危重腎衰病人并發(fā)癥處理與

1、 危重腎衰病人并發(fā)癥的處理與急診透析1 危重腎衰病人并發(fā)癥的處理與急診透析 南華附一醫(yī)院腎內(nèi)科 謝紅萍2 危重腎衰病人并發(fā)癥的處理與急診透析 南華附一醫(yī)院腎內(nèi)科 謝紅萍3慢性腎臟疾病的發(fā)病概況中華腎臟病雜志,2001,4(17):77-781999年全國(guó)18714例慢性腎功能衰竭血透患者病因分布4慢性腎臟疾病的發(fā)病概況發(fā)生率/百萬(wàn)人口/年AJKD,Vol34,19995 各類(lèi)慢性腎功能不全病人因各種誘因而急性加重或處理不及時(shí)，以及急性腎功能衰竭和并多臟器功能衰竭患者，常常病情重篤，多個(gè)系統(tǒng)受累及，死亡率高。因此如何處理好這類(lèi)重癥腎衰病例的合并癥，選擇合適的透析時(shí)機(jī)及透析方法具有重要意義。6一.

2、慢性腎功能衰竭急性加重的常見(jiàn)原因 腎前性因素：脫水或休克心功能衰竭心包填塞腎實(shí)質(zhì)性因素：原發(fā)病未予積極有效的治療（SLE血管炎腎盂炎雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄等）7代謝性因素：代謝性酸中毒低鉀血癥高磷血癥高鈣血癥高尿酸學(xué)癥腎后性因素：前列腺梗阻尿道狹窄結(jié)石其他因素：高血壓（血壓異常增高）感染（肺部感染泌尿系感染 菌血癥敗血癥等） ACEI（用于雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或獨(dú)腎腎動(dòng)脈狹窄）造影劑，過(guò)敏等8二急性腎衰與慢性腎衰急性加重的監(jiān)別：以往CR.BUN水平病史：超：腎大?。ㄌ悄虿∧I淀粉樣變多囊腎后期腎可不?。┴氀暗偷鞍籽Y：（多囊腎有肝病可不貧血）線(xiàn)檢查：提示腎性骨病低鈣高磷9三腎功能衰竭的死亡原因有作者統(tǒng)計(jì)65

3、例腎衰竭病人的死亡原因：65例中死于心腦血管病發(fā)癥者45例(69.2%),其中心衰27例(41.5%),腦出血11例(16.9%),心律失常5例(7.7%),心肌梗塞1例(1.5%),心包出血1例（1.5%),另外,死于肺部感染.敗血癥者7例(10.8%),上消化道大出血者7例(10.8%),動(dòng)脈瘺口破裂出血者2例(3.1%),肺膿腫出血窒息死亡者1例(1.5%),全身衰竭者3例(4.6%)。10四重癥腎衰病人的水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂及處理水腎衰病人既可出現(xiàn)脫水，也可出現(xiàn)水潴留。當(dāng)患者繼發(fā)感染發(fā)熱惡心嘔吐腹瀉等易出現(xiàn)水丟失；若不及時(shí)補(bǔ)充，可出現(xiàn)血容量不足，腎血流量下降，使腎功能不全惡化。若水補(bǔ)充

4、過(guò)量，則出現(xiàn)水潴留，導(dǎo)致心力衰竭。11低鈉血癥血鈉低于135mmol/L,它是很常見(jiàn)的臨床征象?？捎衅７?失定向呃逆神志錯(cuò)亂步態(tài)蹣跚。嚴(yán)重者可有抽搐木僵昏迷。處理低鈉血癥時(shí)，有兩種選擇：一是迅速糾正防止因腦水腫而死亡，但有發(fā)生CPM的危險(xiǎn)（截癱.四肢癱瘓.失語(yǔ))；二是緩慢糾正，但有因腦水腫而致死的危險(xiǎn)。如何選擇一直存在爭(zhēng)議。12有人建議：(1)嚴(yán)重低鈉血癥伴有抽搐或昏迷者，糾正的速度可達(dá)mmol/L.h,但24h不超過(guò)12mmol/L(2)一般 主張每小時(shí)提高0.5-1mmol/L補(bǔ)鈉量的估計(jì)：142-實(shí)測(cè)血鈉(mmol/L)X體重(Kg)X0.2 如一病人體重55Kg,血鈉為125mmol/

