齊魯醫(yī)學初診2型糖尿病病例分享

1、病例分享2021/10/23 星期六1病 史患者男性，65歲，某醫(yī)院院長，退居二線。因全面查體于2014年8月27日收入我科。既往史：否認“高血壓、冠心病、糖尿病” 病史。1991年行“膽囊切除術(shù)”。吸煙飲酒45年，煙15支/天，酒250g/次。家族史：父親高齡去世，母因“肺心病”去世，2姐及1弟均體健。家族中無糖尿病病史。前妻因“糖尿病”去世。2021/10/23 星期六2體格檢查脈搏 72次/分 血壓 100/60mmHg身高 163cm 體重 65kg腰圍 95cm BMI 24.46kg/m2心、肺、腹無陽性體征。2021/10/23 星期六3實驗室檢查空腹血糖 8.21mmol/L餐

2、后2h血糖 15.58mmol/L糖化血紅蛋白 7.6%2021/10/23 星期六4實驗室檢查TG 2.71mmol/LTC 4.48mmol/LHDL 0.72mmol/LLDL 2.12mmol/LLP(a)、apoA1、apoB 均正常尿酸 188mol/L 三大常規(guī)、肝腎功能、凝血功能均正常2021/10/23 星期六50301h2h3hGLU (mmol/l)8.1210.8516.0921.8116.93CP (ng/l)1.762.093.816.795.50實驗室檢查饅頭餐2021/10/23 星期六6指尖血糖時間血糖mmol/L時間血糖mmol/L早餐前7.5早餐后2h14

3、.9午餐前10.4午餐后2h15.7晚餐前8.9晚餐后2h12.3晚睡前16夜3:0010.12021/10/23 星期六7心電圖：正常胸部CT：1、雙肺散在索條影 2、冠狀動脈硬化頭顱核磁：1.雙側(cè)大腦半球及橋腦散發(fā)缺血灶 2.腦萎縮輔助檢查2021/10/23 星期六8頸部血管超聲：未見明顯異常 心臟彩超：左房形態(tài)稍飽滿腹部B超：肝臟實質(zhì)回聲密集增高，分布欠均勻；胰腺實質(zhì)回聲增粗，分布欠均勻；脾臟稍增厚;膽囊切除術(shù)后，膽總管上段未見擴張;雙腎未見明顯異常輔助檢查2021/10/23 星期六9診 斷 2型糖尿病 代謝綜合征2021/10/23 星期六10指導糖尿病飲食、運動指導戒煙、限酒藥物

4、治療：二甲雙胍500mg 3/日 +西格列汀100mg 1/日 治 療2021/10/23 星期六11治療后5天指尖血糖時間血糖mmol/L時間血糖mmol/L早餐前6.4早餐后2h9.9午餐前4.5午餐后2h8.3晚餐前7.2晚餐后2h6.9晚睡前7.5夜3:005.72021/10/23 星期六12雙贏2021/10/23 星期六13治療抉擇2021/10/23 星期六142型糖尿病患者血糖綜合管理理念以改善患者生活質(zhì)量為目標2021/10/23 星期六15全面評估 自身狀況：身體和工作狀態(tài)、性格 家庭狀況 經(jīng)濟狀況缺陷：眼底；尿微量白蛋白2021/10/23 星期六16患者一般情況 老年

5、男性，65歲，半工作狀態(tài) 從事醫(yī)院行政管理工作多年 性格雷厲風行、說一不二 前妻因“糖尿病”去世 平時比較注意控制飲食 每天鍛煉1-2小時，方式以快走為主 初診無癥狀糖尿病，無任何并發(fā)癥 血壓正常，血脂代謝紊亂2021/10/23 星期六17患者較強勢，有主見清楚醫(yī)院運行、醫(yī)務人員工作狀況自認為對疾病比較了解自認為對自己的健康管理得比較到位溝通難點易形成思維定式，產(chǎn)生誤區(qū)2021/10/23 星期六182型糖尿病為慢性進展性疾病需長期降糖治療以控制慢性并發(fā)癥a概念表征。Adapted from Primary Care, 26(4), Ramlo-Halsted BA, Edelman SV,

6、 The natural history of type 2 diabetes. Implications for clinical practice, 771-789, 1999, 承蒙Elsevier惠允。胰島素的量胰島素抵抗肝糖原輸出餐后血糖空腹血糖細胞功能2型糖尿病的進展葡萄糖耐量受損糖尿病診斷顯性糖尿病47年出現(xiàn)微血管并發(fā)癥出現(xiàn)大血管并發(fā)癥2021/10/23 星期六19UKPDS：血糖隨著單藥治療時間延長而逐漸惡化新診斷的超重2型糖尿病患者。傳統(tǒng)治療 = 飲食治療；UKPDS = UK Prospective Diabetes Study，英國前瞻性糖尿病研究Adapted wit

7、h permission from UKPDS Group. Lancet 1998;352:854865.單藥治療：胰島素、磺脲類或二甲雙胍傳統(tǒng)治療 (n=200)氯磺丙脲 (n=129)格列苯脲 (n=149)二甲雙胍 (n=181)胰島素 (n=199)369098760隨機化后時間（年）平均 HbA1c (%)2021/10/23 星期六20形成理念持 久平 穩(wěn)愉 快2021/10/23 星期六21形成理念科學飲食合理運動行動在每一天2021/10/23 星期六22患者要求不用胰島素，拒絕針劑方案簡單方便2021/10/23 星期六230301h2h3hGLU (mmol/l)8.12

