篩查與診斷試驗

1、 篩檢與診斷試驗1概述篩檢和診斷試驗的評價提高篩檢效率方法2 篩查起源于19世紀的結(jié)核病預防。一直以來廣泛運用于慢性病的早期診斷。從疾病防治的過程來看，它屬于一級和二級預防；從對象和目的來看，它具有突出的公共衛(wèi)生意義；從實施來看，它要求檢測方法快速、簡便、經(jīng)濟、安全。 全面撒網(wǎng)，重點捕撈。通過點面結(jié)合，獲得經(jīng)濟實效，達到疾病防控的疏而不漏。3定義 通過快速的試驗和其他檢測措施，在健康的人群中去主動發(fā)現(xiàn)那些未被識別的病人或有缺陷的人。篩檢僅是一個初步檢查，對篩檢試驗陽性者必須進一步確診，對確診病人再采取必要的治療措施。第一節(jié) 概述45 按對象范圍 整群篩檢(mass screening) 對一定

2、范圍內(nèi)人群的全體對象開展普遍篩查，也稱普查。 選擇性篩檢(selective screening) 根據(jù)流行病學特征選擇高危人群進行篩檢。篩檢的分類6 按項目多少 單項篩檢（single screening) 用一種篩檢試驗檢查某一疾病。 多項篩檢（multiple screening)同時使用多項篩檢試驗方法篩查多個疾病。 7篩檢的目的 達到二級預防：“三早”措施達到一級預防：危險因素的篩檢可使某些慢性病達到一級預防了解疾病的自然史，開展流行病學監(jiān)測8篩檢試驗診斷試驗對象不同健康人或無癥狀的病人病人目的不同把病人及可疑病人與無病者區(qū)分開來 病人與可疑有病但實際無病的人區(qū)分開來 要求不同快速、

3、簡便、高靈敏度科學性、準確性費用不同簡單、廉價 一般花費較貴 處理不同陽性者須進一步作診斷試驗以便確診 結(jié)果陽性者要隨之以治療 篩檢試驗與診斷試驗的區(qū)別9篩檢的疾病應是重大的社會問題，即勞動力的喪失、資源的消耗、對家庭和社會的影響較大的嚴重病、多發(fā)病 。當?shù)貞幸欢ǖ男l(wèi)生資源。衛(wèi)生資源應用到迫切需要解決且能通過有限的衛(wèi)生資源實現(xiàn)控制的疾病上。 在篩檢的患者身上應有可識別的早期癥狀、體征及生理、生化、免疫或病理學改變。并且，超前期（leading time）要足夠長。 篩檢實施的原則或條件10篩檢出的陽性者應能得到進一步的診斷和治療。并且，篩檢出的疾病應有有效的治療方法。篩檢方法必須有高的準確性

4、和可靠性，且方法簡便、價廉、安全性好，易為檢查者掌握并為被檢查者樂于接受。 效益要高于成本，篩檢費用要與整個醫(yī)療費用相平衡。 篩檢工作應是一項連續(xù)性工作，而不應該是一次性的計劃。 11 造成巨大的衛(wèi)生資源的浪費，如篩檢疾病的發(fā)病率、死亡率很低時。給病人或高危人群帶來很大的精神壓力，如被篩檢的疾病無有效的治療方法。給社會造成壓力。從社會、經(jīng)濟、人文等多方面考慮。 不適宜篩檢條件12研究方法 1. 選擇標準方法（金標準）金標準（Gold Standard） 指的是一種公認的，可靠的能將有病和無病分開的標準方法。目的：將研究人群準確地分為有病和無病兩組13冠心病: 冠狀動脈造影腫瘤:病理學檢查腎結(jié)石

5、:手術(shù)發(fā)現(xiàn) 金標準具有創(chuàng)傷性，因此探求一些新的診斷方法（診斷試驗），并比較其與金標準的差別、得失及推廣價值有現(xiàn)實意義。 142. 選擇病例病例的代表性：臨床各型 ( 輕、中、重 ) 臨床各期 ( 早、中、晚 ) 有無并發(fā)癥3. 選擇對照*需要與研究疾病鑒別的其他病人*健康人154 樣本大小的計算樣本量有關(guān)的因素靈敏度特異度顯著性檢驗水平容許誤差1617式中：n：表示所需樣本量 ：正態(tài)分布中累計概率等于/2時的u值， ：表示容許誤差 P : 為待評價篩檢或診斷方法的靈敏度和特異度的估計值，計算病例組時P為靈敏度，1819例 B型超聲波對膽石癥診斷的估計靈敏度為80%，估計特異度為60%，試計算該

