心律失常的非藥物治療-劉金來

1、心律失常(xn l sh chn)的非藥物治療劉金來中山大學(xué)(zhn shn d xu)附屬第三醫(yī)院心內(nèi)科共七十五頁心律失常的非藥物(yow)治療外科手術(shù)導(dǎo)管(dogun)消融人工心臟起搏植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）共七十五頁外科手術(shù)冠心病-室性心動過速(VT)：心肌梗死(xn j n s)后室壁瘤形成伴發(fā)危險的VT心房顫動(AF）：Cox迷宮術(shù)，手術(shù)病死率在 2 - 3 ，AF的治愈率為99共七十五頁心律失常的非藥物(yow)治療外科手術(shù)導(dǎo)管消融(xiorng)人工心臟起搏植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）共七十五頁導(dǎo)管(dogun)消融（一）: 室上速室上速的常規(guī)治療手段(shudun)，治

2、愈率可達95-100 房室折返性心動過速房室交界區(qū)折返性心動過速房速共七十五頁短陣房速誘發(fā)(yuf)房室結(jié)折返性心動過速共七十五頁射頻(sh pn)消融房室結(jié)慢徑治療AVNRT 右前斜30 左前斜45共七十五頁射頻消融旁路(pn l)治療AVRT共七十五頁房室(fn sh)結(jié)下傳旁路(pn l)下傳共七十五頁導(dǎo)管(dogun)消融（二）:心房撲動典型性心房撲動心房頻率在250350次/mim，II、III、avF導(dǎo)聯(lián)心房撲動波為鋸齒狀負向或雙向波，房撲時可表現(xiàn)有拖帶現(xiàn)象，為三尖瓣峽部依賴性房撲。典型性心房撲動導(dǎo)管消融是首選(shu xun)方法，三尖瓣峽部線性消融達雙向阻滯即可，成功率達83%

3、96%。 共七十五頁CARTO指導(dǎo)下三尖瓣峽部線性消融治療(zhlio)典型房撲共七十五頁導(dǎo)管(dogun)消融（三）:房顫房顫分類陣發(fā)性：7天，需要藥物或電復(fù)律終止長期持續(xù)性：1年的持續(xù)性房顫永久性：復(fù)律失敗或沒有嘗試采用心臟復(fù)律的房顫導(dǎo)管消融(xiorng): 對陣發(fā)性和持續(xù)性房顫,成功率已經(jīng)達到80%共七十五頁共七十五頁導(dǎo)管(dogun)消融（三）:房顫對于陣發(fā)性房顫治療，導(dǎo)管消融比抗心律失常藥物(yow)更有效陣發(fā)性房顫消融試驗（Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation Trial，APAF）：隨訪9個月導(dǎo)管消融組86%的患者維持竇性心律，

4、藥物治療組僅有22%(n=198)A4試驗（Atrial Fibrillation vs Antiarrhythmic Drugs trial）的結(jié)論：對于一種藥物治療無效的陣發(fā)性房顫行導(dǎo)管消融，隨訪1年，導(dǎo)管消融組(n=53)成功率為75%，藥物治療組(n=59)僅7%J Am Coll Cardiol.2006 Dec 5;48(11):2340-7 . Circulation.2008 Dec 9;118(24):2498-505 .共七十五頁導(dǎo)管(dogun)消融（三）:房顫2012ESC房顫指南I/A類適應(yīng)證：抗心律失常藥物治療基礎(chǔ)上復(fù)發(fā)伴癥狀的陣發(fā)性房顫患者，愿意接受進一步節(jié)律治療

