心力衰竭診治指南

1、心力衰竭(xn l shui ji)診治指南閆 世 林2014-03-28共八十三頁什么(shn me)是心力衰竭-是一組臨床綜合征起 因心臟器質(zhì)性 或 功能性疾病心 功 能心室充盈 和 射血能力降低結(jié) 果不能滿足組織代謝需要臨床表現(xiàn)呼吸困難、乏力、水腫預(yù) 后 差相當(dāng)于惡性腫瘤檢驗(yàn)證據(jù)BNP、超聲心動圖等治療有效對心力衰竭治療有臨床反應(yīng)共八十三頁心力衰竭病人的年齡8070605050年代 60年代 70年代 80年代 歲Ho et al. Circulation:1993P 0.001共八十三頁心力衰竭(xn l shui ji)死亡率1965197019751980198519901995V

2、ital statistics of the USA, National Center for Health Statistics(X 1000)年代(nindi)5040302010 0共八十三頁心力衰竭(xn l shui ji)預(yù)后差10090807060504030200 1 2 3 4 5 6乳腺癌前列腺癌女性(nxng)心力衰竭男性心力衰竭女性結(jié)腸癌男性結(jié)腸癌 診斷后存活年存活率共八十三頁1210 8 6 4 2 01.92.32.73.54.04.76.910.3心力衰竭患病率 (百萬)心力衰竭增長的預(yù)期值K. K. K. Ho et al. JACC, 1993 (Suppl

3、A) 6A=13A US Census Bureau Projections19501960197019801990200020102020共八十三頁心力衰竭(xn l shui ji)流行病學(xué)新特點(diǎn)心力衰竭是惟一一種患病率、發(fā)病率和死亡率均增長的心血管病左室收縮功能尚可(shn k)的病人占相當(dāng)大的比例(可能占多數(shù))盡管療效有很大提高 (主要是收縮性心力衰竭HF)，預(yù)后仍然很差共八十三頁心力衰竭(xn l shui ji)：流行病學(xué)發(fā)病率 歐洲(u zhu)：每年 0.1-0.5% 3-4% 75 歲 (Cowie et al, 1997; Cleland, 1997) 美國： 每年新增病例

4、 300,000例 (Ho et al, 1997)患病率歐洲：0.3-2% 3-13%: 75 歲 (Cleland 1997; ESC 1997) 2-10,000,000 病人 (ESC, 1997)美國：3,000,000 病人 (Ho et al, 1997)共八十三頁心輸出量 心率(xn l)每搏輸出量 心室(xnsh)舒張期充盈量 （前負(fù)荷）心室射血能力 心肌收縮力 動脈血壓（后負(fù)荷）共八十三頁從決定心功能的因素理解心力衰竭起病、代償過程和治療(zhlio)原則共八十三頁危險(wixin)因素(HT, LDL , DM, etc)動脈硬化(dngmiynghu)LVH冠心病心肌缺

5、血冠脈血栓 心肌梗死心律失常 心肌重構(gòu)心室擴(kuò)張終末期心臟病心力衰竭猝死各時期心臟病均可導(dǎo)致心力衰竭共八十三頁心力衰竭(xn l shui ji)存在多種神經(jīng)體液激活去甲基腎上腺素（Norepinephrine）-受體阻滯劑血管(xugun)緊張素（Angiotensin II）- ACEI / ARB醛固酮（Aldosterone）- 螺內(nèi)酯內(nèi)皮素（Endothelin）- ？血管加壓素（Vasopressin）- ？腦鈉素（brain natriuretic peptide，BNP） 共八十三頁 心肌(xnj)重塑神經(jīng)體液(ty)激活心肌損傷心功能惡化共八十三頁共八十三頁共八十三頁 心衰誘因

6、(yuyn)： 感染 心律失常(xn l sh chn) 血容量增加 過勞、精神緊張、情緒激動等 治療不當(dāng) 原有疾病加重或合并其他疾病共八十三頁心力衰竭(xn l shui ji)心排量血壓(xuy)組織供血淤血交感神經(jīng)心悸腎血流量肝血流量體循環(huán) 淤血肺循環(huán) 淤血腎素分泌血管緊張素II 醛固酮水鈉潴留水腫肝功白蛋白頸靜脈 怒張 肝淤血組織淤血肺功能氣喘血管收縮后負(fù)荷前負(fù)荷肝腫大1共八十三頁左心(zu xn)排血量低排癥狀(zhngzhung)左室舒張末壓左房壓肺靜脈壓肺水腫超過血漿膠體滲透壓肺毛細(xì)血管壓肺淤血肺順應(yīng)性 肺活量 呼吸 困難勞力性呼吸困難端坐呼吸夜間陣發(fā)性呼吸困難咳嗽運(yùn)動耐力共八十