6、診斷試驗病例組和對照組各需多少例研究對象？設=0.08故診斷試驗病例組有97人，對照組有145人20第二節(jié) 篩檢試驗的評價 將待評篩檢試驗與診斷目標疾病的標準方法-“金標準”進行同步盲法比較，判定對疾病“診斷”的真實性和價值。 21圖2 篩查方法的評價與選擇程序金標準特定人群病人非病人待評價篩查方法評價指標陽性陰性陽性陰性22一般評價 對人體無害、簡便易行真實性、可靠性及應用價值 靈敏度、特異度、正確診斷指數(shù)收獲 預測值、預后、衛(wèi)生經(jīng)濟學評價 23表1 篩檢試驗評價整理表24篩檢試驗的評價方法可行性與科學性25 篩檢試驗評價的指標（一）真實性（validity） 測量值與實際值相符合的程度,亦

7、稱效度，又稱準確性。包括靈敏度與假陰性率特異度與假陽性率正確指數(shù)似然比符合率 26靈敏度與假陰性率靈敏度(sensitivity)(真陽性率) 即實際有病而按該篩檢標準被正確地判為有病的百分率 假陰性率(false negative rate)(漏診率、第二類錯誤) 即實際有病，但根據(jù)該篩檢標準被定為非病者的百分率 27特異度與假陽性率 特異度(specificity)(真陰性率) 實際無病按該診斷標準被正確地判為無病的百分率 假陽性率(false positive rate)(誤診率、第一類錯誤) 即實際無病，但根據(jù)該診斷標準被定為有病的百分率 283.正確診斷指數(shù)（約登指數(shù)Youdens

8、index） r 1（假陽性率假陰性率） （靈敏度特異度）1r值范圍在01之間。r越大，準確性越高，與實際越符合。294.似然比(likelihood ratio, LR) 是同時反映靈敏度和特異度的復合指標 有病者中得出某一篩檢試驗結(jié)果的概率與無病者得出這一概率的比值 30陽性似然比： 篩檢試驗結(jié)果的真陽性率與假陽性率之比陰性似然比 篩檢試驗結(jié)果的假陰性率與真陰性率之比31(二）可靠性(reliability) 又稱信度，指某一篩檢方法在相同條件下重復測量同一受試者時，所獲結(jié)果的一致性。 影響因素 受試對象生物學變異 觀察者 實驗室條件 325.符合率（agreement/consisten

9、cy rate） 又稱一致率，是篩檢試驗判定的結(jié)果與標準診斷的結(jié)果相同的數(shù)占總受檢人數(shù)的比例 33 Kappa分析：考慮了機遇因素對一致性的影響 Kappa值=實際一致性/非機遇一致性34Kappa值 一致性強度 0弱00.2輕0.210.40尚好 0.410.60中度 0.610.80高度0.811最強表2 Kappa值判斷標準 35篩檢試驗 患病狀況 合計患者非患者+16580245-45730775合計2108101020表3 某病患病狀況與篩檢結(jié)果的關(guān)系36計算結(jié)果靈敏度=165/（165+45）100%=78.6%特異度=730/（80+730） 100% =90.1%正確指數(shù)=78

10、.6%+90.1%-1=68.7%陽性似然比=78.6%/9.9%=7.94符合率=（165+730）/1020 100%=87.7%假陰性率=45/（165+45） 100%=21.4%假陽性率=80/（80+730） 100%=0.24Kappa指=0.6537（三）預測值 陽性預測值（positive predictive value）：是指篩檢試驗陽性者患目標疾病的可能性陰性預測值（negative predictive value）： 是指篩檢試驗陰性者不患目標疾病的可能性 3839靈敏度越高，陰性預測值越高特異度越高，陽性預測值越高與受檢人群目標疾病患病率（P）密切相關(guān) 40414

11、243摘自(流行病學進展第4卷，施侶元，1986) 靈敏度、特異度和患病率不同時糖尿病篩檢結(jié)果44454647在選擇陽性診斷標準時，是選擇高靈敏度？還是高特異度？需要權(quán)衡假陽性與假陰性的代價而加以取舍。一般可按下列原則選定：嚴重疾?。ㄖ職埪省⒉∷缆矢撸?，如能早期診斷可獲得較好的治療效果，否則后果嚴重，此時應選擇靈敏度高的診斷標準，保證所有的病人盡可能被篩檢出。48治療效果不理想，確診和治療費用較高，無好的治療方法，假陽性易造成焦慮不安，則可選擇特異度較高的診斷標準。 當假陽性與假陰性的重要性相當時，一般可把診斷標準定在“靈敏度特異度”的分界線處，或定在正確診斷指數(shù)最大處。49受試者工作特性曲線(ROC) 是用真陽性率和假陽性率作圖得出的曲線，它可表示靈敏度和特異度之間的關(guān)系.5051 ROC曲線也可用來比較兩種和兩種以上診斷試驗的診斷價值，從而幫助臨床醫(yī)師作出最佳選擇。52選擇患病率高的人群展開篩檢選用高靈敏度的篩檢試驗聯(lián)合試驗第三節(jié) 提高試驗效率的方法53患病率高的人群展開篩檢54聯(lián)合試驗 串聯(lián)：全部篩檢試驗結(jié)果均為陽性者才定為陽性。該法可以提高特異度。 并聯(lián)：只要有任何一項篩檢試驗結(jié)果為陽性就可定為陽性。該法可以