中醫(yī)暴喘病診療方案

1、暴喘?。毙院粑狡染C合征和慢性阻塞性肺疾病急性加重期）暴喘是指由于多種原因引起突然急性發(fā)作的一類癥狀嚴(yán)重的喘證。臨床表現(xiàn)呼吸困難，呼吸急促深快，鼻翼扇動(dòng)，張口抬肩，搖身擷肚，不能平臥。甚則面青唇紫，大汗淋漓，心慌，煩躁不安，或神情萎靡，嗜睡，痙厥，甚至出現(xiàn)由喘致脫的危重證候。本處特指西醫(yī)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)。一、診斷：（一）疾病診斷：1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考2008年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)。（1）有肺部損傷的的致病因素，如感受邪毒，或內(nèi)傷五臟，失血亡津，創(chuàng)傷劇痛，導(dǎo)致氣血逆亂，陰陽耗脫，肺氣衰竭，發(fā)為暴喘。（2）典型的臨床表

2、現(xiàn)為起病急驟，呼吸頻數(shù)，上逆喘息，胸膈滿悶如塞，或胸高氣急，氣粗息涌，煩悶不安。嚴(yán)重者出現(xiàn)喘脫，神昏，譫語，撮空理線，表情淡漠等。（3）胸部x線，血?dú)夥治?，肺?dòng)脈楔壓測(cè)定等檢查有助于診斷和鑒別診斷。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)： = 1 * GB3 急性呼吸窘迫綜合征參照急性呼吸窘迫綜合征診治指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)1999年）（1）有急性肺損傷（ALI）/急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）的高危因素。（2）急性起病、呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫。（3）低氧血癥：ALI時(shí)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2)/吸入氧分?jǐn)?shù)值(FiO2)300mmHg；ARDS時(shí)PaO2/FiO2200mmHg。（4）胸部X線檢查顯示兩肺浸潤

3、陰影。（5）肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）18mmHg，或臨床上能除外心源性肺水腫。同時(shí)符合以上5項(xiàng)條件者，可以診斷ALI或ARDS。 = 2 * GB3 慢性阻塞性肺疾病急性加重期參照慢性阻塞性肺疾病診治指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組 2002年） （1）可有吸煙史，家族史，反復(fù)呼吸道感染及急性加重史。 （2）有慢性咳嗽、咳痰，合并感染時(shí)痰量增多，可咳血痰，常有膿性痰。少數(shù)病例咳嗽不伴咳痰，或雖有明顯氣流受限但無咳嗽癥狀。 （3）逐漸加重的氣短或呼吸困難，重度患者有喘息，勞力后發(fā)生胸部緊悶感。 （4）常見體征：常見呼吸淺快，不時(shí)采用縮唇呼吸和（或）端坐呼吸，甚可出現(xiàn)粘膜及皮膚發(fā)紺，

4、伴右心衰者可見下肢水腫、肝臟增大。心濁音界縮小，肺肝界降低，肺叩診可呈過度清音，聽診兩肺呼吸音可減低，呼氣延長，平靜呼吸時(shí)可聞干性啰音，兩肺底或其他肺野可聞濕啰音；心音遙遠(yuǎn)，劍突部心音較清晰響亮。 （5）輔助檢查：肺功能檢查是診斷COPD的金指標(biāo)。胸部X線檢查、心電圖、心臟彩超、血?dú)夥治龅葘?duì)確定肺部并發(fā)癥及鑒別有重要意義。并發(fā)感染時(shí)，痰涂片、痰培養(yǎng)可檢出各種病原菌。（二）證候診斷：參考2008中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)。（1）氣陰耗傷證：氣息短促，神委倦怠，面色晄白，四肢欠溫或暖，口渴汗出，舌質(zhì)紅或淡紅，苔薄，脈細(xì)數(shù)。（2）陽氣暴脫證：呼吸淺促，神志淡漠，面色蒼白，四肢厥冷，冷汗淋