5、L,則：142-125=17X55X0.2=187 每1000ML3%NaCL含513mmolNa則需補(bǔ)充：187/513X1000=364.5ML。（一般小時(shí)內(nèi)，不宜超過(guò)250ML）13 3高鉀血癥高鉀血癥是危險(xiǎn)的并發(fā)癥，可引起心跳驟停。由于少尿引起。如并有外傷嚴(yán)重感染酸中毒出血溶血等誘因，血鉀可急劇升高，當(dāng)血鉀超過(guò)mmol/L,心電圖可見(jiàn)高尖T波,如高達(dá)8mmol/L時(shí),可因3度房室傳導(dǎo)阻滯心室纖顫，心跳驟停而死亡。14高鉀血癥的處理：（）嚴(yán)格限制食物及藥物中鉀的攝入；（）積極控制感染；（）避免輸注庫(kù)存血；（）使鉀排除體外：透析是排除體內(nèi)高鉀的最快最有效的措施。當(dāng)血鉀=6.5mmol/L或

6、心電圖示高鉀圖形應(yīng)及時(shí)進(jìn)行透析治療。 口服陽(yáng)離子交換樹(shù)脂可使鉀從消化道排除15 （5）糾正酸中毒：這是糾正高血鉀的有效措施之一，血ph每下降0.1,血鉀升高0.6mmol/L.當(dāng)二氧化碳結(jié)合力低于13.5mmol/L,尤其伴有深大呼吸或昏迷時(shí),可靜脈補(bǔ)鹼,一般先將二氧化碳結(jié)合力提高到17.1mmol/L。每提高1mmol/L,需5%碳酸氫鈉0.5ml/Kg。糾正酸中毒同時(shí)靜脈注入10%葡萄糖酸鈣10-20ml以防低鈣抽搐。（6）10%葡萄糖500ml加普通胰島素10-12單位靜脈滴注，可促進(jìn)糖原合成使鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，作用可持續(xù) 4-6小時(shí)。（7）10%葡萄糖酸鈣10-20ml靜脈注入，可詰抗鉀對(duì)

7、心肌的毒害作用。（作用時(shí)間短）4.低鈣高磷5.代謝性酸中毒16 五.心血管并發(fā)癥 1.心力衰竭 有作者統(tǒng)計(jì)48例腎衰病人,透析前有心衰肺水腫者24例,占50%；透析后發(fā)生心衰者例，占16.67%。死于心衰.肺水腫者11例,占死亡病例的57.9%。 腎衰患者并發(fā)的心衰多為高血容量心衰，心臟的前后負(fù)荷均增加，而且以左心衰為主。表現(xiàn)為端坐呼吸，紫紺，咳嗽，咳泡沫狀痰，嚴(yán)重者大量粉紅色泡沫痰由鼻腔涌出。搶救如不及時(shí)，患者可很快死亡。心電圖均顯示左心室肥厚.勞損或缺血。17 并發(fā)心衰的原因： （1）92%的病例合并有高血壓； （2）均有不同程度的心臟損害：心包炎冠狀動(dòng)脈供血不足心律失常心臟肥大等； （）

8、嚴(yán)重貧血； （）有嚴(yán)重的水鈉潴留酸中毒和電解質(zhì)平蘅紊亂； （）尿毒癥性心肌?。?（）發(fā)熱感染等誘因。18治療要點(diǎn)包括 （）積極有效的控制高血壓； （）及時(shí)糾正貧血，尤其是有冠脈供血不足的病例； （）加強(qiáng)氧療； （）足量使用利尿劑及血管擴(kuò)張劑，減輕心臟前后負(fù)荷； （）糾正電解質(zhì)及酸鹼平衡失調(diào)； （）透析治療。19 大多數(shù)腎衰患者心衰發(fā)生系上述綜和因素所致，血液透析能同時(shí)兼顧以上各個(gè)環(huán)節(jié)，為心功能恢復(fù)創(chuàng)造有利條件。血液透析能排除體內(nèi)潴留的氮質(zhì)，清除過(guò)多的水鈉，降低血容量，減低平均動(dòng)脈壓平均中心靜脈壓和平均肺動(dòng)脈契壓，使心輸出量明顯增加，肺的換氣功能改善，肺水腫淤血好轉(zhuǎn)。我們大多數(shù)危篤患者經(jīng)過(guò)透析治