5、，并由接受過正規(guī)培訓(xùn)的醫(yī)生，在有經(jīng)驗的介入中心完成介入手術(shù)，推薦導(dǎo)管消融治療。 2012ESC房顫指南IIa/B類適應(yīng)證：在充分考慮患者自主選擇、獲益與風(fēng)險的基礎(chǔ)上，房顫的導(dǎo)管消融治療可替代(tdi)抗心律失常藥物作為一線治療推薦用于有癥狀的陣發(fā)性房顫患者。抗心律失常藥物難以控制的有癥狀的持續(xù)性房顫，導(dǎo)管消融應(yīng)考慮作為一種治療選項。共七十五頁導(dǎo)管(dogun)消融（三）:房顫三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下的環(huán)肺靜脈線性消融達到肺靜脈與左心房雙向電隔離(gl)是陣發(fā)房顫導(dǎo)管消融的主流與標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。持續(xù)性房顫導(dǎo)管消融術(shù)式尚未統(tǒng)一，基本上是在環(huán)肺靜脈電隔離的基礎(chǔ)上，加作其他進一步的消融，如左房線性消融等。共七十五

6、頁CARTO指導(dǎo)(zhdo)下環(huán)肺靜脈線性消融共七十五頁導(dǎo)管(dogun)消融（四）:室性早搏室性早搏傳統(tǒng)的導(dǎo)管消融適應(yīng)證: 頻發(fā)室性早搏，患者癥狀嚴(yán)重,影響工作、生活(shnghu)、學(xué)習(xí)，抗心律失常藥物治療無效的患者考慮導(dǎo)管消融治療。共七十五頁導(dǎo)管(dogun)消融（四）:室性早搏近年(jn nin)研究發(fā)現(xiàn)，每日室性早搏總數(shù)超過總心搏20%或超過2萬，可引起心室擴大，心功能降低，導(dǎo)致心肌病。 2009年EHRA/HRS室性心律失常消融專家共識推薦消融：可能導(dǎo)致心功能不全的頻發(fā)室性早搏。共七十五頁左心室后組乳頭肌來源(liyun)室性早搏CARTO系統(tǒng)標(biāo)測指導(dǎo)射頻消融共七十五頁導(dǎo)管(dog

7、un)消融（五）:室速特發(fā)性室速（VT）：成功率幾乎達到95-100%器質(zhì)性心臟病VT：心肌梗死后的復(fù)發(fā)性單形室速和無休止性室速-發(fā)病機理比較復(fù)雜、難以精確定位，目前(mqin)成功率仍不夠高共七十五頁ENSITE指導(dǎo)(zhdo)下左室特發(fā)性室速導(dǎo)管消融共七十五頁心律失常的非藥物(yow)治療外科手術(shù)導(dǎo)管(dogun)消融人工心臟起搏植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）共七十五頁 人工心臟起搏 起搏治療的歷史 起搏治療的現(xiàn)狀(xinzhung)、未來 起搏器治療適應(yīng)證共七十五頁 起搏治療(zhlio)的歷史1819 年Aldini (Italy) 電刺激死者停跳的心臟(xnzng)，引起跳動1929

8、 年Conld 電脈沖刺激心臟，可使心臟隨頻率跳動1932 年Hyman / Hyman MachineArtificial pacemaker, 7.2 Kg 由于二次大戰(zhàn)，未用于臨床1952 年Zoll 將經(jīng)胸壁起搏應(yīng)用于臨床體外試驗及應(yīng)用階段共七十五頁 永久植入型起搏試驗及應(yīng)用階段1954 年Hopps 進行了第一例心腔內(nèi)電刺激的動物實驗1957 年Furman 和 Weirich 分別提出頸靜脈和心外膜起搏1958 年全球第一例永久植入型心臟起搏器植入手術(shù)在瑞典(ru din)完成1967 年按需型起搏器問世 VVI / VVT1977 年雙腔技術(shù)標(biāo)志著進入生理性起搏時代1978 年開