5、漓，體溫不升，舌質(zhì)淡，脈微弱欲絕或不能觸及。（3）真陰衰竭證：呼吸深快，神恍驚悸，面色潮紅，汗出如油，口渴欲飲，飲不解渴，身熱心煩，四肢溫暖，舌干枯無苔，脈虛數(shù)或結(jié)、代。（4）邪毒熾盛證：胸高氣急，氣粗息涌，壯熱口渴，面紅煩躁，便結(jié)，舌紅，苔黃燥，脈沉細(xì)而數(shù)。（5）氣滯血瘀證：胸悶如塞，呼吸急促，口唇青紫，皮膚瘀斑，腹脹，舌紫黯，脈沉細(xì)而澀。二、中醫(yī)治療：（一）急救處理根據(jù)中醫(yī)“急則治其標(biāo)”的原則，以平喘、益氣、救陰、回陽、固脫為先，隨之審因而治或病因同治。1.立即給予氧療，可面罩給氧。（ARDS患者需高濃度給氧；AECOPD患者需持續(xù)低流量吸氧）必要時(shí)機(jī)械通氣。2.因創(chuàng)傷出血多者，立即輸新鮮

6、全血或成分輸血。3.出現(xiàn)脫癥患者灌服或鼻飼獨(dú)參湯（高麗參、野山參、西洋參）。4.邪毒熾盛證患者灌服或鼻飼安宮牛黃丸，每次一丸，每12小時(shí)一次。5.嘔血或便血患者灌服或鼻飼云南白藥粉1.0-3.0g/次，每6小時(shí)一次。6.神昏患者針刺人中、涌泉、足三里穴；或用醒腦靜注射液10ml加入25葡萄糖注射液20ml靜脈緩慢推注，每12小時(shí)可重復(fù)一次，連續(xù)35次。（二）內(nèi)科基礎(chǔ)治療1.機(jī)械通氣治療2.抗感染治療3.靜脈營養(yǎng)支持治療4.防治并發(fā)癥（三）辯證選擇口服中藥湯劑或使用中成藥注射液1. 氣陰耗傷證： 治法：益氣養(yǎng)陰推薦方藥：生脈散加減。太子參30g，人參9克，麥門冬9克，五味子6克。若大汗大渴者，去

7、太子參加人參15g，山茱萸肉30g；若四肢厥冷者，去太子參加紅參15g，另加附子15g急煎頻服。中成藥治療：參脈注射液20ml或生脈注射液20ml加入25葡萄糖水注射液20ml靜脈推注，每隔1015分鐘一次，連續(xù)35次。2. 陽氣暴脫證： 治法：回陽固脫推薦方藥：參附湯或四逆湯加減。紅參15g，炮附子（先煎）1530g，干姜12g，甘草9g。中成藥治療：參附注射液100ml加入5葡萄糖水注射液或0.9%生理鹽水500ml靜注，初起滴速宜快，后酌情減慢，直至陽氣回復(fù)為止；若肢冷息微，汗出如油，陰竭陽脫者，可參附注射液與參脈或生脈注射液合用。3. 真陰衰竭證： 治法：育陰潛陽推薦方藥：三甲復(fù)脈湯。

8、牡蠣（先煎）30g，鱉甲（先煎）30g，龜板（先煎）30g，生地15g，麥冬15g，山茱萸肉30g，五味子9克，炙甘草9g。中成藥治療：參脈注射液20ml或生脈注射液20ml加入25葡萄糖水注射液20ml靜脈推注，每隔1015分鐘一次，連續(xù)35次。4. 邪毒熾盛證： 治法：清熱解毒涼血 推薦方藥：淸瘟敗毒飲加減。生石膏300克（先煎），水牛角50克（研沫沖服），川連15克，梔子12克，桔梗15克，黃芩12克，知母10克，赤芍12克，玄參18克，丹皮12克，連翹15克，鮮竹葉12克，甘草9克。中成藥治療：痰熱清注射液40ml或熱毒寧注射液20ml或醒腦靜注射液20ml加入5葡萄糖水注射液或0.9

9、%生理鹽水500ml靜注，每日1次。也可口服安宮牛黃丸1丸。5. 氣滯血瘀證： 治法：活血祛瘀，行氣止痛 推薦方藥：血府逐瘀湯加減。桃仁15克，紅花12克，當(dāng)歸12克，生地15克，川芎10克，赤芍10克，牛膝15克，桔梗10克，柴胡15克，枳殼9克，甘草9克。中成藥治療：舒血寧注射液25ml或丹參注射液20ml或疏血通注射液10ml加入5葡萄糖水注射液或0.9%生理鹽水250ml靜注，每日1次。（四）其他中醫(yī)特色治療1.針灸：以肺俞、豐隆、足三里、合谷、尺澤、曲池為基本穴位，根據(jù)證型配穴；喘重者加定喘；熱盛加大椎；胸膈滿悶者加天突；神昏者加人中、涌泉。操作方法：虛者補(bǔ)，實(shí)者瀉。均留針至喘平或明

