壓瘡治療規(guī)范課件

1、壓瘡的治療規(guī)范宋軍芳課堂目標(biāo)溫習(xí)：壓瘡概念掌握壓瘡分期的臨床特點(diǎn)掌握、期壓瘡治療的具體 措施了解壓瘡的病理生理主 要 內(nèi) 容壓瘡概念壓瘡臨床現(xiàn)狀壓瘡的病理生理壓瘡分期壓瘡治療壓 瘡 概 念國際NPUAP-EPUAP壓瘡定義 壓瘡是指皮膚或/和皮下組織的局 部損傷，通常位于骨突出部位。 這種損傷一般是由壓力或者壓力 聯(lián)合剪切力引起的。一些相關(guān)或不易區(qū)分的因素也與壓瘡有關(guān)，而這些因素的意義還有待進(jìn)一步闡明。壓 瘡 概 念首先：明確了壓瘡發(fā)生的主要原因：壓力、剪切力、摩擦力的單獨(dú)和聯(lián)合作用其次：明確了壓瘡好發(fā)部位，即“骨隆突處的皮膚和皮下組織”有助于臨床護(hù)士采取壓瘡預(yù)防措施，即減少壓力、避免摩擦力和

2、剪切力對皮膚造成的損傷有助于臨床護(hù)士對壓瘡好發(fā)部位進(jìn)行重點(diǎn)預(yù)防和觀察第三：明確了損傷的性質(zhì)為局限性損傷第四：指出很多相關(guān)因素及壓瘡的危險(xiǎn)因素有助于臨床護(hù)士將壓瘡與散在性膠帶撕脫傷、失禁相關(guān)性皮炎等進(jìn)行鑒別說明壓瘡是一個多因素綜合作用壓瘡臨床現(xiàn)狀壓瘡發(fā)生率(國外有關(guān)資料統(tǒng)計(jì))住院老年人，發(fā)生率為1025。發(fā)生壓瘡的老年患者較無壓瘡的老年患者死亡率增加了6倍。住院病人中度以上壓瘡，發(fā)生率3% 12%。神經(jīng)疾病患者的發(fā)生率為30% 60%壓瘡病人的護(hù)理量增加50%壓瘡發(fā)生率是臨床評價(jià)護(hù)理質(zhì)量的指標(biāo)之一高 危 患 者神經(jīng)系統(tǒng)病人：自主活動受限，長期臥床，身體局 部組織長時間受壓老年人：年齡70歲。肥胖

3、者：加大了承受部位的壓力身體衰弱、營養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護(hù)水腫病人：降低了皮膚抵抗力疼痛病人：處于強(qiáng)迫體位，活動減少大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激發(fā)熱的病人：排汗增多強(qiáng)迫體位嚴(yán)格限制翻身壓瘡臨床現(xiàn)狀壓瘡臨床問題美國每年用于壓瘡管理的費(fèi)用約110億美元單個壓瘡治療成本約500-7000美元普通大眾對于壓瘡的認(rèn)識非常薄弱壓瘡臨床現(xiàn)狀壓力性 潰瘍護(hù)士的知識和態(tài)度壓瘡低估、預(yù)測結(jié)果不準(zhǔn)確評估不到位不能正確識別壓瘡專業(yè)知識欠缺特殊床墊使用 不及時預(yù)防措施不一致 未按照危險(xiǎn)評估使用缺乏個體化壓瘡預(yù)防措施未完全按照實(shí)踐指南采取措施認(rèn)識不夠壓瘡的病理生理壓力血管閉塞組織灌注不良組織缺血問題解決

4、 組織缺氧改善反應(yīng)性充血壓力性潰瘍壓力持續(xù)存在壓力解除蒼 白組織缺氧組織水腫增加蛋白組織間隙再積累滲透性增加，引起毛細(xì)血管漏代謝廢物積累壓瘡的分期壓瘡的規(guī)范治療確定分期明確引起壓瘡的原因，排除危險(xiǎn)因素評估根據(jù)評估給予護(hù)理措施摩擦力剪切力感知覺全身營養(yǎng)狀況體溫123壓瘡的規(guī)范治療-確定分期壓瘡分期壓瘡各期描述圖片對照期皮膚完整、發(fā)紅，與周圍皮膚界限清楚，壓之不退色 II 期部分表皮缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無結(jié)痂，也可為完整或破潰的血泡。 期全層皮膚缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有結(jié)痂、皮下隧道。 IV 期全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有結(jié)痂和皮下隧道。 可疑深部組織損傷由于