9、療，很快轉(zhuǎn)危為安，癥狀改善。肺部羅音消失，胸片肺水腫蝶形陰影消散，心臟縮小15-20%。 20 2心律失常腎衰患者可表現(xiàn)各種多發(fā)早博，呈二三聯(lián)律，短陣室速房顫室上速及傳導(dǎo)阻滯等心律失常。發(fā)生原因 （）心臟擴(kuò)大； （）50%的病例有動(dòng)脈硬化； （）部分病例有高血鉀， （）少數(shù)病例有低血鉀和洋地黃過(guò)量中毒。處理：應(yīng)針對(duì)心律失常原因和性質(zhì)做相應(yīng)處理，對(duì)嚴(yán)重心律失常患者應(yīng)行心電監(jiān)護(hù)；治療冠脈供血不足，控制心衰；糾正貧血，調(diào)整血液酸鹼度和電解質(zhì)。21心包炎有人報(bào)告透析前心包炎發(fā)生率1.7-50%,透析后發(fā)生率14-18.4%。多為尿毒癥毒素或容量負(fù)荷過(guò)度所致。本組有4例生前心包摩擦音和心包積液明顯，但死

10、后尸檢：2例心包膜及心外膜光滑，心包內(nèi)無(wú)積液；1例心包內(nèi)少量積液，心外膜少量纖維蛋白滲出；另1例生前心包積液量多，尸檢心包內(nèi)仍有200ml積液，心包膜被復(fù)灰白色絨毛狀膜樣物。說(shuō)明心包炎經(jīng)過(guò)血透多可消除或減輕其程度。 4心絞痛心肌梗塞及心臟驟停22六尿毒癥肺部改變尿毒癥肺是一種有特征性的肺水腫，其產(chǎn)生機(jī)制與多種因素有關(guān)。尿毒癥常有血管容量增加，有時(shí)存在充血性心力衰竭，導(dǎo)致肺循環(huán)靜水壓增加，這是產(chǎn)生尿毒癥肺的主要原因尿毒癥某些可透析性毒性物質(zhì)可增加毛細(xì)血管通透性低蛋白血癥常使血漿滲透壓降低，在靜水壓增高時(shí)更易出現(xiàn)肺水腫23輕度尿毒癥肺癥狀輕微，被尿毒癥全身癥狀掩蓋，進(jìn)一步發(fā)展，可有咳嗽咳痰及呼吸困

11、難。嚴(yán)重者咯血端坐呼吸。尿毒癥肺早期肺泡內(nèi)含有纖維素性水腫液，葉間隔水腫。水腫液含有較多蛋白質(zhì)成分，故肺泡內(nèi)液體呈膠凍狀易凝固，肺外觀呈橡皮樣，或稱(chēng)硬性水腫。病變主要集中在肺中內(nèi)帶。嚴(yán)重病例可出現(xiàn)血性及纖維素性肺水腫，肺泡壁脫落，有單核及巨噬細(xì)胞侵潤(rùn)。后期機(jī)化，形成彌慢性間質(zhì)纖維化。24尿毒癥肺線(xiàn)表現(xiàn)，早期難與其他原因的肺水腫相鑒別。通常分為： （）肺郁血期或肺靜脈高壓期，表現(xiàn)為肺門(mén)增大，邊緣模糊，肺紋理增多，右上肺靜脈直徑增寬，中下肺野透亮度減低。 （）肺間質(zhì)水腫期，支氣管周?chē)苤車(chē)[，胸膜下積液，肺門(mén)增大，邊緣模糊，中下肺野紋理增粗，呈毛玻璃樣。 （）肺泡性肺水腫，出現(xiàn)以肺門(mén)為中心的