7、三頁夜間陣發(fā)性呼吸困難(h x kn nn)的機(jī)理肺活量氣喘(qchun)驚醒平臥位回心血量肺淤血橫膈上抬夜間迷走興奮性冠脈收縮心肌供氧支氣管收縮肺通氣中樞神經(jīng)敏感性肺淤血到一定程度共八十三頁左心(zu xn)排血量左室舒張(shzhng)末壓左房壓肺靜脈壓肺毛細(xì)血管壓肺淤血心力衰竭心臟擴(kuò)大 奔馬律P2亢進(jìn)哮鳴音濕啰音共八十三頁水腫(shuzhng)凹陷(oxin)性、對稱性、低垂部位頸靜脈怒張肝頸靜脈反流征陽性紫紺胃腸道癥狀共八十三頁二、按心力衰竭發(fā)生(fshng)的部位 左心衰、右心衰和全心衰一、按心力衰竭形成速度 慢性(mn xng)心衰、急性心衰三、收縮功能不全性心衰 LVEF 舒張功

8、能不全性心衰 LVEF 正常四、按癥狀分類 NYHA分級： 心功能 I 級 心功能代償期 心功能 II 級 心衰 I度 心功能 III 級 心衰II度 心功能 IV 級 心衰III度共八十三頁三種分級(fn j)方法NYHA分級(CHF)：- 級Killip 分級 (AMI)： - 級Forrester分級(AHF)：- 級共八十三頁1、與支氣管哮喘(xiochun)鑒別 心原性哮喘 支氣管哮喘 病史 心臟病史 過敏，哮喘反復(fù)發(fā)作 發(fā)病年齡 中年，老年 青少年 發(fā)病時間 多在夜間 春秋季、任何時間 心臟體征 有 無 肺部體征 干濕羅音肺底多見 布滿哮鳴音 X線檢查 左心增大(zn d)，肺淤血

9、 肺野清晰或肺氣腫征 藥物治療 洋地黃、利尿、嗎啡 支氣管解痙藥有效 氨茶堿等有效 共八十三頁 2、右心衰與滲出性心包炎鑒別(jinbi) 共同點(diǎn)：心影大、靜脈壓高 滲出性心包炎特點(diǎn)： 心濁音界隨體位變動(bindng) 心音遙遠(yuǎn) 有奇脈 聽診無雜音 超聲心動圖有助于鑒別共八十三頁3、心衰水腫(shuzhng)與肝、腎性水腫(shuzhng)鑒別心衰： 下垂性、凹陷性、頸靜脈怒張 肝硬化： 腹水(fshu)為主、無頸靜脈怒張腎原性： 臉面部水腫、尿常規(guī)異常 共八十三頁治療原則： 防治(fngzh)病因和誘因 減輕心臟負(fù)荷 增強(qiáng)心肌收縮力 抗神經(jīng)內(nèi)分泌 治療目標(biāo)：糾正血流動力學(xué)異常， 緩解癥狀提

10、高(t go)運(yùn)動耐量 改善生活質(zhì)量阻止和延緩 CHF的進(jìn)展降低病死率 共八十三頁病機(jī)表現(xiàn)(bioxin)處理(chl)急 性 肺 水 腫病因： 左室收縮功能急性減弱，心排量急劇 下降。如AMI。 左室后負(fù)荷急劇增加， 如高血壓心臟病血壓急劇升高， 回心血量過大，左室前負(fù)荷加重 如輸液過多過快等 原有心臟病基礎(chǔ)上出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常共八十三頁病機(jī)表現(xiàn)(bioxin)處理(chl)急 性 肺 水 腫機(jī)制：心臟收縮力突然減弱 心排血量急劇減少或左室瓣膜性急性反流 左室舒張末壓迅速升高 肺靜脈壓迅速升高 肺毛細(xì)血管壓升高 血管內(nèi)液體滲入肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)共八十三頁病機(jī)表現(xiàn)(bioxin)處理(chl)急 性