9、發(fā)并應(yīng)用可程控技術(shù) 1982 年頻率適應(yīng)性技術(shù)應(yīng)用于臨床1997 年自動化技術(shù)應(yīng)用于臨床 1998 年三腔技術(shù)應(yīng)用于臨床 - CRT 起搏治療(zhlio)的歷史共七十五頁首例起搏器設(shè)計(shj)工程師 Rune Elmqvist共七十五頁植入人體(rnt)的首臺起搏器共七十五頁首例起搏器植入醫(yī)生(yshng) Ake Senning共七十五頁植入首例起搏器患者(hunzh) Arne Larsson共七十五頁 值得我們(w men)信賴的治療技術(shù)1958 年 10 月 8 III 度房室傳導(dǎo)阻滯Karolinska Hospital, Stockholm, Sweden VOO極大改善癥狀

10、1974 年 1 月 22 日VVI 1989 年 1 月 20 日VVIR 1996 年 11 月 7 日最后一個 VVIR總計(zngj)更換 22 臺起搏器2001 年 12 月 28 日卒于與起搏器無關(guān)的惡性腫瘤共七十五頁1986年 Monaco Cardiostim 會議上三人共同(gngtng)受獎 值得我們(w men)尊敬和緬懷的先驅(qū)共七十五頁 人工心臟起搏 起搏治療的歷史 起搏治療的現(xiàn)狀(xinzhung)、未來 起搏器治療適應(yīng)證共七十五頁 廿年來，我們與世界(shji)先進國家的差距？起搏治療(zhlio)的現(xiàn)狀共七十五頁 中國(zhn u)已積累了豐富的經(jīng)驗臺數(shù)起搏治療(

11、zhlio)的現(xiàn)狀共七十五頁2%98%未植入植入國內(nèi)仍然(rngrn)僅有 3 5 % 的患者接受起搏治療；每年新增的起搏適應(yīng)證患者中，僅2的患者接受了起搏療法我們(w men)任重而道遠！起搏治療的現(xiàn)狀共七十五頁 人工心臟起搏 起搏治療的歷史(lsh) 起搏治療的現(xiàn)狀、未來 起搏器治療適應(yīng)證共七十五頁工作原理：監(jiān)測(jin c)心電、刺激心臟臨床上廣泛應(yīng)用的人工心臟起搏：就是用低能量電脈沖暫時或長期地刺激心臟，使之發(fā)生激動，以治療(zhlio)嚴(yán)重心動過緩共七十五頁脈沖發(fā)生器：電源或電池電極導(dǎo)線陰極（負電極）陽極(yngj)（正電極）人體組織起搏器-人體(rnt)組織系統(tǒng)脈沖發(fā)生器電極導(dǎo)線陽

12、極陰極共七十五頁電池 - 為給心臟發(fā)送電脈沖提供能源電路 - 控制(kngzh)起搏器工作電路(dinl)電池脈沖發(fā)生器共七十五頁 起搏器的特征(tzhng) 大小(dxio)：如男式手表 重量：20-30克 外殼：鈦金屬 壽命：10年左右 控制：程控儀遙控共七十五頁 起搏器置入過程(guchng)局部麻醉經(jīng)靜脈放置起搏導(dǎo)線(doxin)和作導(dǎo)線(doxin)測試制作囊袋、置入起搏器手術(shù)過程只需0.51小時！共七十五頁心臟起搏器治療(zhlio)適應(yīng)證 共七十五頁竇房結(jié)功能障礙（1）類適應(yīng)證有癥狀性心動過緩，并有與心動過緩有關(guān)的證據(jù)（C）有癥狀性變時功能不全（C）與常規(guī)(chnggu)量藥物有