8、10.8516.0921.8116.93CP (ng/l)1.762.093.816.795.50患者糖代謝特點饅頭餐糖化血紅蛋白 7.6%2021/10/23 星期六24延緩病程進展細胞保護減少整體心血管風險初發(fā)糖尿病細胞受損脂代謝紊亂治療目標2021/10/23 星期六25考來維侖糖苷酶抑制劑胰島素其他藥物= 較少的不良事件 或可能獲益單藥治療*就診時 A1c 9.0%無癥狀有癥狀疾病的進展* 所列藥物順序為用藥推薦等級次序* * 基于臨床3期試驗的數(shù)據(jù)圖例二甲雙胍GLP-1 受體激動劑DPP4-抑制劑糖苷酶抑制劑SGLT-2 *TZDSU/GLN若治療3個月后A1c6.5%，加用第二種藥

9、物（兩藥聯(lián)合治療）兩藥聯(lián)合治療*GLP-1 受體激動劑若3個月未能達標，則胰島素強化治療三藥聯(lián)合治療*2013 AACE指南生活方式干預(包括醫(yī)療干預減輕體重)DPP4-抑制劑TZD* SGLT-2基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍或其他一線藥物SU/GLN快速釋放型溴隱亭若3個月后仍未能達標，則三藥聯(lián)合治療二甲雙胍或其他一線藥物考來維侖糖苷酶抑制GLP-1 受體激動劑TZD* SGLT-2基礎(chǔ)胰島素快速釋放型溴隱亭二線藥物DPP4-抑制劑SU/GLN兩藥聯(lián)合治療三藥聯(lián)合治療 或加藥或胰島素強化治療= 謹慎使用2021/10/23 星期六26DPP-4抑制劑 vs 磺脲類：優(yōu)勢與劣勢Ahrn B. Curr

10、Diab Rep. 2011 Apr;11(2):83-90.SUs的優(yōu)勢良好的血糖控制長期的臨床使用經(jīng)驗對微血管的作用DPP-4抑制劑的優(yōu)勢生理性的良好的血糖控制低血糖風險低不增加體重改善心血管風險便于應用SUs的劣勢非生理性的低血糖風險高體重增加繼發(fā)失效增加心血管風險 (?)DPP-4抑制劑的劣勢臨床使用經(jīng)驗5年治療費用2021/10/23 星期六27匯總分析：西格列汀心血管事件發(fā)生率低于磺脲類藥物西格列汀磺脲類藥物累計暴露（患者年）12691274主要心血管不良事件（n）011發(fā)生率（每100患者年）00.9校正后的發(fā)生率比(RR)=0.00 (95% CI: 0.00, 0.31) 西

11、格列汀磺脲類藥物 累計暴露（患者年）12691277心血管死亡（n）05發(fā)生率（每100患者年）00.4校正后的發(fā)生率比(RR)= 0.00 (95% CI: 0.00, 0.81) 一項心血管安全性的事后評估分析，旨在比較使用西格列汀或其他降糖藥時，2型糖尿病患者的心血管事件發(fā)生率和死亡率。數(shù)據(jù)來源于25項隨機、雙盲研究（研究時長為12周至104周），共納入14611名患者，基線時接受西格列汀100mg/日或一種非西格列汀對照藥物治療。3項比較西格列汀與磺脲類（格列吡嗪/格列美脲）的臨床試驗匯總結(jié)果顯示： Engel SS, et al. Cardiovasc Diabetol. 2013;

12、12:3.一項旨在探討西格列汀治療2型糖尿病患者的心血管安全性的匯總分析顯示：25項研究2021/10/23 星期六28DPP-4抑制劑降糖療效與現(xiàn)有藥物相似不增加體重，低血糖發(fā)生風險低一項meta分析，納入了1950-2010年間27項非胰島素降糖藥物聯(lián)合二甲雙胍的RCT研究（n=11,198），結(jié)果表明各類藥物降糖療效總體相似，DPP-4抑制劑不增加體重，低血糖發(fā)生風險低Phung OJ, JAMA. 2010 Apr 14;303(14):1410-8所有藥物磺脲類格列奈類TZDsAGIsDPP-4抑制劑GLP-1類似物HbA1c變化（%）HbA1c達標體重變化（kg）總體低血糖2021/10/23 星期六29西格列汀促進恢復胰島形態(tài)結(jié)構(gòu) 動物體內(nèi)研究顯示：西格列汀促進胰島、細胞比例恢復，胰島形態(tài)恢復正常，而格列吡嗪無此作用James Mu, European Journal of Pharmacology2009;623:148-154.糖尿病對照組胰島切面用抗胰島素抗體（綠色）或抗胰高血糖素抗體（紅色）染色非糖尿病對照組西格列汀治療組格列吡嗪治療組2021/10/23 星期六30西格列汀在2型糖尿病患者血糖綜合管理中的