心力衰竭的診治指

1、心力衰竭的診治(zhnzh)指南程勇宿遷市人民(rnmn)醫(yī)院共四十頁流行病學(xué)(li xn bn xu)五高：發(fā)病率、致殘率、死亡率、住院率、 治療費(fèi)病因：冠心病45.6%，風(fēng)心病18.6%，高血壓12.9%。死因：泵衰59%，心律失常(xn l sh chn)13%，猝死13%共四十頁心力衰竭(xn l shui ji)的定義一組臨床綜合癥：由心泵血功能障礙而造成心輸出量絕對及相對(xingdu)不足，靜脈系統(tǒng)淤血，動(dòng)脈系統(tǒng)灌注不足一組心臟循環(huán)癥候群，伴有神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過渡激活。各種心臟疾病晚期發(fā)展的難以避免結(jié)果進(jìn)展性疾病共四十頁心衰發(fā)病機(jī)制(jzh)的學(xué)說心肌重塑學(xué)說其他： 血管內(nèi)皮損傷學(xué)

2、說 心肌代謝障礙(zhng i)學(xué)說 心肌細(xì)胞3/ 31受體失衡學(xué)說 心肌細(xì)胞鈣通道異常學(xué)說 細(xì)胞因子作用失衡學(xué)說共四十頁慢性(mn xng)心力衰竭病因心肌舒縮功能障礙 如心梗、心肌炎、心 肌病、腳氣病、甲亢心臟負(fù)荷 壓力負(fù)荷 如高血壓、肺動(dòng)脈高壓、主/肺 動(dòng)脈瓣狹窄,左/右心室流出道狹窄； 容量負(fù)荷 如心瓣膜(bnm)關(guān)閉不全、先心病分流、動(dòng) 靜脈瘺、貧血心臟舒張受限 如高心、肥厚型心肌病、心肌淀 粉樣變、心包填塞、縮窄性心包炎共四十頁心力衰竭誘因 80%90%的心力衰竭存在(cnzi)誘發(fā)因素增加代謝率及耗氧因素 發(fā)熱、感染、心動(dòng)過速、甲亢、妊娠和分娩、勞累、緊張、情緒激動(dòng) 增加前負(fù)荷因

3、素 高鈉飲食（水鈉潴留）、輸液過快過多、腎衰 增加后負(fù)荷因素 持續(xù)高血壓（左心后負(fù)荷增加），肺動(dòng)脈高壓、肺栓（右心后負(fù)荷增加）降低心肌收縮力因素藥物（如受體阻滯劑）、酗酒、酸中毒、高鉀。降低心輸出量因素心動(dòng)過緩 共四十頁心衰分類(fn li) 按發(fā)生的速度： 急性， 慢性 按發(fā)生部位：左心衰，右心衰，全心衰 按發(fā)病的時(shí)相： 舒張期心衰 收縮期心衰 混合性心衰 有報(bào)道(bodo)稱，約有1/3患者左室收縮功能正常，而舒張功能減退,即舒張性心衰；1/3患者收縮及舒張功能均減退；僅1/3確為收縮功能減退 此3種類型心衰的預(yù)后沒有顯著區(qū)別共四十頁心衰的分期(fn q) 心力衰竭(xn l shui j

4、i)高危期 A： 前心衰階段 高危人群 B： 前臨床階段 器質(zhì)性心臟病 心力衰竭期 C ： 臨床階段(NYHA)心衰癥狀 D： 難治性心衰 終末期心衰共四十頁心力衰竭(xn l shui ji)分級(jí)（NYHA）級(jí)：體力活動(dòng)(hu dng)不受限，一般活動(dòng)(hu dng)不引起過度乏力、心 悸、氣短和心絞痛級(jí)：輕度體力活動(dòng)受限，靜息時(shí)無不適，日常生活工 作即出現(xiàn)上述癥狀 級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，低于日?；顒?dòng)即出現(xiàn) 乏 力、心悸、氣短和心絞痛級(jí)：一切活動(dòng)均受限，休息時(shí)仍有心功能不全癥狀共四十頁實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)-1一、X線檢查(jinch)1.心影大小及外型2.肺淤血的有無及程度二、超聲心動(dòng)圖

5、1.測量心腔大小、瓣膜結(jié)構(gòu)和功能-優(yōu)于X線2.估計(jì)心臟功能（1）收縮功能-LVEF（2）舒張功能-E峰、A峰及E/A，C-D值共四十頁實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)-2三、放射性核素心血池顯像 估計(jì)心臟功能優(yōu)于超聲心動(dòng)圖四、心-肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 1.最大耗氧量VO2max-ml/（min.kg) 2.無氧閾值五、血流動(dòng)力學(xué)檢查(jinch)（有創(chuàng)性） 靜脈插管，飄浮導(dǎo)管 心臟指數(shù)（CI）2.5L/（min.m2） 肺小動(dòng)脈楔壓（PCWP）12mmHg（1.6KPa） 中心靜脈壓（CVP）12mmH2O（1.18KPa）共四十頁心力衰竭(xn l shui ji)的診斷診斷 綜合病因、病史(bn sh)