13、關(guān)心動過緩（C）診斷明確(mngqu)有相關(guān)癥狀共七十五頁類適應(yīng)證a類有自發(fā)竇房結(jié)功能(gngnng)不全或因常規(guī)量藥物有關(guān)，心率40bpm，但癥狀和心動過緩關(guān)系不明確（C）不明原因暈厥，電生理檢查竇房結(jié)功能不全（C）b類：清醒時心率常40bpm，伴有輕微癥狀（C）竇房結(jié)功能障礙（2）共七十五頁類適應(yīng)證無癥狀性竇房結(jié)功能不全有竇房結(jié)功能不全，但癥狀(zhngzhung)與心動過緩無關(guān)非必須用藥引起的竇房結(jié)功能不全竇房結(jié)功能障礙（3）診斷不肯定，無相關(guān)(xinggun)癥狀共七十五頁（一）。AVB，阻滯在任何水平、伴有有癥狀的心動過緩（包括心衰癥狀）及由此導(dǎo)致室性心律失常(xn l sh chn

14、)（C）因心律失?；蚱渌闆r需要用藥導(dǎo)致心動過緩（C）無癥狀、但停搏3秒或清醒時逸搏頻率5秒（C）房室交界處射頻消融阻斷后（C）手術(shù)后房室傳導(dǎo)阻滯不能恢復(fù)（C）神經(jīng)肌源性疾病，無論是否有癥狀（B）房室傳導(dǎo)阻滯(z zh)-類適應(yīng)證共七十五頁（二）。房室傳導(dǎo)阻滯，不論阻滯的類型和位置，只 要有癥狀性心動過緩（B）（三）。AVB，心室頻率40bpm，尤其伴有心臟擴大或LV不全或逸搏心律來自房室結(jié)以下(yxi)部位（B）（四）運動時合并。或 。AVB，無心肌缺血證據(jù) （C）房室傳導(dǎo)(chundo)阻滯-類適應(yīng)證心率對血流動力學(xué)和生活質(zhì)量的影響共七十五頁a類無癥狀的。AVB，心室頻率40bpm，不伴有

15、心臟擴大（C）無癥狀的。型AVB，窄QRS波（若QRS波寬升為類，B）無癥狀的。型房室傳導(dǎo)阻滯，順帶電生理檢查發(fā)現(xiàn)其阻滯部位在希氏-浦肯野系統(tǒng)（B）?；?。AVB，有類起搏器綜合征的癥狀或血流動力學(xué)變化，用臨時(ln sh)的房室起搏時癥狀減輕（B）房室傳導(dǎo)(chundo)阻滯-類適應(yīng)證共七十五頁b類顯著的。房室傳導(dǎo)(chundo)阻滯PR300毫秒，病人有左室功能障礙，房室間期較短時可使血液動力學(xué)改善（C）神經(jīng)肌源性疾病伴。甚至任何程度的AVB，無論癥狀如何（B）藥物或藥物的毒性作用導(dǎo)致的傳導(dǎo)阻滯，停藥后房室結(jié)功能有望恢復(fù)（？）房室傳導(dǎo)(chundo)阻滯-類適應(yīng)證共七十五頁房室傳導(dǎo)(chun

16、do)阻滯-類適應(yīng)證類適應(yīng)證無癥狀的。AVB（B）在希氏束以上的無癥狀的。型AVB（C）房室(fn sh)傳導(dǎo)阻滯可被糾正并不太可能復(fù)發(fā)（例如藥物中毒、急性心肌病變或在無癥狀睡眠呼吸暫停綜合征）（B）共七十五頁心律失常的非藥物(yow)治療外科手術(shù)導(dǎo)管消融(xiorng)人工心臟起搏植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）共七十五頁直擊猝死?。埧?cnk)的事實）他們(t men)的猝然離世為人們敲響了警鐘共七十五頁植入型心律(xn l)轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）歷史循證醫(yī)學(xué)(yxu)證據(jù)適應(yīng)證共七十五頁 ICD是人類控制和征服猝死(c s)艱難曲折道路上的一座豐碑。先驅(qū)者Mirowski的開拓性工作永遠被