11、 肺 水 腫1、突然發(fā)生的急性極度呼吸困難， 常表現(xiàn)為2、3、腦缺氧4、心排量 5、影響肺泡毛細(xì)血管氣體交換， 高度缺氧 較早液體于肺間質(zhì) 最后血管反應(yīng)性 端坐呼吸哮鳴音 多量液體進(jìn)入肺泡水泡音咳嗽，咳粉紅色泡沫痰煩躁不安神志模糊應(yīng)激性血壓血壓紫紺共八十三頁病機(jī)表現(xiàn)(bioxin)處理(chl)急 性 肺 水 腫 坐位 供氧 消泡 嗎啡 35mg iv;510mg 皮下注射 速尿 2040mg iv 西地蘭 0.4mg + 25% GS 20ml iv 氨茶堿 0.25 + 25% GS 20ml iv 地塞米松 10mg iv 擴(kuò)血管藥： 硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明 其他共八十三頁NYHA心

12、功能分級(fn j) NYHA首先制定了目前臨床習(xí)用的判定心功能不全程度的NYHA分級方法，即： 一級：體力活動不受即制，一般活動不引起(ynq)心功能不全征象。 二級：體力活動輕度受限制，一般活動可引起乏力、心悸、呼吸困難等癥狀。 三級：體力活動明顯受限制，輕度活動即引起上述征象。 四級：體力活動重度受即制，任何活動皆引引起心功能不全征象，甚而休息也有心悸、呼吸困難等癥狀。共八十三頁心力衰竭的階段(jidun)分類2001年ACC/AHA階段分類法將心力衰竭(xn l shui ji)分為A、B、C、D 4個階段。NYHA分類：主要根據(jù)醫(yī)師對患者主觀癥狀的評估，而這種評估常常隨著治療而變化。

13、階段分類法：考慮到發(fā)生心力衰竭的已知危險因素和結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，并認(rèn)識到應(yīng)在出現(xiàn)左心室功能不全前進(jìn)行治療干預(yù)，從而降低心力衰竭的發(fā)病率和死亡率。兩種分類方法并不互相替代而是相互補(bǔ)充。共八十三頁A期：發(fā)生心力衰竭高危但沒有器質(zhì)性心臟疾病的患 者。如嚴(yán)重高血壓、冠狀動脈疾病、糖尿病、 酗酒、風(fēng)濕熱和心肌病家族史；B期：有心臟器質(zhì)性疾病但沒有心力衰竭癥狀的患者 ，如左室肥厚或纖維化、左心室擴(kuò)張或收縮力 降低、無癥狀性瓣膜病、陳舊性心肌梗死等；C期：過去或目前有與心臟疾病有關(guān)的心力衰竭癥狀 ，如左心室收縮功能不全導(dǎo)致的呼吸困難或疲 勞，既往心力衰竭癥狀已控制的無癥狀患者；D期：需要特殊治療的患者，如機(jī)械性輔助

14、性循環(huán)支 持、持續(xù)靜脈滴注(jn mi d zh)正性肌力藥物、心臟移植或 終末期患者，正在使用IABP者；頻繁住院或需 在ICU住院治療者。共八十三頁二、心力衰竭的臨床(ln chun)評估1、初步評估 （1）識別患者 （2）尋找病因 （3）心室功能不全原因的評估2、進(jìn)一步評估 （1）確定心臟(xnzng)功能狀態(tài) （2）確定水、鈉潴留狀態(tài) （3）實(shí)驗(yàn)室評估（包括腦鈉素） （4）確定預(yù)后共八十三頁心力衰竭患者(hunzh)的初步評估（一）識別患者左心功能不全或心力衰竭通常表現(xiàn)為以下三種情況：1、運(yùn)動耐量降低綜合征：大部分患者多因勞累性呼吸困難或運(yùn)動耐量降低易疲乏(pf)而就診。2、液體潴留綜

15、合癥：患者常訴下肢浮腫或腹部脹滿。3、無癥狀或因其他心臟病或非心臟病癥狀體檢時發(fā)現(xiàn)心力衰竭。共八十三頁（二）確定心臟(xnzng)有無器質(zhì)性異常 評估器質(zhì)性心臟(xnzng)異常的檢測方法 病史體檢心肌梗死高血壓糖尿病心臟擴(kuò)大心臟雜音或S3二維超聲多普勒心腔大小心肌厚度幾何結(jié)構(gòu)瓣膜或心包室壁運(yùn)動心電圖陳舊性心梗心室肥大心律失常胸片肺淤血生化腦鈉素心肌核素CT、MRI心血管造影心肌缺血心臟結(jié)構(gòu)心臟功能冠狀動脈心包共八十三頁（三）心室(xnsh)功能不全原因評估冠脈疾病心肌疾病心臟瓣膜病先天性心臟病慢性心肌缺血陳舊性心梗急性心梗原發(fā)心肌疾病 擴(kuò)張型心肌病 肥厚型心肌病 限制性心肌病繼發(fā)性心肌病 克

