新生兒缺氧缺血性腦病版本課件

1、新生兒缺氧缺血性腦病Hypoxic-ischemic Encephalopathy 1.目的要求1、 熟悉新生兒缺氧缺血性腦病的診斷及治療原則2、 掌握缺氧缺血性腦病的臨床特點(diǎn)及診斷方法3、 掌握本病的預(yù)防和治療措施2.定義（1） 由于各種圍生期窒息引起的部分或完全缺氧和腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒和新生兒的腦損傷（2）HIE是引起新生兒急性死亡和慢性神經(jīng)系統(tǒng)損傷的主要原因之一。 3.病因核心：缺氧缺氧：圍產(chǎn)期窒息，呼吸暫停，呼吸衰竭缺血：心跳停止，周圍循環(huán)衰竭，心力衰竭 嚴(yán)重失血或貧血4. 發(fā)病機(jī)理 腦血流改變?nèi)毖跞毖獮椴糠中曰蚵源竽X半球血流代謝最旺盛部位血流大腦前、中、后動(dòng)脈的邊緣帶（矢狀

2、旁區(qū)及其下白質(zhì)）受損基底神經(jīng)節(jié)、丘腦、腦干、小腦血流發(fā)病機(jī)制15.大腦大動(dòng)脈分布大腦中動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈6.發(fā)病機(jī)制1腦血流改變 缺氧為急性完全性丘腦、腦干受損 大腦皮層、甚至其他器官不發(fā)生缺血損傷7.發(fā)病機(jī)制腦血流改變8. 選擇性易損區(qū)（selective vulnerability)腦組織內(nèi)在特性不同而具有對(duì)損害特有的高危性 足月兒 早產(chǎn)兒大腦矢狀旁區(qū)腦組織腦室周圍的白質(zhì)區(qū)9.矢狀旁區(qū)損傷圖解10.發(fā)病機(jī)制2腦血流改變 腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙缺氧、高碳酸血癥腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙壓力被動(dòng)性腦血流血壓高 血壓低腦血流過(guò)度灌注腦血流減少 顱內(nèi)出血缺血性腦損傷11.發(fā)病機(jī)制3腦組織代謝改變

3、缺氧腦組織無(wú)氧酵解組織中乳酸堆積 能量產(chǎn)生能量衰竭鈉鉀泵功能不足Ca2+通道開(kāi)啟異常氧自由基損傷興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性12.細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足Na+、水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞源性腦 水 腫13.腦細(xì)胞損傷受Ca2+調(diào)節(jié)的酶被激活磷脂酶激活蛋白酶激活腦細(xì)胞完整性及通透性破壞Ca2+通道開(kāi)啟異常Ca2+內(nèi)流Ca2+通道開(kāi)啟異常14.氧自由基損傷ATP ADP AMP 腺苷 次黃嘌呤黃嘌呤脫氫酶Ca+蛋白水解酶次黃嘌呤氧化酶缺氧缺血再灌注尿酸+O2-O215.興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性Na+ 、 Ca2+內(nèi)流突觸后谷氨酸受體激活突觸間隙內(nèi)谷氨酸突觸前神經(jīng)元釋放興奮性氨基酸-谷氨酸 突觸后谷氨酸回?cái)z能量持續(xù)衰

4、竭凋亡細(xì)胞水腫壞死16. 病理學(xué)改變 病變的范圍和分布主要取決于損傷時(shí)腦成熟度、嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間腦水腫：早期主要病理改變選擇性神經(jīng)元死亡及梗死：足月兒主要病變?cè)谀X灰質(zhì)出血早產(chǎn)兒主要表現(xiàn)為腦室周圍白質(zhì)軟化和腦室周圍管膜下-腦室內(nèi)出血17.腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）18.19.20.21.22.取決于缺氧持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度根據(jù)意識(shí)、肌張力、原始反射改變、有無(wú)驚厥、病程及預(yù)后等，分為輕、中、重三度 臨床表現(xiàn)23. 臨床表現(xiàn)窒息后出現(xiàn)異常神經(jīng)癥狀（意識(shí)障礙、肌張力改變、原始反射異常），嚴(yán)重者伴腦干功能（瞳孔、眼球震顫、呼吸節(jié)律、驚厥）障礙，即可作出臨床診斷。（一）生后12小時(shí)內(nèi)：1、意識(shí)障礙：如過(guò)度

5、興奮（肢體顫抖、睜眼時(shí)間長(zhǎng)、凝視等）、嗜睡、昏睡甚至昏迷；2、肌張力改變：如張力減弱、松軟；3、擁抱及吸吮反射異常：擁抱反射過(guò)分活躍、減弱或消失、吸吮反射減弱或消失；（二）病情較重時(shí)有驚厥或頻繁發(fā)作驚厥、因腦水腫出現(xiàn)囟門(mén)張力較高。（三）重癥病例可出現(xiàn)腦干癥狀，如呼吸節(jié)律不齊、呼吸減慢、呼吸暫停等中樞呼吸衰竭，瞳孔縮小或擴(kuò)大，對(duì)光反射遲鈍，甚至消失，部分患兒眼球震顫24.表1 新生兒缺氧缺血性腦病臨床診斷分度25.輔助檢查血清肌酸磷酸激酶同工酶神經(jīng)元特異性烯醇化酶腰穿B超CT掃描（MRI）核磁共振氫質(zhì)子磁共振波譜（1HMRS ） 腦電圖26.血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatine kinase