17、世人懷念Dr. Michel Mirowski1924 - 1990歷 史共七十五頁Mirowski1924年生于波蘭華沙的一個以色列家庭，1938年9月德國從西，俄國從東同時進攻波蘭時，他是14歲的少年，1939年，德國對華沙實施空襲并拉開二戰(zhàn)序幕，15歲的Mirowski在希特勒對猶太人大屠殺中，被迫來到俄國。1941年加入(jir)蘇聯(lián)紅軍，加入(jir)了反法西斯的波蘭分隊歷 史共七十五頁 1945年二戰(zhàn)勝利后，他又回到波蘭學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)，轉(zhuǎn)而到了以色列、法國學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)。1954年法國醫(yī)學(xué)院畢業(yè)回到以色列工作。1966年他所崇拜的老師Heller教授在進晚餐時發(fā)生猝死，使之決心研究(ynji)

18、猝死的防治歷 史共七十五頁1966年，44歲的Mirowski帶著夫人及三個孩子，移居美國巴爾的摩Sinai醫(yī)院工作。并結(jié)識了心臟中心的Mower，并成終生摯友(zhyu)。最初應(yīng)用導(dǎo)管轉(zhuǎn)復(fù)的想法被Mower否定了。1969年8月，首次狗體上轉(zhuǎn)復(fù)成功，并發(fā)表了文章歷 史共七十五頁1972年正在Boston工作的直流電體外電轉(zhuǎn)復(fù)技術(shù)的Lown發(fā)表文章，批評了這一工作，認為這一技術(shù)不可行，是植入的體內(nèi)炸彈(zhdn)，一度使這一工作陷入低谷。1970年美國一家起搏器公司與之合作。 1975年，由醫(yī)師改為工程師的Heilman將Mirowski認別室顫的理念轉(zhuǎn)換成數(shù)字公式：PDF概率密度函數(shù)歷 史共

19、七十五頁并錄制了狗試驗的無聲電影，但被人說成是一只經(jīng)過訓(xùn)練的狗。以后(yhu)又做了25支狗試驗，平均存活了3年，完成了動物試驗歷 史共七十五頁 1980年2月4日，一位57歲心肌梗死和心臟搭橋術(shù)后的女病人因多次室顫和暈厥，與Roger Winkle醫(yī)生從加州飛往霍普金斯醫(yī)院，做了第一例ICD手術(shù)，隨后(suhu)5年800人植入了ICD，1985年CPI公司買下了這一技術(shù) 1997年5萬人植入，1998年20萬人植入歷 史共七十五頁植入型心律(xn l)轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）歷史(lsh)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)適應(yīng)證共七十五頁808520009095AVIDCASHCIDSSCD-HeFTMADIT-I

20、IMUSTTMADIT二級二級預(yù)防(yfng)一級預(yù)防COMPANIONDEFINITE共七十五頁60% MUSTT5 5 years54%MADIT42 years20%CIDS33 years37%CASH22 years31%AVID13 yearsICD與抗心律失常藥物治療(zhlio)在降低總死亡率方面的對照0%10%20%30%40%50%60% Mortality Reduction1The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-1583.2 Kuck, et al. Circulation. 2000; 102:748-

21、754.3 Connolly, et al. Circulation. 2000; 101:1247-1302. 4 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940.5 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890.6 Moss. Investor Conference Call. November 27, 2001.30%MADIT II62 years23%SCD-HeFT75 years共七十五頁植入型心律(xn l)轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）歷史循證醫(yī)學(xué)(yxu)證據(jù)適應(yīng)證共七十五頁ICD儀器進展+植入技術(shù)進展+ 大規(guī)模多中心臨床研究今日ICD適應(yīng)證猝死的預(yù)防ICD 治療進展共七十五頁2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常處理和心臟性猝死(c s)預(yù)防ICD適應(yīng)證類適應(yīng)證心梗后至少40天，已接受最佳藥物治療，NYHA或級， EF30-40%，生存期超過一年（A）左心室功能障礙繼發(fā)于過去的心肌梗死(xn j n s)，合并持續(xù)性室速，伴血液動力學(xué)不穩(wěn)定（A）非缺血性擴張型心肌病