16、山病 膠原組織病 糖尿病 淀粉樣變病毒性心肌炎 風(fēng)濕性心肌炎中毒性心肌損害 長春新堿、阿霉素先天性心臟瓣膜病 主動脈瓣二瓣化 三尖瓣下移畸形風(fēng)濕性心臟瓣膜病 瓣膜狹窄 關(guān)閉不全紫紺型先心病非紫紺型先心病共八十三頁高循環(huán)阻力及高容量心內(nèi)膜、心包疾病代謝性疾病及相關(guān)疾病心臟腫瘤及其他高血壓 原發(fā)性 繼發(fā)性肺動脈高壓 原發(fā)性 繼發(fā)性： 肺心病 肺梗塞高容量： 嚴(yán)重貧血心內(nèi)膜疾病 心內(nèi)膜彈力纖維增生癥 心內(nèi)膜心肌纖維化心包疾病： 積液 填塞 縮窄甲狀腺功能亢進(jìn)血色素沉著癥低鈣血癥腳氣性心臟病糖尿病性心肌病酒精性心肌病心臟腫瘤 粘液瘤 橫紋肌瘤其他： 可卡因共八十三頁心力衰竭患者(hunzh)的進(jìn)一步評

17、估1、確定心功能的狀態(tài)(zhungti)2、確定水、鈉潴留狀態(tài)3、預(yù)后評估共八十三頁（一）確定(qudng)心功能狀態(tài)1、判斷(pndun)指標(biāo) 運(yùn)動能力 6分鐘步行距離 極限量運(yùn)動試驗(yàn) 耗氧峰值2、判定心功能NYHA級別共八十三頁（二）確定(qudng)水、鈉潴留狀態(tài)1、水鈉潴留的物理體征 頸靜脈充盈及對腹部壓力的反應(yīng) 下肢、腹部、骶前或陰囊等周圍性水腫 體重增加2、肺部羅音反映心力衰竭發(fā)生迅速，并不代表容量負(fù)荷過重(u zhn)的程度。共八十三頁（三）預(yù)后(yhu)的評估心力衰竭臨床癥狀與預(yù)后的關(guān)系(gun x)并不緊密；左室射血分?jǐn)?shù)和收縮末期容量與預(yù)后密切相關(guān)；神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平與死亡有

18、一定關(guān)系，但變異較大；腦鈉素對于心力衰竭的診斷和預(yù)后的判斷有一定的價值。共八十三頁三、心力衰竭的治療(zhlio)原則1、發(fā)生左心功能不全的高危因素的治療2、無癥狀左心功能不全患者的治療3、癥狀(zhngzhung)性左心功能不全患者的治療4、難治性終末期心力衰竭患者的治療5、舒張功能不全患者的治療共八十三頁ACC/AHA心力衰竭(xn l shui ji)分期及治療原則A期B期C期D期高危因素(yn s)：高血壓病冠心病糖尿病心臟毒性藥經(jīng)強(qiáng)化抗心衰治療，仍有靜息性心衰癥狀器質(zhì)性心臟病呼吸困難、疲乏運(yùn)動耐量減低既往心梗左室收縮功能不全無癥狀瓣膜病治療： 高血壓 脂質(zhì)紊亂戒煙、限酒規(guī)律運(yùn)動 合適

19、病人 使用ACEI 治療： A期所有治療 合適病人: 使用ACEI-阻滯劑治療： A期所有治療常規(guī)使用藥物 利尿劑ACEI -阻滯劑洋地黃限制鹽攝取 治療： A、B、C治療機(jī)械輔助裝置心臟移植 持續(xù)靜脈： 正性肌力藥物住院治療 器質(zhì)性心臟病產(chǎn)生心衰癥狀難治性心衰癥狀共八十三頁（一）發(fā)生左心功能不全的高危因素(yn s)的治療（A期）控制危險(wixin)因素動脈粥樣硬化疾病的處理控制可致心臟損害的因素其他措施早期發(fā)現(xiàn)心功能不全治療: 高血壓 利尿劑 ACEI 阻滯劑糖尿病 ACEI 治療： 冠心病 腦血栓 周圍血管病調(diào)脂治療ACEI 避免： 吸煙 飲酒 可卡因心肌毒性藥控制： 甲狀腺疾病限鈉攝

