護(hù)理查房范文

1、腦梗塞神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理(hl)查房2005年7月25日共二十四頁(yè)基本(jbn)資料患者(hunzh)女性，76歲，文盲，家庭主婦，已婚，育有3子3女。共二十四頁(yè)主訴(zh s)突發(fā)言語(yǔ)不清，左側(cè)(zu c)肌體乏力3天。共二十四頁(yè)現(xiàn)病史(bn sh)患者于9日晨醒后出現(xiàn)口齒不清，左側(cè)肢體活動(dòng)障礙，上肢不能活動(dòng)，下肢能平移，無(wú)四肢抽搐。有大小便失禁，無(wú)神志不清。于12日擬“右顳葉腦梗塞”平車(chē)送入科室。神志嗜睡，兩側(cè)瞳孔對(duì)稱，光反應(yīng)靈敏，左上肢肌力0級(jí)，左下肢肌力級(jí)。帶入鼻飼管和留置導(dǎo)尿管，大便秘結(jié)，尾骶部皮膚完整。T：37.0、P：90次/分、R；22次/分、BP：165/105mmHg。入院后醫(yī)囑

2、予級(jí)護(hù)理，鼻飼流質(zhì)，3升/分鼻塞給氧，甘露醇脫水克林抗炎沐舒坦驅(qū)痰及營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等對(duì)癥支持治理。于12日晚21：00示氧分壓低加用50%面罩給氧，并于21號(hào)停止。生命體征穩(wěn)定(wndng)于21日改內(nèi)護(hù)級(jí)。22日神志轉(zhuǎn)清，但是反應(yīng)遲鈍。共二十四頁(yè)既往(j wn)史患者7年前及今年3月曾有兩次口角歪斜史，近3年出現(xiàn)行動(dòng)遲緩，轉(zhuǎn)身困難，小碎步遺忘。既往(j wn)有先鋒鉍過(guò)敏史。共二十四頁(yè)功能性健康(jinkng)型態(tài)健康(jinkng)感知健康(jinkng)管理型態(tài)：無(wú)飲酒、吸煙病史。無(wú)吸毒史?，F(xiàn)神志嗜睡。營(yíng)養(yǎng)代謝型態(tài)：平時(shí)食欲欠佳，以米食為主，住院來(lái)以鼻飼流質(zhì)，以至進(jìn)食量少。排泄型態(tài)：平時(shí)小便

3、正常，大便兩天一次。住院后以留置導(dǎo)尿，大便秘結(jié)。共二十四頁(yè)功能性健康(jinkng)型態(tài)活動(dòng)運(yùn)動(dòng)型態(tài)：平時(shí)體力下降，無(wú)參加體育鍛煉，予室內(nèi)活動(dòng)居多。發(fā)病后臥床休息。睡眠休息型態(tài)：患者一般晚上10點(diǎn)入睡，早上5:30起床，無(wú)午睡習(xí)慣。入院來(lái)神志嗜睡。認(rèn)知感知型態(tài)：患者聽(tīng)力，視力正常，無(wú)感知異常。目前(mqin)對(duì)疾病不甚了解。自我感知自我概念型態(tài)：目前自我感覺(jué)差，神志嗜睡，肢體活動(dòng)障礙。共二十四頁(yè)功能性健康(jinkng)型態(tài)角色關(guān)系型態(tài)：溝通有障礙，言語(yǔ)不清。家庭主要成員，子女均體健，家庭關(guān)系和睦，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。性生殖型態(tài)：丈夫已故11年，育3子3女。應(yīng)對(duì)應(yīng)激耐受型態(tài)：遇較大問(wèn)題時(shí)多

4、與子女商量，此次住院醫(yī)療費(fèi)用(fi yong)的經(jīng)濟(jì)壓力不重，尚可應(yīng)付。價(jià)值信仰型態(tài)：患者信仰佛教。共二十四頁(yè)家屬(jish)健康史父母(fm)均故，1姐1妹均體健，育有3子3女，體健。共二十四頁(yè)心理(xnl)社會(huì)史家庭關(guān)系和睦，丈夫已故，子女孝順，鄰里關(guān)系、病友(bn yu)關(guān)系良好。共二十四頁(yè)客觀(kgun)資料頭顱+胸部CT（7-10）：皮層下動(dòng)脈硬化性腦病，右頂梗塞灶，升主動(dòng)脈跟部增粗，心臟(xnzng)增大。心電圖（18號(hào)）：竇性心律，T波改變，房性早搏。頭顱CT（7-22） ：皮層下動(dòng)脈硬化性腦病，右顳頂腦梗塞。痰培養(yǎng)兩次（7-19）：銅綠假單胞菌；副流感嗜血桿菌；干燥棒桿菌。共二

5、十四頁(yè)客觀(kgun)資料電解質(zhì)（12號(hào)）：鉀：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。電解質(zhì)（13號(hào)）：鉀：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。血?dú)?xuq)分析（12號(hào)）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。血?dú)夥治觯?3）： PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。血?dú)夥治觯?4）： PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。血?dú)夥治觯?8）： PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。血?dú)夥治觯?9）： PO2：76.9mmHg，PCO2：46.