10、顯好轉(zhuǎn)。留針期間反復(fù)給予間斷運(yùn)針。2.穴位敷貼：選用天津六中藥的穴位敷貼，以及膻中、肺俞、定喘、天突等穴位，穴位局部消毒后，取貼敷劑敷于穴位上，于3-4h后取下。3.經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平：以肺俞、豐隆、足三里、合谷、尺澤、曲池為基本穴位，根據(jù)證型配穴；喘重者加定喘；熱盛加大椎；胸膈滿悶者加天突。操作：以微電流刺激穴位，每次30分鐘，每日2次。（五）護(hù)理1.基礎(chǔ)疾病搶救的護(hù)理配合：協(xié)助處理外傷、骨折，糾正休克，控制感染、輸血等。2.監(jiān)測(cè)生命體征，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的體溫，脈搏，呼吸、血壓，意識(shí)狀態(tài)，準(zhǔn)確記錄出入量，必要時(shí)行血?dú)夥治觯?3.保持氣道通暢：做好口咽部護(hù)理、防止誤吸，保持氣道適當(dāng)濕化。4.氧療護(hù)理：按醫(yī)

11、囑進(jìn)行氧療，記錄吸氧方式(鼻塞鼻導(dǎo)管、面罩、呼吸機(jī))、吸氧濃度及吸氧時(shí)間，若吸入高濃度或純氧要嚴(yán)格控制吸氧時(shí)間，一般不超過24小時(shí)。密切觀察氧療的效果及副反應(yīng)。進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)做好人工氣道的護(hù)理5.飲食護(hù)理：飲食宜清淡可口，易消化，忌食油膩、過甜過咸之品。鼻飼營養(yǎng)者，應(yīng)予以全流質(zhì)飲食，營養(yǎng)配比合理。6.辯證施護(hù)：根據(jù)病人不同的辨證特點(diǎn)，給予溫度適宜的湯劑。7.藥物治療的護(hù)理：抗菌藥物按處方的濃度在規(guī)定時(shí)間內(nèi)滴入，使用呼吸興奮劑時(shí)要保持呼吸道通暢、滴速不宜過快，用藥后注意患者神志及呼吸的變化，若出現(xiàn)頭痛、惡心、上腹不適等不良反應(yīng)時(shí)要減慢滴速并報(bào)告醫(yī)生。使用糖皮質(zhì)激素時(shí)要定期檢查口腔粘膜等部位有

12、無真菌感染，并做相應(yīng)的處理。糾正低血鉀時(shí)要嚴(yán)格按處方用藥，并了解補(bǔ)鉀后血鉀等的變化。8.心理、社會(huì)支持：重癥暴喘病人面臨生死的考驗(yàn)，加上機(jī)械通氣，進(jìn)入ICU等應(yīng)激，他們都有復(fù)雜的心理反應(yīng)，又難以或不可能用語言來表達(dá)其感受與需求，因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分理解病人，主動(dòng)親近、關(guān)心病人，積極采用語言與非語言的溝通方式(手勢(shì)、溝通板等)了解病人的心理障礙及需求，提供必要的幫助，同時(shí)安排其與家人或朋友的探訪，以緩解心理壓力，滿足其愛與歸屬等方面的需求，促進(jìn)康復(fù)。 三、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)治愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，實(shí)驗(yàn)室檢查明顯好轉(zhuǎn)。中醫(yī)證候積分減少95%