20、入補(bǔ)充營養(yǎng)適度運(yùn)動定期評估：心功能 有心肌病 家族史或心 臟毒性藥物史者：定期UCG評估共八十三頁（二）無癥狀左心功能不全的治療(zhlio)（B期）預(yù)防(yfng)心血管事件 早期發(fā)現(xiàn) 心力衰竭急性心肌梗死 陳舊心梗心功能正常 無癥狀慢性左心功能不全無癥狀嚴(yán)重瓣膜病 再灌注治療：溶栓、PCIACEI 或阻滯劑 ACEI +阻滯劑 治療高血壓、高脂血癥ACEI 或阻滯劑 ACEI +阻滯劑 ACEI 或阻滯劑 ACEI +阻滯劑 控制快速性心律失常 嚴(yán)重AI、AS、MS、MI：手術(shù)無手術(shù)指征，肼屈嗪和硝苯地平定期隨診，識別心力衰竭癥狀 UCG觀察心腔大小、容量和射血分?jǐn)?shù)12共八十三頁（三）癥狀

21、(zhngzhung)性(或曾有過）心衰患者的治療（C 期）1、一般治療(zhlio)2、建議常規(guī)使用的藥物3、-腎上腺能受體阻滯劑4、洋地黃5、部分選擇性患者的干預(yù)治療6、正在觀察的藥物和干預(yù)治療7、未證明有價值和不主張應(yīng)用 的藥物與干預(yù)治療共八十三頁1、一般治療A期和B期患者的建議適用于癥狀性心衰患者；利尿劑使用的同時也應(yīng)限鈉鹽；預(yù)防呼吸道感染；鼓勵室外活動，但避免過度體力勞動或劇烈運(yùn)動；避免3類藥物的不適當(dāng)使用：（1）抗心律失常藥物多具有心臟抑制作用和致心律失常作用，僅胺碘酮不影響存活率；（2）鈣通道阻滯劑也有可能加重心衰，但臨床試驗(yàn)證實(shí)氨氯地平不降低存活率；（3）非甾體類抗炎藥物可導(dǎo)致

22、水鈉潴留和外周血管收縮，因而降低利尿劑和ACEI的療效并增加(zngji)藥物毒性。共八十三頁2、建議常規(guī)使用的藥物(yow) 多數(shù)心力衰竭患者常常聯(lián)合使用4類藥物治療1234共八十三頁（1）利尿劑不同類型利尿劑的選擇：作用于腎小管髓襻利尿劑：速尿、丁尿胺增加鈉排泄可達(dá)鈉濾過負(fù)荷的20%-25%，且能增加游離水的清除(qngch)。除腎功能嚴(yán)重受損（肌酐清除(qngch)率5ml/min）者外，一般均能保持其利尿效果。作用于遠(yuǎn)曲腎小管的噻嗪類：氯噻嗪和氯噻酮增加尿鈉排泄的分?jǐn)?shù)僅為鈉濾過負(fù)荷的5%-10%，使游離水的排泄趨于減少，而且，腎功能中度損害（肌酐清除率30ml/min）時就失效。保鉀利

23、尿劑如螺旋內(nèi)酯、氨苯蝶啶等。因此，襻利尿劑是多數(shù)心力衰竭患者的首選藥物 共八十三頁利尿劑治療心衰過程中應(yīng)注意的問題緩解(hun ji)癥狀迅速，可在數(shù)小時或數(shù)天緩解(hun ji)肺部和周 圍水腫，而其他藥物可能需要數(shù)周或數(shù)月才顯效； 不單獨(dú)用于心衰治療，通常與狄高辛、ACEI和受 體阻滯劑聯(lián)合使用，可減少(jinsho)臨床失代償?shù)奈ｋU性； 小劑量開始逐漸加量，速尿療效與劑量呈正相關(guān)，一旦病情控制，即可以以最小有效劑量長期維持 隨時調(diào)整劑量； 可聯(lián)合用藥，注意間斷、交替用藥，以增加療效 和減輕副作用 每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測利尿劑效果和調(diào)整 利尿劑劑量的指標(biāo)。通常每天體重減少0.5-1.

