心臟起搏器新進展課件

1、 周晗 河南省胸科醫(yī)院心內(nèi)科心臟起搏器新進展周晗 河南省胸科醫(yī)院心內(nèi)科 自1958年第一臺永久全埋藏式起搏器植入人體后，50年來起搏器技術不斷發(fā)展、提高，起搏器的臨床應用范圍及適應證也在不斷地拓寬。現(xiàn)代起搏器已成為心臟病學診斷與治療越來越重要的技術。起搏器的歷史首例起搏器設計工程師 Rune Elmqvist起搏器的歷史起搏器的歷史首例起搏器植入醫(yī)生 Ake Senning1986年 Monaco Cardiostim 會議上三人共同受獎 起搏器的歷史植入人體的首例起搏器起搏器的歷史起搏器的歷史1932年 Hyman 發(fā)條驅(qū)動脈沖發(fā)生器,72公斤1952年 Zoll 脈寬2ms 75-150伏

2、 搶救2例III度AVB+AS癥1957年 Weirich 直接刺激心肌搶救III度AVB1958年Furman 心內(nèi)膜起搏起搏器的歷史 60年代中葉開發(fā)和應用起搏器按需功能(VVI, VVT) 70年代中葉開發(fā)和應用起搏器的可程控功能(Programmability) 1978年 第一臺雙心腔起搏器應用在臨床 80年代中葉頻率適應性起搏器應用在臨床 90年代末雙心房(室)起搏器應用在臨床起搏器的歷史1932年1958年1961年1960年1960S1980S起搏器的歷史分 代類 型時 間功 能缺 點第一代固律(率)型VOO1958年起搏起搏競爭性心律失常第二代 按需型VVI1968年起搏感知

3、起搏器綜合征第三代生理型DDD1977年感知生理性起搏AAI綜合征DDD - PMTDDDR綜合征第四代 自動化1992年感知生理功能自動化起搏價格較貴 起搏器功能的進展1、房室同步起搏2、變時性起搏3、心室同步起搏房室同步起搏生理起搏概念的延展VVI DDD從生理性起搏獲得血液動力學益處80S-90S初 90S中 90S后 現(xiàn)在房室同步性生理起搏概念的延展第一階段DDD起搏器優(yōu)于VVI的原因 左房輔助泵作用達到最佳狀 態(tài)，改善左室前負荷正常人，心房的輔助泵的作用1545，心衰病人的左室功能減退，多數(shù)合并舒張功能不全，因此，心房輔助泵的作用則更加重要生理起搏概念的延展收縮期舒張期心房輔助泵1、

4、房室同步起搏2、變時性起搏3、心室同步起搏變時性起搏生理起搏概念的延展DDD DDDR傳統(tǒng)的生理起搏概念房室順序頻率應答1、房室同步起搏2、變時性起搏3、心室同步起搏變時性起搏生理起搏概念的延展DDD DDDR在長達20年的時間內(nèi)，DDDR起搏器被誤為最生 理化的起搏器從生理性起搏獲得血液動力學益處80S-90S初 90S中 90S后 現(xiàn)在房室同步性變時性生理起搏概念的延展第二階段1986死亡率、突發(fā)事件、心衰的發(fā)生率無差異MOST試驗: 2010例患者植入 DDDR或VVIR起搏器6 年隨訪結(jié)果起搏技術遇到的新挑戰(zhàn)生理起搏概念的延展生理起搏概念的延展起搏模式的生理化MOST 試驗:DDDR模

5、式下當右室心尖起搏時，心衰住院風險性是右室心尖起搏時的2.6倍Risk of HFHCumulative % Ventricular PacingWithin 95% confidenceSweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-2937Risk of HFH Relative to DDDR Patient with Cum%VP=0生理起搏概念的延展Sweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-2937MOST 試驗:當VP40%時, 右心室心尖起搏比例每增加10%,心衰風險增加54%Risk of H

6、FHCumulative % Ventricular PacingWithin 95% confidenceRisk of HFH Relative to DDDR Patient with Cum%VP=0起搏模式的生理化生理起搏概念的延展Sweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-293701234020406080100Cum%VPRisk of AF relative toDDDR patient with Cum%VP=0MOST研究 : DDDR + VP %越大 = AF的風險越大起搏模式的生理化既然上述研究中證實，右室心尖起搏比例的增

7、加會帶來房顫心衰危險性的增加，那么是否右室心尖百分比的降低同樣意味減少房顫及心衰危險？SAVE PACe 研究 這時起搏行業(yè)唯一通過大規(guī)模、前瞻性、對照性臨床試驗明確證實：減少不必要的右室起搏可以減少持續(xù)性房顫的發(fā)生率病人: 7212 歲; EF = 5810%隨訪時間: 1.71.0 年 (研究委員會提早中斷了研究)起搏百分比(中位數(shù)): 傳統(tǒng)DDDR組 vs有減少心室起搏功能的DDDR組心房: 71% vs.70% (p=0.96)心室: 99% vs.9.1% (心室起搏減少了90%,120ms，PR間期150ms LVEF60mm 理想的藥物治療 -受體阻滯劑（至少3個月） 利尿劑、A

8、CEI/ARB、安體舒通（1個月）； +/-地高辛COMPANION試驗死亡住院死亡心血管事件住院死亡心衰事件住院死亡心臟起搏新進展無導線超聲心臟起搏生物學起搏無導線超聲心臟起搏無導線超聲心臟起搏 目前起搏器電極導線置入過程和術后有一定的合并癥電極斷裂 為解決這一問題的無導線超聲心臟起搏已完成動物實驗并進入臨床中方法：電極置入：特殊起搏電極無導線能刺激心肌超聲接受及轉(zhuǎn)換電能器超聲波發(fā)射器原理：發(fā)放超聲波被電極接收器接收，并轉(zhuǎn)換為電能，起搏心臟無導線超聲心臟起搏特殊電極動物實驗結(jié)果（2006）可行性心房、心室的30個部位起搏有效轉(zhuǎn)換后脈沖電壓等于高于普通電壓安全性熱損傷較低超聲波穿過的組織損傷小

9、超聲波發(fā)射與有效刺激有延遲超聲發(fā)射電脈沖形成傳導延遲無導線超聲心臟起搏 臨床試驗結(jié)果： 2007年JACC香港圣瑪麗醫(yī)院報告： 24例，77/80個部位持續(xù)性奪獲， 起搏閾值：1.010.64V 病人無不適竇律右室左室雙室無導線超聲心臟起搏評價無導線超聲心臟起搏使 人看到了起搏新能源及無導線起搏的希望與曙光臨床應用還需進一步研究電極的長期固定微型超深波發(fā)射儀及置入無導線超聲心臟起搏心臟生物學起搏 定義：應用生物學方法（基因治療或干細胞技術）構(gòu)建心臟新的起搏點，替代受損的心臟傳導系統(tǒng)，為緩慢性心律失常的治療提供新的手段。 2003年Rosen教授最早提出這一概念微電極陣列記錄到發(fā)自胚胎干細胞的沖動起搏大鼠心室細胞心臟生物學起搏基因治療干細胞治療心臟生物起搏的兩種策略基因+干細胞心臟生物學起搏胚胎干細胞體外分化為心肌細胞后移植起搏通道基因修飾間充質(zhì)干細胞后