13、。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，實(shí)驗(yàn)室檢查明顯改善。中醫(yī)證候積分減少70%。有效：臨床癥狀、體征好轉(zhuǎn)，實(shí)驗(yàn)室檢查有改善。中醫(yī)證候積分減少30%。無效：臨床癥狀、體征未改善或惡化者。中醫(yī)證候積分減少不足30%。（二）評(píng)價(jià)方法：1.疾病療效評(píng)估方法：主要針對(duì)患者的癥狀、體征為觀察指標(biāo)。其中對(duì)于呼吸的觀察指標(biāo)包括程度，持續(xù)時(shí)間；痰的觀察指標(biāo)包括痰色、痰量，痰質(zhì)的改變；發(fā)熱的觀察指標(biāo)包括熱勢(shì)、熱型、持續(xù)時(shí)間、退熱時(shí)間。神志的觀察指標(biāo)包括程度、持續(xù)時(shí)間；患者的主觀感受；實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)指標(biāo)為參考。2.中醫(yī)癥候療效評(píng)估方法： 中醫(yī)證候積分分級(jí)量化指標(biāo) （1）發(fā)熱評(píng)分 分0分=無發(fā)熱（T37）；1分=低熱（3

14、7.1T38）；2分=中等發(fā)熱（38.1T39）；3分=高熱（39.1T40）；4分=超高熱（T40.1） （2）呼吸困難 分0分=講話無影響；1分=講話可連續(xù)成句；2分=講話常有中斷；3分=講話只能單字；4分=不能講話。 （3）痰量評(píng)分 分0分=無痰；1分=小于10ml；2分=小于30ml；3分=小于50ml；4分=多于50ml。 （4）意識(shí)障礙 分0分=無；1分=嗜睡；2分=意識(shí)模糊；3分=昏睡；4分=昏迷。（5）胸片評(píng)分 分0分=無肺泡浸潤1分=肺泡浸潤限于1個(gè)象限2分=肺泡浸潤限于2個(gè)象限3分=肺泡浸潤限于3個(gè)象限4分=肺泡浸潤限于4個(gè)象限（6）低氧血癥評(píng)分 分0分= PaO2/FiO

15、23001分= 251-3002分= 201-2503分= 101-2004分100（7）PEEP(機(jī)械通氣時(shí))評(píng)分 分0分=PEEP5cmH2O1分= 6-8cmH2O2分= 9-11cmH2O3分= 12-15cmH2O4分 15cmH2O根據(jù)中醫(yī)證候積分分級(jí)量化指標(biāo)治療前后的變化情況采用尼莫地平法。積分減少（%）=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分100%?？傆行剩?）=（臨床控制+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)100%。四、中醫(yī)治療難點(diǎn)分析：（一）在暴喘病的中西醫(yī)結(jié)合治療過程中我們發(fā)現(xiàn)目前仍存在以下幾個(gè)方面的難點(diǎn)：1.暴喘病起病急，病勢(shì)重，如何快速有效的緩解患者呼吸困難癥狀，糾正重度低

16、氧血癥，中醫(yī)藥治療目前缺乏優(yōu)勢(shì)，有賴于呼吸興奮劑、糖皮質(zhì)激素、廣譜抗生素等西藥的使用；2.暴喘病傳變迅速，易出現(xiàn)多臟器衰竭，如何做到“未病先防，既病防變”是中醫(yī)藥治療的一個(gè)難點(diǎn)。3.暴喘病的治療現(xiàn)采用中藥和西藥聯(lián)合的中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，中醫(yī)藥治療的最佳時(shí)機(jī)，或者說中醫(yī)藥何時(shí)干預(yù)最好，仍需要在臨床上積累經(jīng)驗(yàn)。（二）為了進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥在治療暴喘病中的作用，并使其療效優(yōu)勢(shì)得到認(rèn)可，本?？茢M提出如下解決措施和應(yīng)對(duì)思路：1.進(jìn)一步探討多途徑、多手段、綜合干預(yù)的模式，采用中西醫(yī)結(jié)合的措施和方法，控制癥狀，盡快緩解呼吸困難。及時(shí)給予氧療和機(jī)械通氣。2.積極治療原發(fā)病，中藥西藥各取所長，結(jié)合現(xiàn)代診療技術(shù)，全面提高暴喘病的治療效果。如因大失血，應(yīng)驗(yàn)明血型并予以輸血。有重度感染時(shí)及時(shí)使用抗菌藥物。急性腎功衰竭時(shí)注意透析的時(shí)機(jī)，彌散性血管內(nèi)凝血時(shí)及時(shí)采用活血化淤，改善微循環(huán)的藥物加以預(yù)防。溫?zé)岫拘斑^重，固脫解毒，活血清熱，救陰清熱通下聯(lián)用，解決高熱、傷陰、厥脫的病理過程。如陰寒內(nèi)越，陽氣外