圍手術(shù)期處理

1、圍手術(shù)期處理(Perioperative evaluation and management)1目的要求1熟悉手術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)后的一般護(hù)理、觀察和處理。2熟悉手術(shù)后常見并發(fā)癥的預(yù)防和治療。 重點(diǎn)和難點(diǎn)手術(shù)前特殊準(zhǔn)備，手術(shù)后的飲食和輸液、縫線的拆除和切口愈合的記錄、手術(shù)后各種不適的處理。手術(shù)后并發(fā)癥的處理。2概 述手 術(shù) “ 雙 刃 劍 ”概 念圍手術(shù)期（perioperative period）Patient enter ward, cure, go home.手術(shù)前期（preoperative phase)手術(shù)中期 (intraoperative phase)手術(shù)后期 (postoperat

2、ive phase)3概 述圍手術(shù)期處理的目的術(shù)前準(zhǔn)備: 全面檢查病人，根據(jù)情況采取相應(yīng)的措施，做好術(shù)前準(zhǔn)備，使病人具有充分的心理準(zhǔn)備和良好的機(jī)體條件，更安全地耐受手術(shù)術(shù)后處理:采取綜合措施，防治可能發(fā)生的并發(fā)癥，盡快地恢復(fù)生理功能，促使病人早日康復(fù)4概 述手術(shù)分類根據(jù)時(shí)限 擇期手術(shù) 限期手術(shù) 急癥手術(shù)根據(jù)手術(shù)目的 診斷性手術(shù) 治療性手術(shù) 姑息性手術(shù) 美容性手術(shù)5手術(shù)性質(zhì)分類急癥手術(shù)：由于病情急迫，需要在最短的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行必要的準(zhǔn)備，然后迅速施行手術(shù)。限期手術(shù)：手術(shù)時(shí)間可以選擇，但有一定限度，不宜過久的推遲，應(yīng)在盡可能短的時(shí)間內(nèi)作好術(shù)前準(zhǔn)備。擇期手術(shù):施行手術(shù)的早晚，不影響手術(shù)的效果，可以進(jìn)行充

3、足的術(shù)前準(zhǔn)備。6概 述對(duì)病人手術(shù)耐受力的判斷病人分類第一類：耐受力良好 第一級(jí)：良好 第二級(jí)：較好第二類：耐受力不良 第三級(jí)：較差 第四級(jí)：很差7圍手術(shù)期處理術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后處理術(shù)后并發(fā)癥的處理8術(shù)前準(zhǔn)備一般準(zhǔn)備特殊準(zhǔn)備9術(shù)前準(zhǔn)備一般準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備生理準(zhǔn)備： 適應(yīng)手術(shù)后變化的鍛煉 輸血和補(bǔ)液 預(yù)防感染 熱量、蛋白質(zhì)和維生素 胃腸道準(zhǔn)備 其他10心理準(zhǔn)備：術(shù)前談話1. 嚴(yán)謹(jǐn)：符合醫(yī)療原則和診療常規(guī)2. 準(zhǔn)確：用語規(guī)范，不留歧義3. 全面：包括各種情況、結(jié)果、措施4. 負(fù)責(zé)：體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員高度的責(zé)任心5. 信心：鼓勵(lì)患者和家屬積極面對(duì)手術(shù)6. 理解：認(rèn)識(shí)疾病和手術(shù)應(yīng)有的風(fēng)險(xiǎn)7. 一致：每個(gè)醫(yī)務(wù)人員之間、口

4、頭和書面之間8. 分寸：對(duì)醫(yī)療工作和疾病發(fā)展規(guī)律的把握可控制性（對(duì)疾病性質(zhì)、發(fā)展、治療方式選擇、治療效果、并發(fā)癥，預(yù)后）不了解恐懼了解配合治療11預(yù)防感染嚴(yán)格無菌操作規(guī)則預(yù)防性應(yīng)用抗生素： 涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)；腸道手術(shù)；操作時(shí)間長、創(chuàng)面大的手術(shù)；開放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷，創(chuàng)傷至實(shí)施清創(chuàng)的間隔時(shí)間較長，或清創(chuàng)所需時(shí)間較長以及難以徹底清創(chuàng)者；癌腫手術(shù)；涉及大血管的手術(shù)；需要植入人工制品的手術(shù)；臟器移植術(shù)。12胃腸道準(zhǔn)備 成人從術(shù)前12小時(shí)開始禁食，術(shù)前 4小時(shí)開始禁止飲水，以防因麻醉或手術(shù)過程中的嘔吐而引起窒息或吸入性肺炎，必要時(shí)，可用胃腸減壓。涉及胃腸道手術(shù)者，