24、0kg 為宜。 應(yīng)注意利尿劑過量，可導(dǎo)致血容量不足，增加ACEI和血管擴(kuò)張劑發(fā)生低血壓的危險性，并增加ACEI、 ARB發(fā)生腎功能不全的危險性 。123456共八十三頁(2)血管緊張(jnzhng)素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） ACEI不僅阻滯Angio-II的生成，也增強(qiáng)激肽介導(dǎo)的血管 效應(yīng)，從而(cng r)產(chǎn)生有益的血液動力學(xué)效應(yīng)。 ACEI短期治療降低外周血管阻力，但不增加心輸出量和射血分?jǐn)?shù)；降低休息和運(yùn)動時左室充盈壓；減少由于醛固酮增加造成的水鈉潴留，有益于心衰癥狀的緩解。其近期療效不如直接血管擴(kuò)張劑和地高辛，遠(yuǎn)期療效優(yōu)于近期療效。 ACEI可通過減少心肌細(xì)胞凋亡逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)而改善心臟

25、血液動力學(xué)。 ACEI遠(yuǎn)期效應(yīng)可減輕心室重構(gòu)，降低死亡率，提高長期生存率。此效應(yīng)明顯優(yōu)于直接血管擴(kuò)張劑，在心功能III-IV級，LVEF25%者，其死亡率降低25-30%； 癥狀較輕的左室功能受損組，其死亡率降低10-15%。ACEI 的抗心衰作用共八十三頁ACEI的處方原則：小劑量開始（如依那普利2.5mg，2/日），開始用藥前確保利尿劑量最合適。逐漸加倍增量，如能耐受且無副作用，可隔周加倍劑量。滴至目標(biāo)（靶）劑量，如在逐漸加倍劑量過程中無不良反應(yīng)，則可滴定法逐漸加量至目標(biāo)（靶）劑量，劑量不由臨床反應(yīng)而定。大劑量維持，臨床研究證實(shí)，大劑量較小劑量血液動力學(xué)、神經(jīng)內(nèi)分泌激素及預(yù)后益處更多。長期

26、治療，達(dá)目標(biāo)劑量后如能耐受應(yīng)長期維持治療，如不能耐受可略減量維持，不宜輕易停藥，避免病情惡化。注意：ACEI曾發(fā)生血管性水腫或無尿腎衰或妊娠(rnshn)；SBP90mmHg；血肌苷3mg/dl；雙側(cè)腎動脈狹窄；血鉀增高5.5mmol/L。不用于急性心衰或重癥頑固心衰需靜脈擴(kuò)容的病人。共八十三頁ACEI常用(chn yn)制劑推薦劑量藥名 開始劑量 常用劑量 目標(biāo)劑量 維持劑量開博通 6.25mg 25-50mg/d 150mg/d 150mg/d依那普利 2.5mg 5-10mg/d 20- 40mg/d 40mg/d賴若普利 2.5mg 5-10mg/d 20mg/d 20mg/d福辛普利

27、 5mg 10- 20mg/d 40mg/d 20-40mg/d雷米普利 2.5mg 5-10mg /d 10mg/d 5-10mg/d喹那普利 10mg 20-40mg/d 40-80mg/d 20-40mg/d共八十三頁3、-受體阻滯心衰程度與血漿(xujing)激素水平的關(guān)系-受體阻滯劑治療心衰的可能機(jī)制減慢心率：減慢心率可以提高衰竭心臟的工作效率，亦有利于心肌(xnj)灌注； 改善心室舒張期充盈：CHF患者心率增快，早期舒張 充盈受限，左室壓力曲線出現(xiàn)早期低谷-晚期高臺現(xiàn) 象，-受體阻滯劑使心率減慢延長舒張期，增加減 速時間和舒張晚期充盈，從而改善心功能； 減輕交感神經(jīng)和兒茶酚胺的刺激

28、：降低血循環(huán)中去 甲腎上腺素水平，阻止交感神經(jīng)過度激活對心肌的 損傷。促進(jìn) -受體密度上調(diào)，提高心肌對兒茶酚 胺的反應(yīng)性。 調(diào)節(jié)心肌代謝：抑制脂肪分解可預(yù)防異丙腎上腺素 引起的心肌耗氧量增加。長期美托洛爾治療可使心 肌乳酸碳水化合物代謝的效率提高，耗氧減少。 增強(qiáng)免疫功能：重度心衰患者多伴有免疫功能異常， -阻滯劑通過阻斷交感神經(jīng)引起的免疫功能異常， 能增加T抑制細(xì)胞和自然傷細(xì)胞。 共八十三頁-受體阻滯劑的類型(lixng)1受體選擇性1、 2受體選擇性1、 2及-受體選擇性美多心安比索(b su)樂爾心得安 Bucindolol卡維地洛共八十三頁-阻滯劑臨床應(yīng)用中應(yīng)注意的問題:1、 -阻滯劑