12、陰影，呈蝴蝶狀； （）肺間質(zhì)纖維化，呈彌滿(mǎn)性線(xiàn)條狀或網(wǎng)狀，結(jié)節(jié)狀陰影。25 在未應(yīng)用透析前，50%患者死于尿毒癥肺。早期采用透析療法療效較好，只要充分除水，甚至再未充分清除溶質(zhì)的情況下，病情也會(huì)好轉(zhuǎn)。在肺間質(zhì)水腫和肺靜脈高壓期，可采用硝甘減少前負(fù)荷，降低肺靜水壓。在肺泡性肺水腫期應(yīng)采用HD或PD，清除尿毒癥毒性物質(zhì)，排除過(guò)多水分，可使癥狀明顯改善，陰影明顯消失。此外，改善營(yíng)養(yǎng)，提高血紅蛋白水平也有益處。26 七.尿毒癥腦病 尿毒癥患者可出現(xiàn)精神和神經(jīng)方面異常,抽搐和昏迷是尿毒癥晚期的表現(xiàn)。 其發(fā)生機(jī)理可能是多種因素綜合作用的結(jié)果。 1毒物的潴留.中毒使腦及周?chē)窠?jīng)發(fā)生代謝紊亂。 2嚴(yán)重的高血壓

13、，舒張壓常大于110mmHg， 3水電酸堿平衡紊亂。 4多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏（蛋白質(zhì)，維生素或微量元素），使神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。 尿毒癥腦病最初的臨床表現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，記憶下降；病情進(jìn)展，可出現(xiàn)錯(cuò)覺(jué)，妄想，驚厥抽搐，昏迷和死亡。一旦明確診斷,應(yīng)采取透析治療。27八.消化道出血 腎功能衰竭病人，消化系統(tǒng)幾乎每一部分均可受累。常見(jiàn)的癥狀為厭食，惡心嘔吐等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)上.下消化道出血,病變包括胃炎.十二指腸炎.粘膜糜爛及多發(fā)性潰瘍。 治療：1.同普通病人. 2.無(wú)肝素透析.28九.貧血.出血及凝血功能異常 腎功能衰竭病人幾乎100%出現(xiàn)貧血。 出血傾向表現(xiàn)為瘀斑.紫癜.鼻衄.注射部位出血及胃腸道出血等。血小

14、板功能異常可能是其主要原因。透析是糾正的有效手段，輸入新鮮全血只能暫時(shí)緩解出血傾向。29 十. 自發(fā)性低血糖 重癥病例,出現(xiàn)精神神經(jīng)障礙,應(yīng)考慮自發(fā)性低血糖的可能。其發(fā)生原因不是很清楚，可能與以下因素有關(guān)：（1）胰島素降解減少，高胰島素血癥；（2）升血糖激素水平降低，如腎上腺皮質(zhì)激素，甲狀腺素，胰高血糖素等；（3）攝入不足；（4）藥物因素，如B-受體阻滯劑,鎮(zhèn)靜劑等,影響糖異生。部分自發(fā)性低血糖可十分嚴(yán)重，需大量輸注葡萄糖，同時(shí)需考慮透析治療。30十一感染感染是腎衰病情加重最主要誘因，腎衰進(jìn)展又易合并感染。主要致病微生物是細(xì)菌，病毒，真菌。常見(jiàn)部位：呼吸道，泌尿道及血液。結(jié)核的出現(xiàn)率比正常人高

15、出。治療：選用敏感抗生素，注意其腎毒性及劑量調(diào)整。31十二血液透析(Hemodialysis)療法的適應(yīng)癥及選擇血液透析療法目前臨床上使用的血液凈化療法包括CAPD.HD.CAVH.CVVH.HF.HDF等 2 血液透析治療急性腎功能衰竭 透析療法是搶救ATN急性腎功能衰竭的有效措施，可使患者渡過(guò)少尿期，降低死亡率和縮短病程。對(duì)糾正氮質(zhì)血癥.高鉀血癥,肺水腫.腦水腫.及高血壓,糾正酸中毒和改善癥狀均有效。凡保守治療無(wú)效出現(xiàn)下列情況者應(yīng)進(jìn)行透析；32（）少尿或無(wú)尿天 （）出現(xiàn)尿毒癥癥狀 （）r達(dá)442umol/L,BUN達(dá)21mmol/L （）血鉀6.5mmol/L （）代謝性酸中毒Co2CP1

