌性胸腔積液原發(fā)病治療：化療 局部放療 胸腔積液治療：胸腔內(nèi)注入化療藥物， 生物免疫調(diào)節(jié)劑,胸膜粘連劑如滑石粉、 高聚金葡素等小 結(jié)確定有無(wú)胸腔積液鑒別胸腔積液性質(zhì)漏出液進(jìn)一步檢查明確病因初步判斷：癥狀+體征證實(shí)：胸部X線、B超滲 出 液 主要是靜水壓增高和低蛋白血癥所致小 結(jié)思考題1、結(jié)核性胸膜炎與癌性胸腔積液的鑒別。2