5、壓力或剪力造成皮下軟組織損傷引起的局部皮膚顏色的改變（如變紫、變紅），但皮膚完整。 不可分期全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有腐痂和（或）痂皮。 壓瘡的規(guī)范治療-確定分期皮膚完整：對于I期壓瘡和懷疑有深部組織損傷的深膚色患者，單純采用視診難以檢查到。當(dāng)皮膚完整的情況下，可通過評估皮溫、皮膚顏色、組織硬度（尤其是柔軟或堅(jiān)硬）及疼痛，來區(qū)分正常皮膚與受損皮膚。（證據(jù)強(qiáng)度=B） 壓瘡的規(guī)范治療-確定分期開放性壓瘡：對深膚色患者難以判斷由蜂窩織炎造成的炎性紅腫和深部組織損傷。當(dāng)壓瘡表現(xiàn)為開放性時（特別是II、III、IV期壓瘡和不可分期壓瘡），可通過評估皮膚的熱度、柔軟度、疼痛或者組織硬度的變化，來確定炎癥

6、的程度和可能的蜂窩織炎和/或潛行。（證據(jù)強(qiáng)度=C） 壓瘡的規(guī)范治療-治療期壓瘡處理原則：加強(qiáng)防護(hù)措施解除局部受壓改善局部血運(yùn)去除危險(xiǎn)因素加強(qiáng)營養(yǎng)攝入避免壓瘡進(jìn)展壓瘡的規(guī)范治療-治療期壓瘡處理具體措施1、為患者擺放體位時，壓瘡部位不能作為 直接受力面。2、使用減壓裝置，抬高局部（通過將下肢放 在枕頭上使足跟不接觸床面，或者通過使 用減壓裝置將足跟懸空，來減輕患I期壓瘡 患者的足跟壓力。（證據(jù)強(qiáng)度=B） ）3、使用透明敷料或薄的水膠體敷料以減輕 摩擦。（710天或敷料自然脫落）雙重粘性具親水性，吸收傷口滲液形成潮濕的傷口愈合環(huán)境促進(jìn)上皮化和膠原蛋白合成加速新微血管增生防菌抑菌水膠體敷料壓瘡的規(guī)范治

7、療-治療期壓瘡處理原則：防止水皰破裂保護(hù)創(chuàng)面預(yù)防感染壓瘡的規(guī)范治療-治療期壓瘡處理具體措施1、小水皰：（直徑5mm）未破的小水皰要減少和避免摩擦，防止破裂感染。生理鹽水清潔傷口，紗布輕輕擦干；粘水膠體敷料，約5-7天水皰吸收后將敷料撕去；如果出現(xiàn)滲液增多、水皰增大需及時更換其他敷 料。壓瘡的規(guī)范治療-治療期壓瘡處理具體措施2、大水皰：（直徑5mm）】使用碘伏消毒傷口，在水皰的邊緣用注射器抽出皰內(nèi)液體 或用針頭刺破水皰；用無菌紗布或棉簽擠壓干凈水皰內(nèi)的液體；粘貼透氣性薄膜敷料，水皰吸收后才將敷料撕除；每天觀察，如水皰又出現(xiàn)，不要更換薄膜敷料，按照傷口消毒標(biāo)準(zhǔn)敷料外層，在敷料外層，水皰的邊緣用注射