16、3mmol/L （）有肺水腫腦水腫 33原則上應(yīng)盡早進(jìn)行透析治療，其目的是：（）盡早清除體內(nèi)過(guò)多水份，避免水中毒（）盡早清除體內(nèi)毒素，使毒素造成的體內(nèi)各臟器的病變減輕，細(xì)胞損傷輕，有利于損傷細(xì)胞的修復(fù)，減少并發(fā)癥（）預(yù)防或及早糾正高鉀血癥代謝性酸中毒，以穩(wěn)定機(jī)體的內(nèi)環(huán)境，有利于病體的恢復(fù)（）減少并發(fā)率及死亡率，提高存活率（）使液體熱卡蛋白質(zhì)及其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入量放寬些，有利于腎受損細(xì)胞的恢復(fù)與再生。34血液透析治療慢性腎功能衰竭目前一般主張Scr707umol/L,CCr10ml/min.應(yīng)考慮透析治療.若出現(xiàn)以下幾種情況,應(yīng)考慮急診透析 （）Scr1400umol/L(15mg%)（）水鈉潴

17、留明顯，有心衰表現(xiàn)（）高鉀血癥，血鉀6.5mmol/L（）有嚴(yán)重的代謝性酸中毒，糾正無(wú)效（）尿毒癥性心包炎（）尿毒癥肺（）尿毒癥性腦病 35 血液透析濾過(guò) (Hemodiafiltration HDF) 正常人尿液生成主要是通過(guò)腎小球的濾過(guò)和腎小管的重吸收及分泌。血液濾過(guò)是模仿腎單位的這種原理設(shè)計(jì)的。通過(guò)對(duì)流的方式清除容質(zhì)，水和溶質(zhì)在跨膜壓的作用下被大量濾出；靠補(bǔ)充大量的與細(xì)胞外液成分相似的液體來(lái)代替腎小管的重吸收功能。而血液透析是通過(guò)彌散的作用清除容質(zhì)。HDF是將血液濾過(guò)和血液透析相結(jié)合的一種治療方法，結(jié)合了彌散和對(duì)流兩種清除方式，在單位時(shí)間內(nèi)能清楚更多的中小分子物質(zhì)。36 適用與下列情況：

18、 1.頑固性高血壓 :藥物和血液透析不能控制的頑固性高血壓患者,應(yīng)用HDF后,血壓都恢復(fù)正常.可能HDF時(shí)清除了血漿中某些降壓物質(zhì),也可能與HDF時(shí)心血管系統(tǒng)及細(xì)胞外液 比較穩(wěn)定,減少了對(duì)腎素-血管緊張素系統(tǒng)的刺激有關(guān)。 2.水潴留和低血壓:對(duì)于水潴留和低血壓患者,不可能通過(guò)血透排除足夠的水分,因?yàn)橥肝鲈缙诩闯霈F(xiàn)低血壓和虛脫。這些患者改作HDF,循環(huán)障礙的表現(xiàn)明顯改善。37 3.高血容量性心衰:HDF可迅速清除過(guò)多的水分,減輕心臟前負(fù)荷,其脫水為等滲,外周血管阻力增加,保持了血壓的穩(wěn)定性,清除大量水分后,血漿白蛋白濃度相對(duì)增高,有利于周?chē)M織水分進(jìn)入血管內(nèi),減輕水腫。 4.尿毒癥神經(jīng)病變:如多發(fā)神經(jīng)損傷,皮膚瘙癢等。38血液灌流（hemoperfusion，HP）血液灌流（簡(jiǎn)稱(chēng)血灌）主要利用吸附原理清除血中有害物質(zhì)。血灌器即用吸附材料制成。吸附材料有活性炭、樹(shù)脂。前者多成顆粒狀以增加吸附面積。為提高生物相容性避免白細(xì)胞、血小板破壞，以及避免炭粒脫落入血產(chǎn)生栓塞，活性炭表面可用次棉膠、醋酸纖維、白蛋白包裹。樹(shù)脂（如XAD系列）對(duì)脂溶性毒物吸附作用大，解毒能力優(yōu)于活性炭。39血灌主要用于急性藥物、毒物中毒。對(duì)脂溶性高、分布容積大、血漿蛋白結(jié)合率高的毒物清除佳。但血灌對(duì)親水性的、酸性的毒素清除能力低于血透。對(duì)于出現(xiàn)下列情況，除一般內(nèi)科治療外，應(yīng)考慮血灌：中毒后生命體