5、術(shù)前l(fā)2日開始進(jìn)流質(zhì)飲食，對(duì)于幽門梗阻的病人，尚需用3鹽水進(jìn)行洗胃。通常，對(duì)一般性手術(shù)，術(shù)前一日應(yīng)作肥皂水灌腸。如果施行的是結(jié)腸或直腸手術(shù)，應(yīng)作如下準(zhǔn)備：13結(jié)直腸手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備飲食：有梗阻的應(yīng)禁食，上胃腸減壓；沒有梗阻的應(yīng)在術(shù)前12天進(jìn)流質(zhì)少渣高熱量飲食。腸道清理：術(shù)前每日普通灌腸，手術(shù)前一日晚上及手術(shù)當(dāng)天清晨行清潔灌腸或結(jié)腸灌洗。瀉劑的應(yīng)用：石蠟油、甘露醇腸道抑菌藥物的應(yīng)用：于術(shù)前23天開始口服，以減少術(shù)后并發(fā)感染的機(jī)會(huì)。維生素K的補(bǔ)充。14術(shù)前準(zhǔn)備特殊準(zhǔn)備營養(yǎng)不良心臟病高血壓呼吸功能障礙腎疾病肝疾病內(nèi)分泌功能血液系統(tǒng)免疫系統(tǒng)15常規(guī)檢查Blood RT+BG +BT + CTBS LFT

6、 Urine analysis Blood K + Na + CL- Ca + BUN CrEKGCXR16心血管系統(tǒng)EKG（心電圖）運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)Holter監(jiān)測(cè)（ 24 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)）心臟彩超冠脈造影胸片心肌酶譜1718心臟病手術(shù)前準(zhǔn)備的注意事項(xiàng)：長期使用低鹽飲食和利尿藥物，已有水和電解質(zhì)失調(diào)的病人，術(shù)前應(yīng)予糾正。伴有貧血的病人攜氧能力差，對(duì)心肌供氧有影響，術(shù)前應(yīng)少量多次輸血矯正貧血。有心律失常者，如為偶發(fā)的室性期外收縮，一般不需要特別處理。如有心房纖維顫動(dòng)伴有心室率增快者，或確定為冠心病并出現(xiàn)心動(dòng)過緩者，都應(yīng)通過有效的內(nèi)科治療，盡可能使心率控制在正常范圍內(nèi)。19心臟病手術(shù)前準(zhǔn)備的注意

7、事項(xiàng)：急性心肌梗死病人發(fā)后6個(gè)月內(nèi)，不宜施行擇期手術(shù)；6個(gè)月以上且無心絞痛發(fā)作者，可在良好的監(jiān)護(hù)條件下施行手術(shù)。心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制34周后，再施行手術(shù)。20呼吸系統(tǒng)屏氣試驗(yàn)呼吸功能測(cè)定血?dú)夥治鲂仄⑿赝富蝾i椎正側(cè)位片纖支鏡檢查痰細(xì)菌學(xué)檢查及痰培養(yǎng)2122呼吸系統(tǒng)術(shù)前準(zhǔn)備停止吸煙2周，鼓勵(lì)病人多練習(xí)深呼吸和咳嗽，以增加肺通氣量和排出呼吸道分泌物。應(yīng)用麻黃堿、氨茶堿等支氣管擴(kuò)張劑以及異丙腎上腺素等霧化吸入劑，對(duì)阻塞性肺功能不全有較好作用，可增加肺活量。經(jīng)常發(fā)作哮喘的病人可口服地塞米松等藥物，以減輕支氣管粘膜水腫。痰液稠厚的病人，可采用蒸氣吸入，或口服藥物使痰液稀薄，易于咳出。經(jīng)常咳膿

8、痰的病人，術(shù)前35日，就應(yīng)使用抗生素，并指導(dǎo)病人作體位引流，促使膿性分泌物排出。23麻醉前給藥量要適當(dāng)，以免抑制呼吸。需要使用減少呼吸道分泌物一類藥物的（如阿托品）也要適量，以免增加痰液粘稠度，造成排痰困難。重度肺功能不全及并發(fā)感染者，必須采取積極措施，改善肺功能、控制感染后才能施行手術(shù)。急性呼吸系感染者，如為擇期手術(shù)，應(yīng)推遲至治愈后12周；如系急癥手術(shù)，需用抗生素并避免吸入麻醉24腎功能Urine analysis （尿液分析） 或 Urine RT （尿液常規(guī)）Blood K + Na + CL- Ca + Mg2+ P3+（血電解質(zhì) 鉀 鈉 氯 鈣 鎂 磷）Blood BUN Cr (尿

9、素氮 肌酐)尿比重尿培養(yǎng)+藥敏 IVP(排泄性尿路造影) 彩超2526營養(yǎng)和代謝狀態(tài)體重皮下脂肪的厚度血漿白蛋白27肝功能LFT（肝功能常規(guī)）GPT GOT GGT TBI DBI TP ALB G A/GB超、彩超CTMRI、MRCPERCPDSA28內(nèi)分泌系統(tǒng)BS（血糖）UA (血尿酸)T3 T4 TSHGH PRL ACTH 29血液系統(tǒng)Blood RT+BG： HB RBC WBC BPC N L M（血常規(guī)） 或 Blood analysis（血液分析 ）外周血細(xì)胞形態(tài)凝血功能（PT PTA KPTT BT CT）骨髓穿刺或骨髓活檢肝、脾B超30術(shù)后處理一般準(zhǔn)備、醫(yī)囑臥位活動(dòng)與起床飲