8、器抽出皰內(nèi)液體或用針頭刺破水皰，用無菌棉簽擠壓干凈水皰內(nèi)的液體或用無菌紗布吸干水皰內(nèi)滲液，最后剪小塊的薄膜敷料將穿刺點(diǎn)封緊，直至水皰完全吸收后才將敷料撕除；如滲液多，敷料已經(jīng)松動脫落，可更換新的薄膜敷料。壓瘡的規(guī)范治療-治療期壓瘡處理具體措施3、真皮層受損用生理鹽水清洗傷口及周圍皮膚，以去除殘 留在傷口上的表皮破損的組織；使用碘伏消毒周圍皮膚，待干；創(chuàng)面可涂濕潤 燒傷膏，去腐生肌。創(chuàng)面滲液少時可選用水膠體敷料，創(chuàng)面滲液 多時使用高吸收的敷料如泡沫敷料；換藥間隔根據(jù)傷口的滲液情況確定換藥次數(shù)。壓瘡的規(guī)范治療-治療/期壓瘡處理原則：清潔創(chuàng)面去除壞死組織，促進(jìn)肉芽組織生長保護(hù)創(chuàng)面及周圍皮膚，控制感染

9、建立愈合的環(huán)境根據(jù)傷口的特點(diǎn)選擇和更換敷料病人宣教壓瘡的規(guī)范治療-治療/期壓瘡具體措施：黑色期：機(jī)械清創(chuàng)或外科清創(chuàng)或自容清創(chuàng) 后充分引流（藻酸鹽、脂質(zhì)水膠 體）+高吸收性敷料外敷。換藥間隔：12天黃色期：清創(chuàng)，水凝膠/水膠體糊劑、藻 酸鹽類敷料+高吸收敷料或水膠 體敷料或紗布外敷換藥間隔：23天壓瘡的規(guī)范治療-治療/期壓瘡具體措施：紅色期：水膠體糊劑+高吸收性敷料或水 膠體敷料外敷。換藥時間：35天竇道（潛行）： 滲出液多者用藻酸鹽填充條+高吸收 性敷料或紗布外敷 滲出液少者用水膠體糊劑+吸收性敷料 或紗布外敷壓瘡的規(guī)范治療-治療不可分期處理原則：清創(chuàng)是最基本的處理原則足跟部穩(wěn)定的干痂予保留壓

10、瘡的規(guī)范治療-治療可疑深部組織損傷：謹(jǐn)慎處理，不能被表象所迷惑取得患者和家屬的同意嚴(yán)禁強(qiáng)烈和快速的清創(chuàng)早期可用水膠體敷料，使表皮軟化壓瘡的規(guī)范治療-治療綜合處理1、經(jīng)常評估患者，向患者及家屬做健康教育及 心理護(hù)理，使其主動參與護(hù)理;2、減壓護(hù)理：正確使用氣墊床、海綿墊、軟枕 頭、翻身墊等；3、建立翻身卡，定時翻身，間歇解除身體部位 的壓力，是預(yù)防和治療壓瘡最有效的措施；4、掌握翻身技巧，避免拖、拉、拽等動作；5、加強(qiáng)營養(yǎng)，改善全身狀況。壓瘡的規(guī)范治療-治療氣墊床1、使用的氣墊床達(dá)到一定壓力后，墊面的微型 噴氣孔可均勻的向外排氣，改善患者體下的 空氣循環(huán)。關(guān)注充氣不良。2、避免使用環(huán)狀設(shè)備以及充氣手套。3、足跟保護(hù)設(shè)備應(yīng)把足跟完全抬起，將重力分 散在腿部腓腸肌而不是跟腱上，膝關(guān)節(jié)應(yīng)輕 微彎曲。如果過伸 導(dǎo)致腘靜脈阻塞 形成深靜脈血栓。壓瘡的規(guī)范治療-治療翻身1、更換體位的頻率取決于患者的組織耐受程度、 活動度和可動性水平及皮膚情況。2、更換體位的角度：30角傾斜的位置。 （交替：左 平 右）；避免使用增加壓 力的姿勢（90側(cè)臥位）3、避免把患者直接置于醫(yī)療設(shè)備上，（如：鼻 飼管、引流管等）。4、避免患者已出現(xiàn)指壓不變白的紅斑和骨隆突處 受壓。壓瘡的規(guī)范治療-治療營養(yǎng)總原則：