29、治療心力衰竭應(yīng)在洋地黃、利尿劑、血 管擴(kuò)張劑治療基礎(chǔ)上病情相對穩(wěn)定情況下開始使用。2、 -阻滯劑的劑量選擇應(yīng)掌握： 小劑量開始； 滴定法逐漸增加劑量（通常應(yīng)間隔2周）； 最大可能達(dá)目標(biāo)劑量； 長期大劑量維持。3、美托洛爾在應(yīng)用早期可能出現(xiàn)心衰惡化，可加強(qiáng)其它 抗心衰或適當(dāng)減量渡過此期，卡維地洛無此現(xiàn)象。4、-受體阻滯劑治療的危險性：液體潴留與心衰惡化； 乏力；心動(xn dn)過緩或房室傳導(dǎo)阻滯；低血壓。共八十三頁 常用(chn yn)-受體阻滯劑推薦劑量藥名 開始劑量 常用劑量 目標(biāo)劑量 (次) (日) (日)美托洛爾 6.25mg 12.5-25mg 50-100mg 比索洛爾 1.25m

30、g 2.5-5mg 2.5-10mg卡維地洛 3.25-5mg 20-40mg 50-100mg_共八十三頁4、洋地黃類藥物在心衰治療中的臨床應(yīng)用慢性(mn xng)心衰，心功能III、IV級； 伴快速性心房纖顫的心衰；對無心衰的心房纖顫或已轉(zhuǎn)為竇律的房顫患者，地高辛應(yīng)慎重(shnzhng)使用； DIG研究提示地高辛EF45%的左室舒張期功能不全 患者的存活率無不良影響，每日0.25mg劑量時對 神經(jīng)體液產(chǎn)生有利作用，亦可用于治療輕度心衰； 地高辛、利尿劑、ACEI 三種藥聯(lián)合應(yīng)用效果最好 ，部分患者可能需要同時應(yīng)用-受體阻滯劑； PROVED和RADIANCE試驗(yàn)提示，停用洋地黃后患者心

31、功能惡化，臨床癥狀加重，運(yùn)動耐量減低。 共八十三頁面對(min du)衰竭的心臟共八十三頁正性肌力藥物(yow)可以改善癥狀共八十三頁利尿劑和血管(xugun)擴(kuò)張劑可以改善癥狀共八十三頁神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑改善(gishn)長期預(yù)后共八十三頁5、適用于部分(b fen)有選擇的患者（1）醛固酮拮抗劑（2）血管緊張素受體拮抗劑（3）肼屈嗪和二硝酸異山梨酯（4）運(yùn)動(yndng)訓(xùn)練共八十三頁醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑的臨床應(yīng)用醛固酮通過促進(jìn)I、型膠原纖維增生(zngshng)而引起間質(zhì)膠原增殖，造成心肌纖維化，是左室重構(gòu)的重要原因。ACEI及血管緊張素受體（AT1-R）阻斷劑治療雖可使血漿醛固酮水平

32、下降，但長期(chngq)治療則可見醛固 酮“逃逸”現(xiàn)像。 RALES試驗(yàn)證實(shí)安體舒通可使嚴(yán)重充血性心衰病人死亡率下降30%。 尤其與洋地黃、-受體阻滯劑合用 效果更顯著。 螺內(nèi)酯的副作用主要為高血鉀和男性乳房發(fā)育癥，開始治療前患者血清鉀5mmol/L,血清肌苷2.5mg/dl，尤其在同時應(yīng)用ACEI時應(yīng)注意監(jiān)測血清鉀。 共八十三頁血管(xugun)緊張素受體（AT1-R）拮抗劑血管緊張素受體拮抗劑AT1受體拮抗劑阻斷了Angio II 與受體結(jié)合(jih)，從而阻斷A-II 的生物學(xué)效應(yīng)，但不抑制激肽酶。 抑制RAS系統(tǒng)比ACEI更具有特異性和有效性，A-II在 心血管中組織中15-30%由

33、ACE催化而來，而70-85%由 糜酶催化而來，即糜酶通路。體循環(huán)的RAS由ACE的催 化為主，組織中的RAS則以糜酶催化為主，ACEI只能 抑制經(jīng)典通路，不能抑制糜酶通路 AT1-R拮抗劑長期使用改善生存率和降低死亡率與ACEI大體一致，個別試驗(yàn)互有優(yōu)劣。 目前仍主張未進(jìn)行過治療的心衰患者首選ACEI，不能耐受者選ARB，不宜與ACEI合用。 共八十三頁表：AT1拮抗劑與ACEI的比較 AT1拮抗劑 ACEI抑制RAS機(jī)理 拮抗A II受體 抑制ACE特異性 特異(ty) 非特異(ty)PRA和Angio I 增加 增加A II 增加 先減少后增加ALD和NE 減少 減少緩激肽 不增加 增加