10、食和輸液縫線拆除引流物處理各種不適處理31先根據(jù)麻醉來選擇顱腦：頭高腳低斜坡臥位頸胸手術(shù):高半坐臥位腹部手術(shù)：低半坐臥位或斜坡臥位脊柱或臀部手術(shù)：仰臥或俯臥位休克病人：平臥位或下肢抬高20,頭抬高5肥胖病人：側(cè)臥位32原則：早期床上活動(dòng)，爭(zhēng)取短期內(nèi)起床活動(dòng)。 活動(dòng)量逐漸增加。休克、心衰、出血、極度虛弱、嚴(yán)重感染、特殊固定制動(dòng)患者不宜早期活動(dòng)33非腹部手術(shù) ：根據(jù)手術(shù)大小、麻醉方法和病人的反應(yīng)來決定腹部手術(shù)：尤其胃腸道手術(shù) 2448小時(shí)禁食 34天腸鳴音恢復(fù)后：少量流質(zhì)飲食全量 56天半流質(zhì)飲食 79天恢復(fù)普通飲食禁食時(shí)間短：全量補(bǔ)液 禁食時(shí)間長：靜脈營養(yǎng)34拆除時(shí)間： 頭面頸:45日 下腹部、

11、會(huì)陰部：67日 胸背部、上腹部、臀部：79日 四肢：1012日（近關(guān)節(jié)處延長12天） 減張縫線：14日切口愈合分級(jí)：甲級(jí) 乙級(jí) 丙級(jí)手術(shù)切口分類：I 類 II 類 III類切口愈合記錄方法： I/甲 II/甲 II/乙 III/丙35疼痛:24小時(shí)內(nèi)最劇烈，23日后明顯減輕。發(fā)熱：3日內(nèi)，一般不超過38.5。惡心、嘔吐：麻醉反應(yīng)。腹脹：胃腸道功能受抑制。呃逆：神經(jīng)中樞或膈肌直接受刺激引起。尿潴留：麻醉后排尿反射受抑制；疼痛引起膀胱及后尿道括約肌痙攣；不習(xí)慣。36術(shù)后并發(fā)癥的處理術(shù)后出血切口感染切口裂開肺不張尿路感染下肢深靜脈血栓形成37術(shù)后出血可以發(fā)生在：手術(shù)切口、空腔臟器及體腔內(nèi)臨床表現(xiàn)與診

12、斷：預(yù)防：手術(shù)時(shí)務(wù)必嚴(yán)格止血;結(jié)扎務(wù)必規(guī)范牢靠;切口關(guān)閉前檢查術(shù)野有無出血。治療：一旦確診都需再次手術(shù)止血。38臨床表現(xiàn)與診斷：預(yù)防與治療：嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)；手術(shù)操作輕柔精細(xì)；嚴(yán)格止血，避免切口滲血、血腫；加強(qiáng)手術(shù)前后處理，增進(jìn)病人抗感染能力。如切口已有早期炎癥現(xiàn)象，應(yīng)采取使用有效的抗生素和局部理療等，使其不發(fā)展為膿腫。已形成膿腫者，應(yīng)予切開引流，待創(chuàng)面清潔時(shí)，可考慮行二期縫合，以縮短愈合時(shí)間。39主要原因有：營養(yǎng)不良，組織愈合能力差；切口縫合技術(shù)有缺點(diǎn)。如縫線打結(jié)不緊，組織對(duì)合不全等；腹腔內(nèi)壓力突然增高的動(dòng)作，如劇烈咳嗽等，或嚴(yán)重腹脹。臨床表現(xiàn)和診斷：切口裂開常發(fā)生于術(shù)后1周左右。往往在病人一次腹部突然用力時(shí)，自覺切口疼痛和突然松開，腸或網(wǎng)膜脫出，大量淡紅色液體自切口流出。切口裂開分為完全和部分裂開：前者，切口全層裂開；后者，除皮膚縫線完整而未裂開外，深層組織全部破裂40預(yù)防：在依層縫合腹壁切口的基礎(chǔ)上，加用全層腹壁減張縫線應(yīng)在良好麻醉、腹壁松弛條件下縫合切口，避免強(qiáng)行縫合造成腹膜等組織撕裂；及時(shí)處理腹脹；病人咳嗽時(shí)，最好平臥，以減輕咳嗽時(shí)橫隔突然大幅度下降，驟然增加腹內(nèi)壓力；適當(dāng)?shù)母共考訅喊?，也有一定的預(yù)防作用治療：再次手術(shù)減張縫合。41