第三類醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)表

1、第三類醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)表網(wǎng)上申報(bào)號(hào):企業(yè)名稱（與營(yíng)業(yè)執(zhí)照名稱一致，未取得營(yíng)業(yè)執(zhí)照與預(yù)核 名通知書(shū)一致）營(yíng)業(yè)執(zhí)照 注冊(cè)號(hào)（與營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)一致，未取得營(yíng)業(yè)執(zhí) 照與預(yù)核名通知書(shū)一致）組織機(jī)構(gòu) 代碼（組織機(jī)構(gòu)代碼證書(shū)編碼，未取得組織機(jī)構(gòu)代碼證書(shū)的不填寫(xiě)）成立日期（與營(yíng)業(yè)執(zhí)照一致，未取得營(yíng)業(yè)執(zhí)照與預(yù) 核名通知書(shū)一致）住所（與營(yíng)業(yè)執(zhí)照住所一致，未取得營(yíng)業(yè)執(zhí)照的， 與經(jīng)營(yíng)地址一致）營(yíng)業(yè)期限（與營(yíng)業(yè)執(zhí)照一致，未取得營(yíng)業(yè)執(zhí)照不填 寫(xiě)）經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所（請(qǐng)與實(shí)際地址的門(mén)牌號(hào)碼一致）注冊(cè)資本（力 元）（與營(yíng)業(yè)執(zhí)照一致，未取得營(yíng)業(yè)執(zhí)照不填 寫(xiě)）經(jīng)營(yíng)方式口ft發(fā)at售零兼營(yíng)郵編(6100000)經(jīng)營(yíng)模式I肖售醫(yī)疔器械E其

2、他生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)提供貯存、配送服務(wù)庫(kù)房地址（請(qǐng)與實(shí)際地址的門(mén)牌號(hào)碼一致）聯(lián)系人（李四）聯(lián)系電話(13XXXXXXXXX )經(jīng)營(yíng)范圍（以本公司實(shí)際經(jīng)營(yíng)范圍為準(zhǔn)，格式參照下述方式）舉例1 W類：6801基礎(chǔ)外科手術(shù)器械，6840臨床檢驗(yàn)分析儀器及診斷試劑（診斷試劑除外）。舉例2 W類：6840臨床檢驗(yàn)分析儀器及診斷試劑（診斷試劑需低溫冷藏貯存）。舉例3 W類：6801基礎(chǔ)外科手術(shù)器械，6840臨床檢驗(yàn)分析儀器（診斷試劑不需低溫冷藏貯存）。舉例4 W類：6840體外診斷試劑。人員情況姓名身份證號(hào)職務(wù)學(xué)歷職稱法定代表人（與營(yíng)業(yè)執(zhí)照法人# ）(510XXXXXXXXXXXXXXX )企業(yè)負(fù)責(zé)人1（張三）(

3、510XXXXXXXXXXXXXXX )(大（初級(jí)）質(zhì)里負(fù)貝人（李四）(510XXXXXXXXXXXXXXX )?不（中級(jí)）聯(lián)系人姓名身份證號(hào)聯(lián)系徵真電子郵件（李四）(510XXXXXXXXXXXXXXX )喝粕XXX(028- XXXX( HYPERLINK mailto:XXXXXXXXXX.COM XXXXXXXXXX.COM )企業(yè)人員 情況人員總數(shù)（人）質(zhì)量管理人員（人）XXX 服務(wù) 人員XXX ）專業(yè)技術(shù)人員（人）XXX（根據(jù)經(jīng)營(yíng)設(shè)備類多少設(shè)立）經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和 庫(kù)房情況經(jīng)營(yíng)面積（m2 ）庫(kù)房面積（Itf ）（按照成都市醫(yī)疔器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)設(shè)立）（按照成都市醫(yī)疔器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)設(shè)

4、 立）經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所及 庫(kù)房條件簡(jiǎn) 述經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所條件（包括用房性質(zhì)、 設(shè)施設(shè)備情況等）（舉例；用房性質(zhì)辦公、商用、工廠等）庫(kù)房條件（包括環(huán)境控制、設(shè)施 設(shè)備等）（舉例；用房性質(zhì)辦公、商用、工廠等，是否設(shè)立凍庫(kù)）本企業(yè)承諾所提交的全部資料真實(shí)有效，并承擔(dān)一切法律責(zé)任。同時(shí)，保證按照法律法規(guī)的要求從事醫(yī)療器械經(jīng) 營(yíng)活動(dòng)。法定代表人（簽字）（企業(yè)蓋章）年月曰 填表說(shuō)明：1.本表按照實(shí)際內(nèi)容填寫(xiě)， 不涉及的可缺項(xiàng)。 其中，企業(yè)名稱、營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)、 住所、法定代表人、注冊(cè)資本、成立日期、營(yíng)業(yè)期限等按照營(yíng)業(yè)執(zhí)照內(nèi)容填寫(xiě)。2.本表經(jīng)營(yíng)范圍應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)發(fā)布的醫(yī)療器械分類目錄中規(guī)定的管 理類別、分

5、類編碼及名稱填寫(xiě)。第三類醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證核發(fā)審查表區(qū)（市）縣食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)核查意見(jiàn)年 月日（蓋章）成都市食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)審核意見(jiàn)年 月日（蓋章）核 準(zhǔn)項(xiàng) 目 及容（業(yè) 填 寫(xiě)蓋 章 ）企業(yè)名稱住所（與營(yíng)業(yè)執(zhí)照住所一致，未取得營(yíng)業(yè)執(zhí)照的，與經(jīng)營(yíng)地址T）經(jīng)營(yíng)地址（請(qǐng)與實(shí)際地址的門(mén)牌號(hào)碼T）倉(cāng)庫(kù)地址（請(qǐng)與實(shí)際地址的門(mén)牌號(hào)碼T）法定代表人（以身份證姓名為準(zhǔn)）質(zhì)量管理人（以身份證姓名為準(zhǔn)）企業(yè)負(fù)責(zé)人（以身份證姓名為準(zhǔn)）經(jīng)營(yíng)方式（批發(fā)零售批零兼營(yíng)）經(jīng)營(yíng)范圍（管理類別、 類代碼名稱）（以本公司實(shí)際經(jīng)營(yíng)范圍為準(zhǔn)，格式參照下述方式）舉例1出類：6801基礎(chǔ)外科手術(shù)器械，6840臨床檢驗(yàn)分析儀器及診斷試劑（診斷試劑除外）。舉仞2出類：6840臨床檢驗(yàn)分析儀器及診斷試劑（診斷試劑需低溫冷藏貯存）。舉例3出類：6801基礎(chǔ)外科手術(shù)器械，6840臨床檢驗(yàn)分析儀器 （診斷試劑不需