34、糜酶通路 阻斷 不阻斷咳嗽、水腫 無 有共八十三頁肼屈嗪和二硝酸(xio sun)異山梨酯肼屈嗪和二硝酸異山梨酯肼屈嗪和二硝酸異山梨(shn l)酯聯(lián)合使用可減低心衰患者死亡率，但不降低住院率。 ACEI或-受體阻滯劑或二者合用降低死亡率和住院率均優(yōu)于直接血管擴(kuò)張劑。 除非病人不能耐受ACEI或-受體阻滯劑，否則不建心衰病人在未嘗試ACEI 前首先使用直接血管擴(kuò)張劑直接血管擴(kuò)張劑治療心衰過程中可產(chǎn)生“竊血”現(xiàn)象；易產(chǎn)生耐藥性；可激活或興奮交感神經(jīng)和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)。 共八十三頁6、尚在臨床療效(lioxio)觀察中的治療（1）血管肽酶抑制劑（2）細(xì)胞素拮抗劑（3）內(nèi)皮素拮抗劑（4）雙心室同步(t

35、ngb)起搏（5）體外反搏？（6）呼吸支持？共八十三頁雙心室(xnsh)起搏雙心室起搏部分心衰患者存在心室(xnsh)電活動非同步性（寬QRS波），可引起血流動力學(xué)異常進(jìn)而影響預(yù)后。 雙心室起搏使雙心室電活動同步，增加心肌收縮力和減少因室間隔運(yùn)動延遲引起的繼發(fā)性二尖瓣返流的程度。 臨床試驗(yàn)證實(shí)，雙心室起搏能有效地改善心衰患者的癥狀和提高運(yùn)動耐量。 共八十三頁7、未證明有價值和不主張應(yīng)用(yngyng)的藥物與干預(yù)治療（1）營養(yǎng)補(bǔ)充和激素療法（2）間歇性靜脈內(nèi)正性肌力治療(zhlio)（3）動力性心肌成形術(shù)共八十三頁營養(yǎng)補(bǔ)充和激素(j s)療法營養(yǎng)補(bǔ)充輔酶Q10、卡尼丁、氨基(nj)乙磺酸和抗氧

36、化劑臨床試驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)能改善存活和臨床狀況激素療法生長激素、甲狀腺激素 與對照組比較并無明顯有益的結(jié)果 共八十三頁間歇性靜脈正性肌力(j l)治療 動力性心肌(xnj)成形術(shù)靜脈應(yīng)用正性肌力藥物短期或長期應(yīng)用正性肌力藥物都能改善心臟功能和臨床癥狀，但長期應(yīng)用或在進(jìn)展性心力衰竭可能增加死亡率（室性心律失常）。 多巴酚丁胺、米利農(nóng)等 動力性心肌成形術(shù)短期可改善癥狀，但不改善生存率和死亡率已不主張用于治療心力衰竭 Packer研究1088例心衰者（III-IV級），隨訪6.1個月，結(jié)果提示米力農(nóng)治療組總死亡率增加28%，心血 管性死亡率增加34%，心功能IV級者死亡率更高。 共八十三頁（四）難治性終末期

37、心衰的治療(zhlio)（D期）1、液體狀態(tài)的處理2、神經(jīng)激素抑制劑的應(yīng)用(yngyng)3、靜脈應(yīng)用周圍血管擴(kuò)張劑 和正性肌力藥物4、機(jī)械性及外科治療策略共八十三頁1、液體狀態(tài)的處理(chl)成功治療終末期心衰的關(guān)鍵是識別(shbi)和控制液體潴留大劑量或靜脈攀利尿劑聯(lián)合應(yīng)用增加腎血流的藥物：多巴胺和多巴酚丁胺限鈉2g/d+超濾或血濾無效無效+腎功能不全利尿劑抵抗，嚴(yán)重水腫共八十三頁2、神經(jīng)(shnjng)激素抑制劑的應(yīng)用神經(jīng)激素抑制劑的應(yīng)用進(jìn)展(jnzhn)性心衰對ACEI 及-受體阻滯劑反應(yīng)性好但耐受性差，易出現(xiàn)低血壓和腎功能衰竭。 ACEI應(yīng)從小劑量開始，嚴(yán)重液體潴留者不宜使用-受體阻滯劑。 不能耐受ACEI和-受體阻滯劑者，可考慮硝酸鹽聯(lián)合肼屈嗪。 螺內(nèi)酯可用于無明顯腎功能不全及合并高血鉀的患者，臨床研究能改善生存率。 共八十三頁3、靜脈應(yīng)用周圍血管(xugun