6、，CPKBB） 正常值10U/L，腦組織受損時(shí)升高神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron- specific enolase，NSE） 正常值6ug/L，神經(jīng)元受損時(shí)血漿中此酶活性升高 輔助檢查27. 腰 穿 無(wú)圍生期窒息史，需要排除其他疾病引起的腦病時(shí)進(jìn)行，應(yīng)行腦脊液常規(guī)、生化及腦特異性肌酸激酶檢測(cè)28.輔助檢查顱腦超聲 對(duì)基底神經(jīng)節(jié)、腦室及其周圍出血具有較高的敏感性CT檢查 有助于了解顱內(nèi)出血類型和范圍，對(duì)預(yù)后判斷有一定的參考價(jià)值。最適宜檢查時(shí)間為生后2-5天。核磁共振 能清晰顯示顱后窩及腦干等B超和CT不易探及部位病變的特點(diǎn)，對(duì)HIE病變性質(zhì)與程度評(píng)價(jià)方面優(yōu)于CT。29.輔助檢查-腦電圖檢查

7、在HIE的早期診斷及預(yù)后判斷中起一定作用;24小時(shí)動(dòng)態(tài)腦電圖，更能提高其臨床應(yīng)用價(jià)值;表現(xiàn)以背景活動(dòng)異常為主，以低電壓，等電位和爆發(fā)抑制為最多見(jiàn)。生后周內(nèi)腦電圖異常程度與臨床分度基本一致，23周后腦電圖仍無(wú)顯著好轉(zhuǎn)，對(duì)判斷預(yù)后有一定意義。30.氫質(zhì)子磁共振波譜（HMRS） 在活體上直接檢測(cè)腦內(nèi)代謝產(chǎn)物的變化 有助于早產(chǎn)和足月兒腦損傷的早期診斷 31.1、 有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史，以及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)（胎心6080mmHgPaCO2和pH在正常范圍避免PaO2過(guò)高或PaCO2過(guò)低 支持治療136.支持療法生后三天內(nèi) 治療（一）維持良好的通氣換氣功能， 保持血?dú)夂蚿H在正常

8、范圍。37.（2）維持腦和全身良好的血液灌注 支持療法的關(guān)鍵措施避免腦灌注過(guò)低或過(guò)高低血壓可用多巴胺，從小劑量開(kāi)始可同時(shí)加用多巴酚丁胺支持治療238.（3）維持血糖在正常高值（4.165.55mmol/L，75100mg/dl） 保持神經(jīng)細(xì)胞代謝所需能源輸糖速率通常為68mg(kgmin)監(jiān)測(cè)血糖根據(jù)血糖值調(diào)整輸糖速率支持治療339.三項(xiàng)對(duì)癥處理（）控制驚厥： 首選：苯巴比妥 負(fù)荷量20mg/kg，1530分鐘靜脈滴入 若不能控制驚厥1小時(shí)后加10mg/kg 1224小時(shí)后給維持量，每日35mg/kg肝功能不良者用：苯妥英鈉頑固性抽搐者加用：安定 每次0.1 0.3mg/kg，靜脈滴注水合氯醛

9、 50mg/kg灌腸40.（2）治療腦水腫控制液體量 每日液體總量不超過(guò)6080mL/kg顱內(nèi)壓增高首選呋塞米 每次1mg/kg嚴(yán)重者用甘露醇 每次0.250.5g/kg，靜注 每46小時(shí)1次，連用35天 一般不主張用糖皮質(zhì)激素41.（）消除腦干癥狀 應(yīng)及早開(kāi)始應(yīng)用納絡(luò)酮 劑量為0.05-0.1mg/kg，靜脈注射，隨后改為0.03-0.05mg/(kg.h)靜滴，持續(xù)4-6h，連用2-3d。42.2、 410天的治療機(jī)體內(nèi)環(huán)境已穩(wěn)定;臟器功能已恢復(fù);神經(jīng)癥狀已減輕;用促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞代謝藥物或改善腦血流的藥物;消除因缺氧缺血引起的能量代謝障礙,使受損神經(jīng)細(xì)胞逐漸恢復(fù)其功能。43.改善腦血流和促進(jìn)腦細(xì)胞代謝的藥物胞二磷膽堿、腦活素、神經(jīng)節(jié)苷脂、磷酸肌酸或1，6二磷酸果糖等44. 3、新生兒期后治療 病情穩(wěn)定 智能體能康復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)腦