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文檔簡介
1、 ( )XX市XX醫(yī)院住院病程記錄表20XX-4-2 13:00 首次病程記錄患者曾XX,女性,59歲,云落鎮(zhèn)人,因“反復發(fā)熱畏寒半個月”收入我科。(一)、 病例特點:1、中年女性,急性起病。2、患者于半個月前無明顯誘因出現發(fā)熱,體溫最高達39.0 ,伴畏寒頭暈乏力,伴納差,曾在當地診所就診,予輸液治療(具體用藥不詳),效果欠佳,反復發(fā)作,遂來診,現擬“發(fā)熱查因”收入本區(qū),作進一步診治。起病以來,無意識障礙,無咽痛流涕,無咳嗽咳痰,無胸痛咯血,無胸悶氣促,無腹痛腹脹腹瀉,無尿頻尿急尿痛,精神疲,胃納睡眠差,大小便正常。 3、體查: T:37.0 P:96 次/分 R:20 次/分 BP:121
2、/67 mmHg 急性病容,神清,應答切題,查體合作,輕度貧血貌。全身淺表淋巴結未捫及腫大。頸軟,無抵抗,雙肺呼吸音粗,未聞及濕性啰音。心界不大,心率96次/分,律齊,無雜音。腹平軟,全腹無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未觸及。雙下肢未見水腫。四肢肌力及肌張力正常。 4、輔助檢查:胸片示:主動脈粥樣硬化。(二)、診斷及鑒別診斷:1.初步診斷: 發(fā)熱查因2.診斷依據:中年女性,急性起病。因“反復發(fā)熱畏寒半個月”收入我科。T:37.0 ,BP:121/67 mmHg輕度貧血貌,雙肺呼吸音粗,未聞及濕性啰音。心界不大,心率96次/分,律齊,無雜音。全腹無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未觸及。胸片示:主動脈粥樣硬化。
3、3.鑒別診斷:肺結核 可有發(fā)熱畏寒消瘦咯血胸痛等癥狀,查胸片或CT可協診。 (三)、診療計劃: 1、完善相關檢查:如心電圖、胸片等。 2、予消炎及對癥支持治療。3、待診斷明確,必要時調整方案。 張三XX 姓名: 曾XX 住院號: 372917 XX市XX醫(yī)院住院病程記錄表姓名: 曾XX 住院號: 372917 20XX-4-3 患者仍有反復發(fā)熱畏寒,伴頭暈乏力,無咳嗽咯痰,無胸痛咯血,一般情況欠佳。查體:T:37.8 輕度貧血貌。全身淺表淋巴結未捫及腫大。頸軟,無抵抗,雙肺呼吸音粗,未聞及濕性啰音。心界不大,心率90次/分,律齊,無雜音。腹平軟,全腹無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未觸及。雙下肢未見水
4、腫。血常規(guī)示:WBC 9.9109/L,GRAN 63.3%,HB 83g/L,PLT 182109/L。急診生化示:K4.09mmol/L,CREA116umol/L,GLU 14.43mmol/L,KET(-)。血凝常規(guī)示:未見明顯異常。TB-Ab(-)。結合患者病史、體征及輔助檢查結果,目前患者診斷尚未明確,繼續(xù)予完善相關檢查。治療上予抗感染、補液及對癥等處理,觀察體溫變化。 張三XX20XX-4-4 陳德俊副主任醫(yī)師查房記錄 患者訴間有腹部不適,無發(fā)熱畏寒,無咳嗽咯痰,無胸痛咯血,一般情況尚可。查體:T:36.8 雙肺呼吸音粗,未聞及濕性啰音。心界不大,心率88次/分,律齊,無雜音。腹
5、平軟,全腹無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未觸及。雙下肢未見水腫。子宮雙附件B超示:盆腔內實性占位,腫瘤良惡性判斷級,考慮病變來源于右側盆腔附件區(qū)可能,絕經后子宮。泌尿系B超示:雙腎體積縮小,左腎未見占位,右腎占位性病變,右腎輕度積水,考慮腫瘤壓迫所致,膀胱未見明顯異常,雙側輸尿管未見明顯擴張。肝膽脾胰B超示:肝臟輕度腫大,肝臟受損表現。心電圖示:竇性心律,偶發(fā)房性早搏,ST段改變。腫瘤標志物示:未見異常。盆腔B超示:盆腹腔內實性占位,腹腔大網膜增厚,腫瘤良惡性判斷級,考慮來源于前腹膜病變可能,少量腹水。陳德俊副主任醫(yī)師查房示:結合患者病史、體征及輔助檢查結果,考慮腹腔腫瘤可能性大,給予查中下腹部CT
6、以盡快明確診斷,必要時邀請外科大夫會診。方案上同前處理,加強巡視。 張三X2015-4-6患者訴間有腹部不適,無發(fā)熱畏寒,無咳嗽咯痰,無胸痛咯血,一般情況尚可。腹平軟,全腹無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未觸及。雙下肢未見水腫。查中下腹部CT示:腹腔巨大混合性包塊,考慮錯構瘤可能,估計來源于雙腎,正常形態(tài)雙腎未見顯示,右側腹股溝淋巴結腫大,盆腔少量積液,肝門區(qū)膽管結石繼發(fā)肝內膽管擴張。今予邀請泌尿外科大夫會診協診,治療上繼續(xù)予同前處理。加強巡視。 陳奕彬 XX市XX醫(yī)院住院病程記錄表姓名: 曾XX 住院號: 372917 20XX-4-7 轉 出 記 錄 患者曾XX,女性,59歲,云落鎮(zhèn)人,因“反復發(fā)
7、熱畏寒半個月”收入我科。T:37.0 ,BP:121/67 mmHg輕度貧血貌,雙肺呼吸音粗,未聞及濕性啰音。心界不大,心率96次/分,律齊,無雜音。全腹無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未觸及。胸片示:主動脈粥樣硬化。血常規(guī)示:WBC 9.9109/L,GRAN 63.3%,HB 83g/L,PLT 182109/L。急診生化示:K4.09mmol/L,CREA116umol/L,GLU 14.43mmol/L,KET(-)。血凝常規(guī)示:未見明顯異常。TB-Ab(-)。子宮雙附件B超示:盆腔內實性占位,腫瘤良惡性判斷級,考慮病變來源于右側盆腔附件區(qū)可能,絕經后子宮。泌尿系B超示:雙腎體積縮小,左腎未見占位,右腎占位性病變,右腎輕度積水,考慮腫瘤壓迫所致,膀胱未見明顯異常,雙側輸尿管未見明顯擴張。肝膽脾胰B超示:肝臟輕度腫大,肝臟受損表現。心電圖示:竇性心律,偶發(fā)房性早搏,ST段改變。腫瘤標志物示:未見異常。盆腔B超示:盆腹腔內實性占位,腹腔大網膜增厚,腫瘤良惡性判斷級,考慮來源于前腹膜病變可能,少量腹水。查中下腹部CT示:腹腔巨大混合性包塊,考慮錯構瘤可能,估計來源于雙腎,正常形態(tài)雙腎未見
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