6、2mmHg，PH：7.362。共二十四頁(yè)主要(zhyo)的護(hù)理診斷調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降低效型呼吸型態(tài)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量排尿(pi nio)異常-留置導(dǎo)尿皮膚完整性受損的危險(xiǎn)便秘軀體移動(dòng)障礙共二十四頁(yè)調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降：與水腫(shuzhng)壓迫腦組織有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：生命體征正常，無(wú)顱內(nèi)高壓癥狀出現(xiàn)1）密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。2）安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。3）根據(jù)醫(yī)囑予脫水劑的使用,并觀察藥物的療效和副作用。4）如果出現(xiàn)顱高壓征象時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，并做好各準(zhǔn)備(zhnbi)工作。5）有出現(xiàn)嘔吐時(shí)及時(shí)將頭轉(zhuǎn)向一邊，注意保持呼吸道通暢?，F(xiàn)患者生命體征正常，無(wú)顱內(nèi)高壓出現(xiàn)。共二十四

7、頁(yè)低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染(gnrn)有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人的呼吸型態(tài)改善1）保持病室空氣清新，溫濕度適宜(shy)。2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，口腔護(hù)理每天兩次。3）及時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征的變化，注意SaO2的變化。4）有效氧氣吸入，并及時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觥?）遵囑予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治療?，F(xiàn)患者無(wú)咳嗽咳痰，聽(tīng)診肺部無(wú)明顯濕羅音。共二十四頁(yè)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入困難鼻飼流質(zhì)(lizh)有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進(jìn)食。2）定時(shí)鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質(zhì)。3）保證每日的輸液量。4）意識(shí)清楚后鼓勵(lì)自己進(jìn)食，少量多餐，循序漸進(jìn)(xn x jin jn)。

8、患者現(xiàn)神志清，仍于鼻飼流質(zhì)共二十四頁(yè)排尿異常-留置導(dǎo)尿：與神經(jīng)病變膀胱擴(kuò)約肌麻痹有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：置管期間無(wú)尿路感染；拔除(bch)導(dǎo)尿管后小便控制能力改善。1）妥善固定留置(li zh)導(dǎo)尿管，保證其有效引流。2）在無(wú)菌操作下更換引流管QD，會(huì)陰消毒QD。3）指導(dǎo)家屬做好個(gè)人衛(wèi)生，勤換褲子。4）注意觀察小便的性質(zhì)，顏色，量等的變化。5）每周做好尿培養(yǎng)。6）定時(shí)開(kāi)放導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱括約肌的控制力?；颊呷杂诹糁脤?dǎo)尿，定時(shí)開(kāi)放導(dǎo)尿管，尿色清，無(wú)尿路感染共二十四頁(yè)皮膚完整性受損的危險(xiǎn)(wixin)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整無(wú)破損1）睡氣墊床，保持床單位干燥整潔。2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，適當(dāng)(sh

9、dng)按摩骨隆突處。3）進(jìn)高蛋白高維生素富熱量食物。4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5）靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意做好靜脈保護(hù)?；颊咂つw完整無(wú)破損共二十四頁(yè)便秘：與長(zhǎng)期臥床，食物缺乏粗纖維有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人至少2-3天排出(pi ch)成形的軟便一次1）行順時(shí)針腹部按摩(nm)。2）定時(shí)鼻飼溫開(kāi)水。3）指導(dǎo)用開(kāi)塞露塞肛，必要時(shí)按醫(yī)囑使用緩瀉劑。4）鼓勵(lì)病人養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣?，F(xiàn)患者在開(kāi)塞露輔助下每天排便一次。共二十四頁(yè)軀體(qt)移動(dòng)障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人軀體(qt)活動(dòng)能力增強(qiáng)1）安置舒適的體位，患肢保持(boch)功能位。2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系

10、，指導(dǎo)進(jìn)行患肢被動(dòng)功能鍛煉。3）肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法是從小到大，循序漸進(jìn)。4）意識(shí)恢復(fù)后鼓勵(lì)進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。現(xiàn)患者肢體肌力無(wú)明顯改善共二十四頁(yè)腦梗塞腦血管疾病是目前人類三大(sn d)死因之一，全球每年有460萬(wàn)人死于腦中風(fēng)(又稱腦卒中)，中國(guó)每年死于腦中風(fēng)者有160萬(wàn)之眾腦中風(fēng)包括缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)，二者的比例為6：1缺血性中風(fēng)又包括短暫腦缺血發(fā)作(TIA)、腦血栓和腦栓塞，后兩者在臨床上有時(shí)不易區(qū)分，故統(tǒng)稱為腦梗塞共二十四頁(yè)隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步，腦梗塞的治療也獲得(hud)了飛速發(fā)展，醫(yī)學(xué)理論和臨床實(shí)踐都認(rèn)為，超早期溶栓治療是本病治療的關(guān)鍵溶栓療法是當(dāng)今急性腦梗死最有前途、最有希望的根本性治療方法之一共二十四頁(yè)謝謝(xi xie)！共二十四頁(yè)內(nèi)容摘要腦梗塞。帶入鼻飼管和留置導(dǎo)尿管，大便秘結(jié)，尾骶部皮膚完整。入院后醫(yī)囑予級(jí)護(hù)理，鼻飼流質(zhì)，3升/分鼻塞給氧，甘露醇脫水克林抗炎沐舒坦驅(qū)痰及營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等對(duì)癥支持治理。營(yíng)養(yǎng)代謝型態(tài)：平時(shí)食欲欠佳，以米食為主，住院來(lái)以鼻飼流質(zhì)，以至進(jìn)食量少。睡眠休息型態(tài)：患者一般晚上10點(diǎn)入睡，早上5