6、、癥狀、體征及客觀檢查心衰的癥狀（休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)）心衰的客觀證據(jù)（休息時(shí)）對心衰治療有反應(yīng) 1，2是必須條件 3在診斷有疑問時(shí)參考。共四十頁心衰的評(píng)估(pn )原發(fā)心臟疾患心功能狀況體液潴留(zhli)其他指標(biāo)：BNP運(yùn)動(dòng)耐力、死亡率、住院率共四十頁心臟病性質(zhì)(xngzh)及程度判斷* 病史(bn sh)及體格檢查* 二維超聲心動(dòng)圖* 核素心室造影及核素心肌灌注* X線胸片* 心電圖* 冠脈造影* 判斷心肌存活的方法： 多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖試驗(yàn) 99mTc-MIBI 201TL 心肌核素顯像 PET共四十頁心衰患者臨床(ln chun)評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查* 血尿常規(guī)* 電解質(zhì)(包括鈣和鎂) * 血脂

7、、肝、腎功能* 甲狀腺功能（T3、T4、TSH）（懷疑(huiy)甲亢或 甲低時(shí)）* 血清鐵（懷疑血色素沉著癥時(shí)）* HIV（HIV高危時(shí)）* BNP* 去甲腎上腺素（懷疑嗜鉻細(xì)胞瘤時(shí)）* 醛固酮（懷疑原發(fā)性醛固酮增多癥時(shí)）共四十頁心衰治療(zhlio)措施病因治療；誘因去除藥物： 改善癥狀：強(qiáng)心、利尿 針對(zhndu)神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂：SAS/RASS系統(tǒng) 拮抗非藥物手段健康教育共四十頁治療概念(ginin)的轉(zhuǎn)變著眼點(diǎn)從傳統(tǒng)的改善血流動(dòng)力學(xué)，減輕癥狀“強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管”到改善預(yù)后，降低總死亡率針對過度激活的神經(jīng)(shnjng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)（交感神經(jīng)(shnjng)、腎素-血管緊張素-醛固

8、酮系統(tǒng)），進(jìn)行“修復(fù)”藥物強(qiáng)心甙地位利尿劑、轉(zhuǎn)化酶抑制劑、-阻滯劑地位共四十頁慢性(mn xng)心衰的藥物治療利尿劑洋地黃受體阻滯劑ACE-IARB醛固酮受體拮抗劑共四十頁利尿劑改善心衰癥狀的有效迅速的藥物；是其他藥物治療的基礎(chǔ)所有心衰的患者只要(zhyo)有液體過多或潴留均應(yīng)使用每日體重下降0.5-1KG較合適直至干重根據(jù)體重及尿量調(diào)節(jié)利尿劑量合用藥物時(shí)應(yīng)監(jiān)測血壓、腎功能及血鉀、尿酸共四十頁洋地黃降低房顫心室率，改善心肌收縮能力。不用于舒張期心衰和NYHA1級(jí)者對預(yù)后中性作用，可改善生活質(zhì)量和降低住院(zh yun)率0.125-0.25MG/日地高辛維持。共四十頁非洋地黃類正性肌力(j

9、l)藥物 短期應(yīng)用改善癥狀效果肯定，死亡率增加。 1）腎上腺能受體興奮劑：多巴胺（不同劑量時(shí)，分別興奮多巴胺受體、1受體和受體）、多巴酚丁胺（興奮1受體）。以不引起心率(xn l)加快、血壓升高為度。 2）磷酸二酯酶抑制劑：cAMP升高，促進(jìn)鈣通道膜蛋白磷酸化，激活鈣通道，鈣內(nèi)流增加，心肌收縮力增強(qiáng)。氨力農(nóng)和米力農(nóng)。共四十頁受體阻滯劑慢性心衰治療(zhlio)基石通常，應(yīng)在使用ACE-I、利尿劑和洋地黃使心衰基本控制后開始用阻滯劑從極小量（常規(guī)治療量的1/4）開始，達(dá)到最大耐受量或目標(biāo)劑量長期維持原來心功能極差者慎用共四十頁ACEI/ARB所有左心收縮(shu su)功能不全的長期維持治療除非

10、有禁忌或不耐受都應(yīng)用ARB/ACEI共四十頁不宜(by)用轉(zhuǎn)化酶抑制劑的情況雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄高鉀血癥或腎衰(大于225UG/DL)瓣膜狹窄或梗阻性病變?nèi)焉锫钥人曰蛏窠?jīng)性水腫考慮(kol)AT2阻滯劑替換的可能性共四十頁醛固酮拮抗劑建議使用(shyng)醛固酮拮抗劑如螺內(nèi)酯（安體舒通）特別適用于心功能、級(jí)者劑量10-20MG/QD或BID共四十頁舒張(shzhng)期心衰治療受體阻滯劑-改善心肌順應(yīng)性鈣通道阻滯劑-改善心肌主動(dòng)舒張功能ACE抑制劑維持竇性心率，保持房室順序傳導(dǎo)靜脈(jngmi)擴(kuò)張劑和利尿劑-減輕前負(fù)荷正性肌力藥物-無收縮功能不全，則禁用共四十頁心衰的最新藥物(yow)心鈉素：奈

11、西鈉肽鈣增敏劑：左西孟坦他汀類藥物抗內(nèi)皮素、炎癥(ynzhng)細(xì)胞因子、生長激素等共四十頁心衰非藥物(yow)治療CRTD/P、ICD干細(xì)胞移植？心臟移植體外膜氧合器IABP、心室輔助(fzh)裝置、血液超濾、呼吸支持共四十頁心臟輔助(fzh)裝置體外膜氧合器共四十頁體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation, ECMO）是將血液從體內(nèi)引到體外，經(jīng)氧合器氧合，再用泵將氧合血灌注入人體內(nèi)，它是一種有效的循環(huán)、呼吸(hx)衰竭輔助支持治療方法。ECMO雖不能治療造成呼吸(hx)、循環(huán)衰竭的原發(fā)疾病，但是在ECMO提供的呼吸(hx)、循環(huán)支持下，為治療原發(fā)疾

12、病爭取寶貴的救治時(shí)間。 共四十頁CRT共四十頁CRT適應(yīng)癥凡是(fnsh)符合以下條件的CHF患者，除非有禁忌，均應(yīng)接受CRT：LVEF55MM，盡管使用了優(yōu)化藥物治療，NYHA心功能仍為級(jí)或級(jí)，心臟不同步(QRS120MS,LBBB)共四十頁處理(chl)要點(diǎn)遵循適應(yīng)癥，選擇適當(dāng)(shdng)人群，應(yīng)用超聲心電圖更有益評(píng)價(jià)心臟收縮的同步性，提高手術(shù)成功率，盡量選擇理想的左室電極導(dǎo)線植入部位，通常為左室側(cè)后壁；術(shù)后進(jìn)行起搏參數(shù)優(yōu)化，盡可能維持竇性心律，實(shí)現(xiàn)100%起搏。繼續(xù)合理抗心衰藥物治療。共四十頁埋藏(micng)式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫儀（ICD）適應(yīng)癥： 1 .心衰合并低LVEF者，有心臟(xn

13、zng)停搏、心室顫動(dòng)，或伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心動(dòng)過速，推薦植入ICD作為二級(jí)預(yù)防延長生存2.缺血性心臟病，MI后至少40天，LVEF30%,長期優(yōu)化藥物治療后NYHA心功能級(jí)或級(jí)，合理預(yù)期生存期超過1年，推薦植入ICD作為一級(jí)預(yù)防減低心臟性猝死，從而降低總死亡率。 共四十頁適應(yīng)癥3.非缺血性心肌病，LVEF30%,長期優(yōu)化藥物治療后NYHA心功能級(jí)或級(jí)，合理預(yù)期生存期超過1年，推薦植入ICD作為一級(jí)預(yù)防減低心臟性猝死(c s)，從而降低總死亡率。 4.NYHA-級(jí)，LVEF35%且QRS120ms的癥狀性心衰可置入CRT-D,以改善發(fā)病率和死亡率。共四十頁心臟(xnzng)移植適用于無

14、其他可選擇治療方法的重度終末期心衰患者。移植排斥是術(shù)后1年死亡(swng)的主要原因，長期預(yù)后受免疫抑制劑并發(fā)癥影響。聯(lián)合應(yīng)用3鐘免疫抑制劑治療，患者術(shù)后5年存活率可達(dá)70-80%。聯(lián)合應(yīng)用ACEI和受體阻滯劑，及CRT治療使許多患者免于心臟移植。共四十頁IABP共四十頁消除(xioch)相關(guān)病癥所致不利因素高血壓-外周阻力(zl)糖尿病、高脂血癥-血黏度甲亢-代謝心律失常-心排血量腎臟病-水潴留、藥清除血栓栓塞-循環(huán)阻力肺疾病-氧分壓貧血-心作功量共四十頁健康(jinkng)教育有非常重要的意義包括：低鹽、高纖維素（利大便(dbin)）、進(jìn)食勿過飽，戒煙酒，防止過勞（但可根據(jù)病情適當(dāng)活動(dòng)），保持情緒平穩(wěn)，防止受涼感冒，注意體重變化（作為反映體液潴留程度的指標(biāo)）等共四十頁內(nèi)容摘要心力衰竭的診治指南。心肌細(xì)胞3/ 31受體失衡學(xué)說。容量負(fù)荷 如心瓣膜關(guān)閉不全、先心病分流、動(dòng)。心力衰竭誘因 80%90%的心力衰竭存在誘發(fā)因素。高鈉飲